Manejo del Nódulo
Tiroideo
María Victoria Pérez
Cirujana Endocrina
Universidad del Valle
Universidad de Londres
Email: [email protected]
Nódulo Tiroideo
Nodulos tiroideos
• 5% Población
• 60% En Ultrasonidos
• Edad
• Genero
• Radiación
Objetivo: “Excluir Cáncer”
• Cáncer de
Tiroides
7-15%
• Papilar 85-90%
• Folicular 8-10%
• Medular 3-5%
• Anaplásico <1%
• Otros
Epidemia del Cáncer de Tiroides
Sur Corea
2003-2007 59.9 Casos/100000 Hab
1993-1997 12.2 Casos/100000 Hab
US, CT, RNM, PET,
Cobertura del SNS
Masivo diagnostico de
microcarcinomas
papilares asintomáticos y
no letales
SOBREDIAGNÓSTICO “Dx de tumores de tiroides que al no ser
tratados en ese momento no darán síntomas o serán letales”
N Engl J Med 2016; 375:614-617
Dramatico aumento de incidencia de microcarcinomas
• Ultrasonico , RNM , Tac
• Mayor vigilancia médica de la población
( factores de riesgo: obesidad diabetes )
• Acceso a servicios de salud
• Autodiagnostico
No evidencia de nuevos factores de riesgo o aumento de factores
conocidos para Ca de tiroides.
No screning
No estudio nitratamiento de microcarcinomas ?
Solo cirugia y observacion ( Extension de cirugia ? I131 ?
supresion tsh ?
Definicion
Nódulo Tiroideo: Lesión que
radiológicamente es diferente al tejido que
rodea.
Una lesión palpable puede no ser un
nódulo tiroideo.
Incidentaloma es un nódulo encontrado
en imágenes (incidental) que no es
palpable.
CONCEPTOS CLAVES
La medición de tiroglobulina no tiene
valor en el estudio de un nódulo tiroideo.
Solicitar gammagrafía si la TSH está
suprimida.
Sospecha de Nódulo Tiroideo a la Palpación
Ultrasonido-TSH
ATA 2015 R 2 y R 3
Cuadro Clínico
• Asintomáticos
• Eutiroideos
• Señales de Alarma:
– Disfonía
– Disfagia
– Síntomas Respiratorios
– Hemoptisis
– Dolor
– Progresión rápida
Examen Físico:
Valorar Extensión
Local y Fijación
US en todo pacientes con sospecha de nódulo
tiroideo
Confirma/Descarta el diagnóstico
Patrón Ecográfico
Adenopatías
Localización
Vascularidad
Composición (Solido, liquido,
espongiforme)
Calcificaciones
Forma
Patrón Ecográfico
>50% Quístico
Localización Posterior
FNA Guiada
Características US + Tamaño
Decisión por FNA
Ultrasonido: Características
Asociadas a Cáncer
Microcalcificaciones
Bordes Irregulares:
– Microlobulados
– Infiltrativos
– Espiculados
Forma más alta que ancha
Hipoecogenicidad
Guía de la Sociedad Americana de Tiroides-2015 Patrones
Ecográficos
Características US Riesgo
Estimado
Malignidad
Tamaño
de Corte
FNA
Alta
Sospecha
Nódulo solido Hipoecoico o concomponente solido
hipoecoico en un nódulo quístico CON: Márgenes
irregulares, microcalcificaciones, más alto que
ancho, . evidencia de extensión extratiroidea
>70-90% FNA> 1 cm
Moderada
Sospecha
Nódulo sólido Hipoecoico con márgenes regulares
SIN microcalcificaciones, extensión
extratiroidea, o más alto que ancho.
10-20% FNA> 1 cm
Baja
Sospecha
Nódulo sólido iso o hiperecoico, o nódulo
parcialmente quístico con áreas solidas
excéntricas SIN microcalcificaciones, extensión
extratiroidea, o más alto que ancho.
5-10% FNA> 1.5
cm
Muy Baja
Sospecha
Nódulos espongiformes o parcialmente quísticos
SIN ninguna de los
Características descritas en patrones de sospecha
baja, Moderada o alta
<3% FNA > 2
cm.
Observació
n sin FNA
Benigno Nódulos quísticos sin componente solido <1% No biopsia
Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Clasificación TIRADS
TIRADS 1: Normal
TIRADS 2: nódulo benigno (0% malignidad)
TIRADS 3: probable nódulo benigno (<5% malignidad)
TIRADS 4: nódulo sospechoso
4a (maligno 5-10%)
4b (maligno 10-80%)
TIRADS 5 : nódulo probablemente maligno (>80%)
TIRADS 6: maligno (Ca confirmado).
Thyroid imaging reporting and data systems
Sistema Bethesda para reporte
de citopatología tiroidea Categoría de diagnóstico-
BETHESDA
Riesgo
Estimado de
Malignidad por
Sistema
BETHESDA (%)
Riesgo estimado de
malignidad en nódulos
quirúrgicos
Mediana (Rango) (%) a
I: No diagnóstico o insatisfactorio 1-4 20 (9-32)
II: Benigna 0-3 2.5 (1-10)
III: Atipia de significado indeterminado,
lesión folicular de significado
indeterminado
5-15 14 (6-48)
IV: Neoplasia Folicular o sospecha de
neoplasia folicular
15-30 25 (14-34)
V: Sospecha de malignidad 60-75 70 (53-97)
VI: Maligno 97-99 99 (94-100)
a Acta Cytol. 2012; 56:333-339 Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Categoría de diagnóstico-
BETHESDA
I: No diagnóstico o insatisfactorio 2-16%
II: Benigna 57-74%
III: Atipia de significado indeterminado,
lesión folicular de significado
indeterminado
? IV: Neoplasia Folicular o sospecha de
neoplasia folicular
V: Sospecha de malignidad
VI: Maligno 2-5%
Sistema Bethesda para reporte de
citopatología tiroidea
Repetir
Estudios de mutación Genética: BRAF / PANEL
mutaciones
No tienen
impacto en el
diagnóstico
Sospecha de Nódulo Tiroideo –
Ultrasonido-TSH
TSH Normal o
Elevada
Alta
Sospecha
Moderada
Sospecha
Baja
Sospecha
Muy Baja
Sospecha
Benigno
Sospecha
No nódulos
o <1 cm
FNA > 1
cm
FNA > 1.5
cm
FNA > 2
cm
No Biopsia
TSH
BAJA
Gamma
grafía
Caliente Fría
Remitir al Especialista Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133
Conclusiones • No tamizaje
• Toda lesión mayor de 1 cm palpable o no debe ser
estudiada
• Nódulos menores de 1cm con ganglios laterales
sospechosos deben ser estudiados
• La ecografía y la FNA deben ser hechas por expertos, si
hay duda repita, revise.
• Medición de tiroglobulina y gammagrafía no son parte
del enfoque inicial en estudio de nódulo tiroideo
• La calidad de la ecografía y la FNA depende de quien
las hace
Conclusiones • Es responsabilidad del medico tratante formar equipo de trabajo de
excelencia con radiólogo y patólogo que garanticen el resultado
final
• La mayoría de los nódulos tiroideos son de bajo riesgo y muchos
carcinomas de tiroides representan riesgo mínimo para la salud
humana y pueden ser efectivamente tratados.
• La información que damos a los pacientes sobre las posibilidades
de cáncer y las implicaciones de éste debe tender a evitar trauma
innecesario.
• Sigue siendo podo beneficioso y nada costo eficiente intentar
diagnosticar y tratar todos esos micro carcinomas en un esfuerzo
por prevenir excesivamente raras complicaciones , haciendo mas
daño que bien