Download - Manejo del shock en el paciente de urgencias
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Síndrome clínico asociado a múltiples procesos Hipoperfusión tisular Déficit de oxígeno Producción de lactato y acidosis
metabólica
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Hipovolémico Hemorrágico No Hemorrágico
Cardiogénico Intrínseco Extrínseco
SépticoNeurogénico
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Hemorrágico Requiere una pérdida del 30% del
volumen intravascular para provocarlo Gasto cardiaco Precarga baja con Aumento de las resistencias vasculares
sistémicas
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No hemorrágico Gastrointestinal Renal Fiebre Elevada Falta de aporte hídrico Extravasación al tercer espacio
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Intrínseco IAM Necrosis el 40%-50% de ventrículo izq Mortalidad suele ser superior al 80% GC bajo Presión venosa central alta Presión de oclusión de arteria pulmonar
alta RVS elevadas.
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Extrínseco Causas ▪ taponamiento cardíaco▪ pericarditis constrictiva▪ tromboembolismo pulmonar masivo
Similar al shock cardiogénico
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GC elevado
Disminución grave de las RVS
Hipoxia celular: acidosis láctica
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Reacción alérgica exagerada ante un antígeno
Mediadores liberados alteran la permeabilidad capilar
Disminución de la presión arterial Vasoconstricción coronaria que
causa isquemia miocárdicaContracción de la musculatura lisa
de los bronquios y de la pared intestinal
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Bloqueo farmacológico del sistema nervioso simpático
Lesión de la médula espinal a nivel de T6 o superior
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Compensada Preservación de órganos vitales a expensas
de otros Aumento de GC Clínica▪ Desaparición progresiva de las venas de dorso de
manos y pies,▪ Frialdad y palidez cutánea y ▪ Sequedad de mucosas, ▪ Debilidad muscular y oliguria▪ PA suele estar dentro de los límtes normales
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Empieza a disminuir el flujo a órganos vitales
Clínica Hipotensión Deterioro del estado neurológico Pulsos periféricos débiles o ausentes Diuresis aún más disminuida Acidosis metabólica progresiva Arritmias y alteraciones isquémicas en el
ECG
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Irreversible Falla del tratamiento
Muerte
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Hipotensión arterial: PAM< 60mmHg PAS< 90 mmHg
Disfunción de órganos: oliguria, alteración del nivel de conciencia, dificultad respiratoria
Signos de mala perfusión tisular: frialdad, lividez cutánea, retardo del llenado capilar, acidosis metabólica
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Analítica de urgencia: hemograma completo con coagulación glucemia iones creatinina perfil hepático amilasa ácido láctico
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Electrocardiograma
Radiografía de tórax en dos proyecciones
Gasometría arterial
Hemo y urocultivo
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Control de FCPA con catéter arterialPresión Venosa CentralDiuresisPulsioximetríaMonitorización Metabólica
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Soporte Respiratorio Permeabilidad de vía aérea Administración de O2 mediante mascarilla Intubación endotraqueal▪ PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia▪ Taquipnea grave con aumento del trabajo
respiratorio ▪ Alteración del nivel de conciencia (Glasgow <8)
Soporte Circulatorio Acceso venoso
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Soluciones cristaloides NaCl al 0.9% y Ringer Lactato▪ Eficacia de 25%
Soluciones hipertónicasSoluciones coloides
Albúmina Dextranos Gelatinas
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Fármacos cardiovasculares Adrenalina▪ Efecto dosis dependiente▪ 0,02 mcg/Kg/min predominantemente beta▪ Dosis superiores tiene un efecto predominantemente
alfa y produce vasoconstricción importante
Noradrenalina▪ Efecto beta-1 a dosis bajas▪ Dosis empleadas habitualmente tiene un
potente efecto alfa-1
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Dopamina Debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto
sobre los receptores dopaminérgicos Entre 4 y 10 mcg/Kg/min su acción es
predominantemente beta Por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un
predominio alfaDobutamina
Actúa sobre los receptores beta-1 y beta-2
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Shock Hemorrágico Localizar foco de sangrado Administrar 2L de Ringer Lactato Asegurar que el foco hemorrágico está
controladoShock No Hemorrágico
Elevación de las extremidades inferiores 1-2 L de cristaloides en 10 minutos Farmacos vasoactivos hasta reponer
volemia
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Shock Cardiogénico IAM: limitar el tamaño del infarto ▪ fibrinolíticos▪ angioplastia coronaria▪ cirugía de revascularización
Reposición de volumen con precaución Fármacos inotrópicos
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Shock Séptico Suero Salino o ringer lactato Si no mejora ó hay sobrecarga de
volúmen: inotrópicos Uso precoz de terapia antimicrobiana y
el drenaje del foco infeccioso Mortalidad 35%
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Suspender cualquier medicamento sospechoso
Adrenalina 0,4 ml subcutáneo repitiendo si no hay
mejoría en 20 minutos hasta 3 veces o en infusión venosa a dosis de 1-10 µg/min
Metilprednisona 250 mg de metilprednisolona en bolo y
luego 40 mg IV cada 8 horas