Download - Manejo del Síndrome Coronario Agudo
UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA
FARMACOLOGIA CLINICA 2
HOSPITAL MEXICO
Manejo Infarto Agudo al Miocardio
Seminario Grupo 5
Cristobal Molina Lopez
Ana Elena Núñez Ocampo
Victoria Varela Avila
Tutor:
Dr. Jose Esteban Hernandez Con
11 octubre 2010
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Introducción:
INfARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)
El IAM (necrosis isquemia del miocardio), suele darse cuando el flujo coronario disminuye bruscamente
a causa, principalmente, de una obstrucción trombótica de una arteria coronaria ya estrechada por la
aterosclerosis (por lo general, por la pérdida de la estabilidad, de una placa ateromatosa y el
favorecimiento de la trambogénesis. Sin embargo, existen otras causa de IAM: espasmo coronario,
vasculitis coronario, procesos infiltrativos, oclusión del orificio coronario, traume, e incluso
anormalidades congénitas (origen anómalo de la descendente anterior a nivel de la arteria pulmonar).
Todas estas causas no permiten la compensación adecuada del aumento de las demandas de oxígeno
del miocardio. (Harrison, 2009)
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE IAM.
Los criterios de la WHO (2009) para el diagnóstico de IAM han sido recientemente modificados. En la
actualidad, el diagnóstico de IAM se hace con base en:
• Elevación y posterior caída de los niveles de enzimas cardíacas específicas (troponinas con un
descenso más lento y CPK-MB más rápido), acompañado de al menos uno de los siguientes:
1. Dolor de características compatibles con etiología isquémica.
2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso del segmento ST).
3. Desarrollo de nuevas ondas Q.
4. Intervención coronaria (por ejemplo angioplastia).
• Hallazgos en la anatomía patológica compatibles con necrosis cardíaca.
Se calcula que cada año en los servicios de urgencias son atendidos de 5 a 8 millones de individuos que
presentan dolor torácico u otros síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en los EE.UU,lo que
supone el 5-10% de todos los pacientes atendidos. La mayoría de estos enfermos son hospitalizados
para el estudio de un posible síndrome coronario agudo (SCA). Esto genera un coste estimado de 3.000-
6.000 dólares por paciente. Los resultados de este proceso de evaluación son que alrededor de 1,2
millones de pacientes tienen un diagnóstico de infarto agudo de miocardio y aproximadamente el
mismo número de pacientes angina inestable. Por tanto, en la mitad o en los dos tercios,
aproximadamente, de estos pacientes el dolor torácico no tiene una causa cardíaca. Esto sitúa al médico
de urgencias ante la difícil tarea de identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser
mortal) para su debido tratamiento y de referir al resto de los pacientes a las consultas externas
apropiadas. (Bassan, Harrison 2009)
Clasificación del IAM según comportamiento del segmento ST
Las personas con cardiopatía isquémica pertenecen a dos grandes grupos: sujetos con arteriopatía
coronaria crónica (coronary artery disease, CAD), cuyo cuadro inicial más frecuente es la angina estable,
y pacientes de síndromes coronarios agudos (acute coronary syndromes, ACS). A su vez, este último
grupo está compuesto de personas con infarto agudo del miocardio (myocardial infarction, MI), con
elevación del segmento ST en el electrocardiograma inicial ([ST-segment elevation myocardial infarction,
STEMI] y los que tienen angina inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento ST
([unstable angina, UA]/[non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI]. En Estados Unidos
cada año son hospitalizados, en promedio, 1.3 millones de enfermos por UA/NSTEMI, en comparación
con 300 000, aproximadamente, por STEMI aguda. Al parecer va en aumento la incidencia relativa de
UA/NSTEMI en comparación con STEMI. Aproximadamente la mitad de individuos con UA/NSTEMI son
mujeres, en tanto que más de 75% de las personas con STEMI son varones.
STEMI: Por lo común, el STEMI surge cuando disminuye repentinamente el flujo de sangre por
las coronarias después que un trombo ocluyó una de estas arterias afectada de ateroesclerosis.
Las estenosis de arteria coronaria de alto grado y de evolución lenta por lo general no
desencadenan STEMI, porque con el tiempo se forma una abundante red colateral de vasos. Por
lo contrario, surge STEMI cuando se forma rápidamente en el sitio de lesión vascular un trombo
dentro de una arteria coronaria. La lesión es producida o facilitada por factores como
tabaquismo, hipertensión y acumulación de lípidos
El grado de daño del miocardio originado por la oclusión coronaria depende de:
el territorio que riega el vaso afectado
2) el hecho de que haya o no oclusión total de dicho vaso
3) la duración de la oclusión coronaria
4) la cantidad de sangre que aportan los vasos colaterales al tejido afectado
5) la demanda de oxígeno por parte del miocardio, cuyo aporte de sangre sufrió menoscabo
repentino
6) factores naturales que pueden producir lisis temprana y espontánea del trombo ocluyente
7) la adecuación del riego al miocardio en la zona infartada cuando se restaura el flujo de sangre
en la arteria coronaria epicárdica ocluida.
Los pacientes con mayor peligro de mostrar STEMI son los que tienen múltiples factores de
riesgo coronario y los que tienen angina de pecho inestable o angina variante de Prinzmetal.
Entre los trastornos clínicos primarios menos frecuentes que predisponen a la aparición de
STEMI están la hipercoagulabilidad, las enfermedades vasculares del tejido conjuntivo, abuso de
cocaína, y trombos o masas intracardiacas que generan émbolos coronarios (Harrison, 2009).
Respecto a la presentación clínica esta se caratceriza por la presencia de dolor, profundo y
visceral; los pacientes usan algunos adjetivos para describirlo como pesado, constrictivo y
opresivo, aunque a veces se usan los calificativos de punzante o quemante. Sus características
son semejantes a las de la angina de pecho, aunque suele ser más intenso y duradero. En forma
típica, el dolor aparece en la zona central del tórax, en el epigastrio o en ambas regiones, y a
veces irradia a los brazos
NSTEMI/Angina inestable: La angina inestable se define como angina de pecho o molestia
isquémica equivalente que posee por lo menos una de las tres características siguientes:
1) surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y suele durar más de 10 min
2) es intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas anteriores)
3) Su perfil es de intensificación constante (in crescendo) (es claramente más intensa, duradera o
frecuente que antes). Se confirma el diagnóstico de NSTEMI si el individuo con el cuadro clínico de UA
termina por mostrar signos de necrosis del miocardio, que se refleja por un mayor nivel de los
indicadores biológicos cardiacos. (Harrison, 2009)
La UA/NSTEMI suele ser causada por una disminución en el aporte de oxígeno, incremento en la
necesidad de dicho gas por el miocardio, o por ambos factores, que se sobreañaden a una placa
coronaria ateroesclerótica que origina varios grados de obstrucción. Se han identificado cuatro procesos
fisiopatológicos que pueden contribuir a la génesis de UA/NSTEMI:
1) rotura o erosión de la placa con un trombo no oclusivo sobreañadido que, según expertos, constituye
la causa más común (NSTEMI puede surgir con embolización "de estructuras en el trayecto inferior" con
agregados plaquetarios, restos ateroescleróticos o ambos elementos)
2) obstrucción dinámica [p. ej., espasmo coronario como ocurre en la angina variante de Prinzmetal
3) obstrucción mecánica progresiva, ejemplo en ateroesclerosis coronaria de progresión rápida o
reestenosis después de intervención coronaria percutánea
4) UA secundaria vinculada con una mayor necesidad de oxígeno por el miocardio, menor aporte de
dicho gas, o ambos factores (p. ej., taquicardia, anemia). A veces intervienen de manera simultánea
varios de los factores anteriores. (Harrison, 2009)
HISTORIA CLINICA (Harrison, 2009)
Interrogatorio adecuado en busca de los diferentes factores de riesgo coronario:
-Factores de riesgo modificables: tabaquismo, sedentarismo, obesidad, dislipidemia, HTA, resistencia ala
Insulina y DM.
-Factores de riesgo no modificables: genéticos (AHF +), edad, sexo masculino, post-menopausia,
hiperhomocisteinemia.
-Pacientes que cursan con angina inestable, o bien angina prinzmetal.
-Otras enfermedades menos comunes: estados de hipercoagulabilidad, enfermedades vasculares del
colágeno, abuso de cocaína, y la presencia de trombos o masas intracardiacas que pueden dar origen a
embolias.
Frecuentemente existe un factor estresante desencadenante (ejercicio, ansiedad, o enfermedad medica
o quirúrgica). Puede presentarse durante cualquier momento del día, pero más frecuentemente se
presenta en la mañana, debido al aumento del tono simpático durante estas horas.
Paciente suele presentarse con un dolor tipo anginoso, pero mucho más intenso, y más duradero (> o =
20 min). El paciente suele describirlo como una sensación terrible, como de muerte inminente. Además
se acompaña de síntomas de descarga adrenérgica: diaforesis, ansiedad, nauseas, vómitos. Se inicia con
esfuerzo, pero no remite con el reposo.
La forma de presentación atípica suele darse en ancianos, los cuales cursan con un dolor no de las
características típicas, o suelen presentar solo disnea, o empeorar un cuadro ya preexistente de la
misma, debilidad o bien manifestar un cuadro confusional.
La presentación silente, se presenta en pacientes con DM, y ancianos, principalmente. Otras formas
raras de presentación puede ser una arritmia súbita, o bien hipotensión.
Importante dirigir el interrogatorio a descartar los demás posibles diagnósticos diferenciales:
pericarditis, tromboembolismo pulmonar, disección de aórta, costocondritis, y los trastornos digestivos.
EXAMEN FISICO (Harrison, 2009)
Inspección general, paciente ansioso, pálido, sudoroso, en caso de un IAM no complicado, en caso de
uno complicado: buscar signos de disfunción ventricular, soplos de aparición súbita que reflejen lesión
valvular, ICC, hipotensión, o alteraciones neurológicas. Paciente con injgurgitación yugular, y campos
pulmonares limpios, buscar daño a nivel de ventrículo derecho.
LABORATORIO Y GABINETE (Harrison, 2009 y CTO-8)
1. Laboratorio: marcadores cardiacos séricos, su cronología de liberación depende de Peso
Molecular (PM) y la localización de los mismos.
Aquellos de menor PM y localizados en el citoplasma, son los primeros en acceder la circulación, por
ejemplo el lactato, pero el mismo es muy inespecífico. Si la lesión persiste, moléculas de mayor PM
accedan la circulación, de las cuales la mayoría son enzimas (> cardioespecificidad): CK, DHL, y
mioglobina. Si la lesión persiste, aparecen niveles sanguíneos de mayor cardioespecificidad, que son las
proteínas estructurales como las troponinas.
Tabla 1: Marcadores Cardiacos durante el IAM
enzimas Inicio elevación pico Normalidad otros
CKMB 4-8 hrs 20 hrs 48-72 hrs CK-MB, más cardio específica, sube
también en miocarditis, o post-Qx.
Dx si CKMB > o = 6% de CK total (cuyo
valor depende de la masa muscular del
pte).
DHL 24 hrs 48-72
hrs
7-10 d Sus niveles aumentan también con la
hemólisis, cuidado con el manejo de la
muestra.
Troponin
as
7-14 días Troponinas T-I, son las
cardioespecíficas. Debido a su larga
duración, y su especificidad, si el
paciente lega a las 48 hrs, mejor fijarse
en las troponinas.
Indicadores inespecíficos en el hemograma son: leucocitosis de 12-15 000, con predominio neutrófilos,
y VES 1-25.
2. Gabinete
EKG: Puede haber cambios en:
a. La onda T. Imagen de isquemia miocárdica:
- T positivas e isoeléctricas: isquemia subendocárdica.
- T negativas: isquemia subepicárdica.
b. El segmento ST. Imagen de lesión miocárdica.
- ST descendido: lesión subendocárdica.
- ST elevado: lesión subepicárdica.
c. El complejo QRS. La aparición de ondas Q es índice de necrosis miocárdica. Hay infartos con ondas Q
(que generalmente son transmurales) e infartos sin onda Q (que generalmente son subendocárdicos o
no transmurales).
Evolución electrocardiográ fi ca de un IAM.
Inicialmente se producen ondas T altas y picudas (isquemia hiperaguda)
Elevación del segmento ST. La elevación del ST nos sirve para localizar la zona que está sufriendo
isquemia.
Posteriormente, el segmento ST tiende a volver a la línea isoeléctrica y la onda T se hace
negativa (inversión profunda y simétrica de la onda T).
Se desarrollan ondas Q en las derivaciones en las que se produjo elevación del segmento ST. La
inversión de la onda T puede posteriormente persistir o normalizarse tras semanas o meses. La
persistencia de elevación del ST en derivaciones en las que se han desarrollado ondas de
necrosis puede indicar la presencia de un aneurisma ventricular o de segmentos con
movimientos anómalos (disquinesia). En algunos casos (aunque muy raramente), se puede
producir una normalización completa
Aunque existen excepciones a esta regla, generalmente los IAM con oclusión completa de una
arteria epicárdica producen una zona de necrosis transmural y generan ondas Q, mientras que
si la oclusión no ha sido completa o la afectación no ocupa el espesor de la pared, pueden no
generarse ondas Q
Es importante recordar que de acuerdo a las derivaciones alteradas podemos determinar la localización
del infarto:
I, aVL: pared anterior
V1 a V3: anteroseptal.
V4 a V6: apex y cara lateral.
II, III, aVF: cara inferior.
3. Tecnicas de Imagen:
a) Pirofosfato con tecnecio-99. Aparecen “zonas calientes” que captan tecnecio en las zonas
necrosadas, siendo esta captación positiva entre los días 2º y 5º de evolución. Esta prueba es meno
sensible que la determinación enzimática (CPK y CPK-MB).
b) Gammagrafía con talio-201. Aparecen “zonas frías” que no captan el talio. Son defectos de perfusión
irreversibles (en l
isquemia inducida por el ejercicio o por el dipiridamol, aparece defectos de perfusión, que son
reversibles). Esta es una prueba que en el IAM es sensible, pero poco específica.
c) Ventriculografía isotópica. Se inyectan hematíes marcado con Tc-99m. En el IAM es poco específico
para su diagnóstico aunque se pueden apreciar defectos de la contractilidad y disminución de la fracción
de eyección, que será más severa cuanto más extenso sea el IAM.
d) Ecocardiograma. Puede detectar alteraciones de la contractildad en la zona del IAM, así como la
presencia de algunas complicaciones del IAM, como aneurismas ventriculares, trombo
intraventriculares, derrames pericárdicos que inducen la sospecha de rotura cardíaca, comunicaciones
intraventriculares, insuficiencia mitral, etc.
Tratamiento del IAM
Antiagregantes Plaquetarios
Aspirina
Todos los pacientes con sospecha de haber sufrido un IAM deben ser tratados de inmediato con aspirina
(AAS) como farmacoterapia precautoria (grado de evidencia: C), excepto aquellos en los que se
documente contraindicaciones como reacciones alérgicas o hemorragia activa o reciente. (Goodman,
2009) Dosis bajas de Ácido Acetilsalicílico tienen efectos antiplaquetarios, antioxidantes,
antiinflamatorios y protectores de la función vascular (Sánchez, Cap XI)
La aspirina ejerce su efecto antiagregante plaquetario al acetilizar la COX 1, y de esta manera bloquea
la síntesis del tromboxano A2, la cual es una sustancia proagregante, esta es una inhibición en forma
irreversible, las plaquetas no pueden volver a sintetizar la enzima, pues carecen de núcleo celular. La
ihibición completa se alcanza a una dosis 160mg/d a 325mg/d y dura toda la vida plaquetaria (7-10 días).
(Goddman)
La efectividad de la aspirina en el tratamiento del IAM, se evidenció en el estudio ISIS-2 (Mauro, 2009),
en el cual se conto con 17000 paciente posterior a un IAM, en los cuales el uso de aspirina a una dosis
de 160mg/dia produjo un disminución en la mortalidad de alrededor de un 25% y un descenso en la
incidencia de un reinfarto en un 50%, con persistencia del beneficio a largo plazo.
Además en el estudio PRESENTE (Velasco, 2007) en el cual se incluyó a un total de 4.174 pacientes
postinfarto de 110 hospitales, con una edad media de 63,7 años y un 73% de varones, a los que se ha
determinado un perfil lipídico en las primeras 24 h del ingreso al 94.1% de dichos pacientes se les asignó
antiagregantes plaquetarios en conjunto con estatinas (87%) y antihipertensivos (59.4%: B-Bloqueantes
y 51.8% ARA-II) obteniéndose como resultado a los 6 meses cuando se revisó al 82,9% de los pacientes
(10% no pudo ser localizado) una mejoría de la presión arterial, el peso y el índice de masa corporal
medios de la muestra, así como de los estilos de vida. Los valores lipídicos mejoraron sustancialmente.
Un meta-analisis que incluyó 15 estudios, en donde el más importante fue el ISIS-2 (Mauro, 2009), se
demostró que al usar aspirina precozmente trae beneficios clínicos netos, al reducir la mortalidad, evitar
un nuevo infarto y además disminuir los accidentes cerebro vasculares, todo esto sin aumentar las
hemorragias graves.
Pero, ¿cuál es el tratamiento antiplaquetario más adecuado para el tratamiento de los pacientes con
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST? En pacientes con síndrome coronario agudo
la asociación de clopidogrel más aspirina se mostró más eficaz que la aspirina sola en la reducción del
resultado combinado de muerte de origen cardiovascular, infarto de miocardio e ictus. (Sánchez, Cap XI)
Clopidogrel
El clopidogrel es una prodroga que requiere un proceso de oxidación hepática (vía citocromo P-450)
para transformarse en un compuesto activo, que bloquea selectivamente al receptor P2Y12 (uno de los
receptores plaquetarios del ADP (Adenosín Difosfato)) produciendo inhibición de la agregación y la
activación plaquetaria. (Goddman, 2009)
Dosis de 300-600 mg produce a las 2 horas una inhibición significativa de la agregación plaquetaria y su
efecto máximo (40-60%) se produce a las 6 horas. Dosis de carga mayores de 600 mg no han
demostrado un efecto farmacológico mayor, probablemente por la incapacidad de un transporte enteral
mayor de la droga. Se inicia 300 mg, luego 75 mg/d VO, presenta menos efectos secundarios. (Sánchez,
Cap XI)
Los estudios clínicos controlados aleatorizados, CLARITY-TIMI y COMMIT/CCS-( Mauro, 2009) evaluaron
el beneficio del clopidogrel en el IAM. El primero CLARITY-TIMI (Charaskmt ,2006 fue un estudio incluyó
3.491 pacientes con IAM < 12 horas tratados con fibrinolíticos y AAS. Los pacientes fueron expuestos a
una terapeuticacon clopidogrel a 300 mg de carga , seguidos de 75 mg por día versus placebo hasta el
día 8 o el alta hospitalaria. A los 30 días de seguimiento se observo, que con clopidogrel se dan menores
tasas de muerte cardiovascular, reinfarto o recurrencia isquémica que requirió revascularización
urgente, además la frecuencia de hemorragia mayor al mes fue similar a la del placebo (1,9% versus
1,7%).
El estudio COMMIT/CSS2 Mauro, 2009)fue el que probó verdaderamente la utilidad práctica del empleo
de clopidogrel en la fase aguda del infarto (< 24 horas de evolución), incluyó 45.852 pacientes todos
tratados con AAS a 162 mg/día y que recibieron clopidogrel a 75 mg/día, sin dosis de carga versus
placebo, con un seguimiento máximo de 4 semanas. Los resultados del estudio evidencian un beneficio
clínico significativo en los pacientes que recibieron clopidogrel (grado de evcidencia I A). La mortalidad
descendió un 7%, también fue significativo el descenso del reinfarto y el accidente cerebrovascular. Se
llego a la conclusión que el impacto fue más pronunciado al utilizar conjuntamente AAS y Clopidrogel.
Un subanálisis electrocardiográfico del estudio CLARITY mostró un beneficio mayor en los pacientes con
resolución completa del ST inicialmente, infiriéndose que su beneficio radica especialmente en evitar la
reoclusión y mejorar la perfusión miocárdica.
Inhibidores del receptor de glicoproteína IIb/lla
El diseño de agentes capaces de inhibir los receptores de la GP IIb/IIIa permite el bloqueo de la
etapa final del proceso trombótico, independientemente del mecanismo o sustancia que lo
activa inicialmente.
Por su mecanismo de acción, se pueden clasificar en 2 grupos:
Los que bloquean deforma permanente los receptores plaquetarios
Los que los inhiben de forma competitiva y reversible, su efecto depende de la concentración
plasmática.
La primera estrategia contra el receptor de la GP IIb/IIIa emplea anticuerpos monoclonales, el prototipo
es el c7E3 o abciximab (Reopro). Los fármacos antagonistas competitivos de los sitios de unión del
fibrinógeno y del receptor, comprenden péptidos y pequeñas moléculas no peptídicas. Los inhibidores
peptídicos son desintegrinas. El péptido sintético clásico es el heptapéptido eptifibatide (Integrilin).
Las pequeñas moléculas no peptídicas incluyen agentes intravenosos como el tirofiban y el lamifibán, y
profármacos activos por vía oral como: el xemilofiban, el orbofibán, el sibrafiban, etc. A continuación se
relacionan los principales inhibidores de los receptores IIb/IIIa plaquetarios:
Administracion parenteral
1. Anticuerpos monoclonales
Abciximab
YM337
2. Moléculas sintéticas
Eptifibatide
Tirofiban
Lamifiban
Administracion oral
3. Xemilofiban
4. Orbofiban
5. Sibrafiban
6. Roxifiban
7. Lotrafiban
8. Lafradafiban
En 1994, el ensayo EPIC (Cáceres, 2005) inició la era de los inhibidores de la GP IIb/IIIa. Incluyó 2 099
pacientes sometidos a angioplastia o aterectomía con distribución aleatoria para recibir abciximab o
placebo. El objetivo primario fue evaluar la combinación de muerte, infarto agudo del miocardio o nueva
revascularización a los 30 d. A los 30 d se comprobó una reducción del 35 % del
objetivo primario en el grupo tratado con abciximab (8,3 % vs 12,8 % en el grupo placebo; p=0,008). Este
beneficio se obtuvo a expensas de un aumento de los eventos hemorrágicos (14 % vs 7 % en el grupo
placebo) y la necesidad de transfundir fue el doble en el grupo tratado A los 6 meses, se informó una
reducción significativa del 23 % en el objetivo primario. Además, el tratamiento con abciximab aportó
más beneficio a los pacientes de mayor riesgo (angina inestable con alteraciones del ST-T), con una
reducción del 62 % del objetivo combinado de muerte e infarto del miocardio.
Los resultados a largo plazo revelaron que los beneficios clínicos se mantuvieron a los 3 años de
seguimiento, con una reducción significativa del objetivo compuesto de muerte, infarto o
revascularización urgente.
La dosis de abciximab se ajustó al peso del paciente, reducción del 56 % de eventos a los 30 d) y a la
seguridad observada (menor tasa de hemorragia que en el EPIC)
Otros inhibidores de la GP IIb/IIIa han sido estudiados en pacientes sometidos a ICP: el estudio IMPACT
II17 (eptifibatide) y el RESTORE (tirofiban). El primero mostró una discreta disminución del objetivo
primario a los 30 d en el grupo tratado frente al placebo (9,2 % y 11,4 %; p=0,06). En el RESTORE, los
objetivos fueron: muerte, infarto del miocardio y necesidad de revascularización, evaluados a los 2, 7, 30
d y 6 meses. El día 2, hubo una reducción del 38 % del objetivo primario en los pacientes que recibieron
tirofiban (5,4 % vs 8,7 %; p=0,005), reducción no significativa en las evaluaciones posteriores. Fue el
primer estudio que evaluó la tasa de reestenosis, con el estudio angiográfico de 619 pacientes a los 6
meses, no se observaron diferencias en los grupos estudiados. También han sido estudiados los
inhibidores de la GP IIb/IIIa en la implantación de stent coronario. El ensayo EPISTENT (Cáceres, 2005)
planteó la hipótesis de que la adición de un inhibidor de la GP IIb/IIIa a la implantación de un stent
coronario mejoraría los resultados, y extendería los beneficios a estos pacientes. Se asignaron al azar 2
399 pacientes a 3 grupos de tratamiento: stent y abciximab, stent y placebo y angioplastia más
abciximab. El resultado primario era la muerte, el infarto del miocardio o la revascularización urgente a
los 30 d. El objetivo combinado sucedió en el 10,8 % de los pacientes que recibieron stent y placebo, 6,9
% con angioplastia y abciximab y 5,3 % en el grupo stent y abciximab (significación estadística).
Estatinas:
Los estudios 4S1, CARE2 y LIPID3 han demostrado que la reducción del colesterol con estatinas en
pacientes con cardiopatía coronaria crónica se acompaña de un descenso de la mortalidad total, la
coronaria y la cardíaca, así como de la recurrencia de infartos y de la necesidad de intervenciones
coronarias. Las sociedades de cardiología han considerado que existen evidencias suficientes que
demuestran la relación entre los valores de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja
densidad (cLDL) y el riesgo cardiovascular, y han recomendado unas concentraciones máximas
aconsejables, y en el estudio PRESENTE (Velasco, 2007) un 87% recibió estatinas y se observó un
mejoramiento considerable del perfil lipídico. En el 96% de la muestra se determinó el colesterol en las
primeras 24 h y en el 82% sus se encontró un colesterol total de 219 (44,9) mg/dl, un (cHDL) de 40 ±
11,5 mg/dl, un cLDL de 154± 37,7 mg/dl y una cifra media de triglicéridos de 156± 67,4 mg/dl. El 65% de
los pacientes presentó un colesterol total superior a 200 mg/dl y el 88%, una cifra de lipoproteínas de
baja densidad (LDL) por encima de 100 mg/dl. Los tratamientos administrados al alta incluyeron, resinas,
estatinas y fibratos. Antes del alta se realizó la intervención educativa y se entregó el material previsto al
93,2% de los pacientes. Se obtuvo información a los 6 meses en el 89,9% de la muestra obteniéndose
los siguientes resultados: Colesterol total (mg/dl) en 192,5, cLDL (mg/dl) en 118,3, cHDL (mg/dl) en 44,0
Triglicéridos (mg/dl) en 134,0.
Recientemente se ha publicado un estudio prospectivo, aleatorizado y abierto ( Garrido, 2005) en el que
el análisis según intención de tratamiento muestra que, en pacientes con cardiopatía coronaria,
mantener durante un período de 3 años el cLDL en un valor ≤ 100 mg/dl reduce un 43% el riesgo de
muerte por cualquier causa, un 47% el de muerte cardíaca y un 59% el de infarto no fatal, en
comparación con otra población similar sobre la que sólo se actuaba de forma habitual sobre los valores
de colesterol.
Estos datos podrían sugerir que un tratamiento hipolipemiante temprano en el marco de la prevención
secundaria puede reducir los acontecimientos adversos, aunque se debe esperar a los resultados de
ensayos clínicos actualmente sin publicar.
Tratamiento Fibrinolitico en el Infarto Agudo al Miocardio
Evidencia del beneficio
El beneficio del tratamiento fibrinolítico está bien establecido, se previenen aproximadamente
30 muertes precoces por cada 1.000 pacientes tratados, con la prevención de 20 muertes cada 1.000
pacientes tratados entre las 7 y las 12 h posteriores a la aparición de los síntomas. Se ha demostrado
que la reperfusión precoz de la arteria ocluida conlleva una disminución en el tamaño del infarto, una
mejor función ventricular y una reducción en la morbimortalidad. (Sitges, 1998)
Múltiples estudios en los que se han incluido miles de pacientes han demostrado el efecto
beneficioso del tratamiento trombolítico sobre la supervivencia de los pacientes con IAM . El estudio
GISSI aleatorizó a 11.806 pacientes con IAM a recibir o no tratamiento con estreptoquinasa,
observándose un descenso alrededor del 23% en la mortalidad intrahospitalaria en el grupo de
pacientes que recibieron el trombolítico, siendo esta reducción de hasta el 50% en los pacientes
tratados en la primera hora de evolución de los síntomas; este efecto beneficioso se mantuvo en el
seguimiento a 1 año (Frazois, 1998) En el ISIS-2 se aleatorizaron 17.187 pacientes con IAM,
observándose también una reducción del 40% en la mortalidad a las 5 semanas en el grupo tratado con
estreptocinasa y ácido acetilsalicílico (AAS) comparado con el grupo control (Baigent, 1998). Los
resultados de los estudios evidencian un beneficio clínico significativo en los pacientes que recibieron
tratamiento fibrinolitico(grado de evidencia I A).
Tiempo transcurrido hasta la administración de tratamiento:
En un metaanálisis de 22 ensayos clínicos se observó una reducción mucho más importante de
la mortalidad en los pacientes tratados durante las primeras 12 h que en los que recibieron tratamiento
más tarde (Boersma H, 1996).
Entonces, si no se detectan contraindicaciones, en circunstancias óptimas, la administración en
debe emprenderse en un plazo de 30 min desde la aparición del cuadro clínico. El límite cronológico
depende de factores específicos de cada sujeto, y se considera que aun en un plazo de 1 a 3 horas de
haber iniciado los síntomas se tienen beneficios, la cifra de mortalidad es más discreta en los atendidos
entre las 3 y 6 horas, y es posible todavía encontrar un beneficio hasta las 12 horas.(Werf, 2003)
La FDA ha aprobado el uso de de los siguientes fibrinoliticos: (Antman, 2007)
- Activador de plasminogenos histico (tPA): Bolo de 15mg, seguidos de 50mg en los primeros 30
min, y a continuación de 35mg en los 60 min siguientes.
- Estreptocinasa: 1.5 millones de unidades por vía endovenosa durante 1 hora.
- Tenecteplasa (TNK): Una sola aplicación intravenosa de 0.53mg/kg en un lapso de 10 segundos.
- Reteplasa (rPA): se administra en dos aplicaciones rápidas, que consisten en una aplicación de
10 millones de unidades durante 2 a 3 minutos, seguida de otra igual 30 min mas tarde.
Estos fármacos estimulan la conversión de plasminogeno en plasmina, que ejercerá un efecto
lítico en los trombos de fibrina.
Beta Bloqueadores en el Manejo del Infarto:
El bloqueo intravenoso agudo mejora la relación entre el aporte y la demanda de oxigeno del
miocardio, esto se debe al efecto cronotrópico negativo, inotrópico negativo, y reducción de la presión
arterial. (Antman, 2007)Además, aplaca el dolor, disminuye el tamaño del infarto y aminora la incidencia
de arritmias ventriculares graves, reduce la mortalidad en aproximadamente 15 %, particularmente en
pacientes hipertensos y taquicárdicos. Además, han demostrado ser efectivos en la prevención del
reinfarto.
La revisión de datos de 27000 enfermos que participaron en nueve ensayos clínicos aleatorizados,
indicaron que el uso de betaboloqueadores intravenosos, continuados por via oral, antes de que se
usaran tromboliticos, ha indicado una disminución del 15% de mortalidad, aparición de nuevos infartos y
paro cardiaco (Werf, 2003). En individuos que recibieron fibrinoliticos, los betabloqueadores no
produjeron una disminución de la mortalidad, pero si redujeron la isquemia y los infartos repetitivos. Es
razonable administrar terapia con beta-bloquedores IV en las primeas 24h de hospitalización por IAM
con elevación del ST, cuando la hipertensión está presente y el paciente no está en un mayor riesgo de
shock cardiogénico. (Freemantle, 1999)
El uso de betabloqueadores tiene contraindicaiones importantes de tomar en cuenta: (Antman, 2007,
Freemantle, 1999)
Bradicardia sinusal menor de 60 / min.
Presión arterial sistólica bajo 100 mmHg.
Evidencia clínica de compromiso moderado a severo de la función ventricular
Bloqueo aurículo-ventricular de 2° y 3° grado
Hiperreactividad bronquial o el antecedente de asma
Hipotension ortostatica
La terapia oral con beta bloqueadores debe ser iniciada en las primeras 24 horas en los
pacientes que no presentan ninguna de las contraindicaciones (Nivel de evidencia IB). Los pacientes que
presenten contraindicaciones, en las primeras 24 horas de IAMEST deben ser reevaluados para ver si
son candidatos para la terapia con bloqueadores beta como prevención secundaria (Nivel de Evidencia
IC). Es razonable la administración de un bloqueador beta IV en el momento de la presentación de los
pacientes con IAMEST cuando la hipertensión está presente y el paciente no está en un mayor riesgo de
shock cardiogénico y que no tiene alguna de las contraindicaciones (evidencia Clase IIA) (Antman, 2008)
La evidencia recogida en todos los ensayos clínicos realizados respalda el uso indefinido de
bloqueadores beta en todos los pacientes que se han recuperado de un IAMCEST y que no tienen
contraindicaciones.
El régimen más utilizado consiste en la administración de 5mg de metoprolol cada 2 a 5
minutos, en un total de tres dosis, siempre y cuando el paciente tenga una frecuencia cardiaca mayor a
60 latidos por minuto, su presión sistólica sea mayor de 100mmHg, su intervalo PR sea <0.24 segundos,
y los estertores estén a un nivel que no rebase los 10 cm por encima del diafragma. Quince minutos
después de la última dosis IV, se inicia un régimen con la formulación oral a razón de 50 mg cada 6 horas
durante 48 horas, seguido de 100 mg cada 12 horas. (Antman, 2007).
Resumen de Manejo del Infarto Agudo al MIocardio
Manejo del Infarto Agudo al Miocardio:
Manejo Inicial:
Los objetivos del manejo inicial deben ir encaminados a:
- Identificar los pacientes que son candidatos para la reperfusion urgente.
- Monitorizar al paciente, por el alto riesgo de muerte por arritmia ventricular.
Entonces, el abordaje inmediato no debería durar más de 10 minutos, y debe incluir:
- Toma de signos vitales y saturación de oxigeno.
- Establecer acceso intravascular.
- Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Historia clínica dirigida y examen físico.
- Buscar contraindicaciones para fibrinólisis1
- Obtener marcadores cardiacos, electrolitos y pruebas de coagulación.
El tratamiento inicial debe incluir:
- Aspirina, 160-325mg masticable
- Nitroglicerina sublingual, en promedio se administra hasta tres dosis de 0.4mg a intervalos de 5
minutos.
- Morfina IV si el dolor no alivia
Al revisar el electrocardiograma inicial, se pueden dar tres posibilidades:
2. Electrocardiograma Patológico:
(Elevación o depresión del ST, Nuevo BRIHH con clínica)
Se inicia tratamiento con betabloqueadores, Clopidogrel, IECA, y Estatina.
En este caso depende del tiempo de evolución del infarto:
- Si este es menor a 12 horas: Terapia de reperfusión
1 Hemorragia activa, Hemorragia digestiva o urinaria <14 días, Sospecha de rotura cardiaca, Disección aórtica, Antecedentes de ictus hemorrágico, Ictus no hemorrágico < 6 meses, Cirugía o TCE < 2 meses, Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma,Traumatismo importante <14 días, Cirugía mayor <14 días, Embarazo. (
-Fibrinólisis: Si no se detectan contraindicaciones, en circunstancias optimas, la administración
de fibrinolíticos debe emprenderse en un plazo de 30 min desde la aparición del cuadro clínico.
-Intervención Coronaria Percutánea Primaria: Angioplastía, colocación de endoprotesis, o
ambos. Se utiliza en caso de que la fibrinólisis ya no sea efectiva, por razones de tiempo, o
porque existan contraindicaciones.
- Si el tiempo es mayor a las 12 horas:
Se admite el paciente a la Unidad Coronaria, para que sea monitorizado, y se estratifica el
riesgo:
-Pacientes de Alto Riesgo:
Dolor isquémico refractario
Recurrencia o persistencia de cambios en el ST
Taquicardia ventricular
Inestabilidad hemodinámica
Signos de falla ventricular
3. Electrocardiograma Patológico:
(Depresión del ST, Inversión de onda T)
Se inicia tratamiento con:
- Nitroglicerina IV
- Beta Bloqueadores
- Clopidogrel
- Inhibidores GP IIb/IIIa
Y se admite en la Unidad Coronaria, para que sea monitarizado.
4. Electrocardiograma sin cambios diagnósticos, o indeterminados:
En este caso, se estudia la presencia de criterios de riesgo, y si hay troponinas +:
- En caso de estén presentes, se inicia el tratamiento con:
Nitroglicerina IV
Betabloqueadores
Clopidogrel
Inhibidores GP IIb/IIIa
Y se admite en la Unidad Coronaria.
- En caso de que estos no estén presentes, se considera el ingreso a la Unidad de Dolor Torácico,
donde se le realizan marcadores cardiacos seriados, y electrocardiogramas repetidos.
Fuentes:
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