Download - Manejo del shock en el paciente de urgencias
Síndrome clínico asociado a múltiples procesos Hipoperfusión tisular Déficit de oxígeno Producción de lactato y acidosis
metabólica
Hipovolémico Hemorrágico No Hemorrágico
Cardiogénico Intrínseco Extrínseco
SépticoNeurogénico
Hemorrágico Requiere una pérdida del 30% del
volumen intravascular para provocarlo Gasto cardiaco Precarga baja con Aumento de las resistencias vasculares
sistémicas
No hemorrágico Gastrointestinal Renal Fiebre Elevada Falta de aporte hídrico Extravasación al tercer espacio
Intrínseco IAM Necrosis el 40%-50% de ventrículo izq Mortalidad suele ser superior al 80% GC bajo Presión venosa central alta Presión de oclusión de arteria pulmonar
alta RVS elevadas.
Extrínseco Causas ▪ taponamiento cardíaco▪ pericarditis constrictiva▪ tromboembolismo pulmonar masivo
Similar al shock cardiogénico
GC elevado
Disminución grave de las RVS
Hipoxia celular: acidosis láctica
Reacción alérgica exagerada ante un antígeno
Mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar
Disminución de la presión arterial Vasoconstricción coronaria que
causa isquemia miocárdicaContracción de la musculatura lisa
de los bronquios y de la pared intestinal
Bloqueo farmacológico del sistema nervioso simpático
Lesión de la médula espinal a nivel de T6 o superior
Compensada Preservación de órganos vitales a expensas
de otros Aumento de GC Clínica▪ Desaparición progresiva de las venas de dorso de
manos y pies,▪ Frialdad y palidez cutánea y ▪ Sequedad de mucosas, ▪ Debilidad muscular y oliguria▪ PA suele estar dentro de los límtes normales
Empieza a disminuir el flujo a órganos vitales
Clínica Hipotensión Deterioro del estado neurológico Pulsos periféricos débiles o ausentes Diuresis aún más disminuida Acidosis metabólica progresiva Arritmias y alteraciones isquémicas en el
ECG
Irreversible Falla del tratamiento
Muerte
Hipotensión arterial: PAM< 60mmHg PAS< 90 mmHg
Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria
Signos de mala perfusión tisular: frialdad, lividez cutánea, retardo del llenado capilar, acidosis metabólica
Analítica de urgencia: hemograma completo con coagulación glucemia iones creatinina perfil hepático amilasa ácido láctico
Electrocardiograma
Radiografía de tórax en dos proyecciones
Gasometría arterial
Hemo y urocultivo
Control de FCPA con catéter arterialPresión Venosa CentralDiuresisPulsioximetríaMonitorización Metabólica
Soporte Respiratorio Permeabilidad de vía aérea Administración de O2 mediante mascarilla Intubación endotraqueal▪ PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia▪ Taquipnea grave con aumento del trabajo
respiratorio ▪ Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <8)
Soporte Circulatorio Acceso venoso
Soluciones cristaloides NaCl al 0.9% y Ringer Lactato▪ Eficacia de 25%
Soluciones hipertónicasSoluciones coloides
Albúmina Dextranos Gelatinas
Fármacos cardiovasculares Adrenalina▪ Efecto dosis dependiente▪ 0,02 mcg/Kg/min predominantemente beta▪ Dosis superiores tiene un efecto predominantemente
alfa y produce vasoconstricción importante
Noradrenalina▪ Efecto beta-1 a dosis bajas▪ Dosis empleadas habitualmente tiene un
potente efecto alfa-1
Dopamina Debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto
sobre los receptores dopaminérgicos Entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es
predominantemente beta Por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un
predominio alfaDobutamina
Actúa sobre los receptores beta-1 y beta-2
Shock Hemorrágico Localizar foco de sangrado Administrar 2L de Ringer Lactato Asegurar que el foco hemorrágico está
controladoShock No Hemorrágico
Elevación de las extremidades inferiores 1-2 L de cristaloides en 10 minutos Farmacos vasoactivos hasta reponer
volemia
Shock Cardiogénico IAM: limitar el tamaño del infarto ▪ fibrinolíticos▪ angioplastia coronaria▪ cirugía de revascularización
Reposición de volumen con precaución Fármacos inotrópicos
Shock Séptico Suero Salino o ringer lactato Si no mejora ó hay sobrecarga de
volúmen: inotrópicos Uso precoz de terapia antimicrobiana y
el drenaje del foco infeccioso Mortalidad 35%
Suspender cualquier medicamento sospechoso
Adrenalina 0,4 ml subcutáneo repitiendo si no hay
mejoría en 20 minutos hasta 3 veces o en infusión venosa a dosis de 1-10 µg/min
Metilprednisona 250 mg de metilprednisolona en bolo y
luego 40 mg IV cada 8 horas