Manejo Inicial de la Cubierta Manejo Inicial de la Cubierta Cutánea en Trauma GraveCutánea en Trauma Grave
Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas
Hospital de Urgencias AP Hospital de Urgencias AP
Instituto TraumatológicoInstituto Traumatológico
Hospital Luis Calvo MackennaHospital Luis Calvo Mackenna
http://www.ciplast.cl/http://docvillegas.blogspot.com/http://www.slideshare.net/docvillegas
¿Que debiera saber un¿Que debiera saber un
Traumatólogo en formación?Traumatólogo en formación?
MejorMejor
¿Qué debiera saber un¿Qué debiera saber un
Cirujano del Aparato LocomotorCirujano del Aparato Locomotor
en formación?en formación?
La Pregunta CentralLa Pregunta Central
¿Qué debiera saber ¿Qué debiera saber hacer hacer
un Cirujano del Aparato Locomotor ?un Cirujano del Aparato Locomotor ?
Tres Curvas de AprendizajeTres Curvas de Aprendizaje
TeoríaTeoría
IndicaciónIndicación
EjecuciónEjecución
Lesión de Cubierta Cutánea.Lesión de Cubierta Cutánea.
...Una de las Lesiones......Una de las Lesiones...
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
Aspectos ConceptualesAspectos Conceptuales.
Prioridades básicas en la AtenciónPrioridades básicas en la Atención
Asegurar la vidaAsegurar la vida
Estabilizar funciones vitalesEstabilizar funciones vitales
Garantizar la perfusiónGarantizar la perfusión
Asegurar estabilidad óseaAsegurar estabilidad ósea
Reparar la Cubierta CutáneaReparar la Cubierta Cutánea
En grandes Traumas la lesión aislada de En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional cubierta cutánea es excepcional
DesforramientoDesforramiento
Fractura de pelvisFractura de pelvis
Sección de UretraSección de Uretra
Hospital J J Aguirre Sep. 1987Hospital J J Aguirre Sep. 1987
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
Si bien la reparación no es la primera prioridad los Si bien la reparación no es la primera prioridad los errores cuestan caro y condicionan el resultado finalerrores cuestan caro y condicionan el resultado final
Trazando el rumbo…. Trazando el rumbo….
Pequeños errores en los Pequeños errores en los
comienzos.... Grandes comienzos.... Grandes
errores al finalerrores al final
Conceptos BásicosConceptos Básicos
Traumatismo de Traumatismo de Cubierta CutáneaCubierta Cutánea
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave. Manejo InicialLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave. Manejo InicialHeridasHeridas
MediadoresMediadores
HemostasiaHemostasia
InflamaciónInflamación
CicatrizaciónCicatrización
Mecanismos de Reparación espontáneaMecanismos de Reparación espontáneaCicatrización por segunda intensiónCicatrización por segunda intensión
1.- Retracción1.- Retracción
2.- Epidermización desde los bordes2.- Epidermización desde los bordes
Reparación Espontánea.Reparación Espontánea.Secuencia de fenómenos fisiopatológicos.
TraumaTrauma
Respuesta inflamatoriaRespuesta inflamatoria
Proliferación celularProliferación celular
Polimorfonucleares. Polimorfonucleares.
MacrófagosMacrófagos
FibroblastosFibroblastos
Miofibroblastos Miofibroblastos
EpidermizaciónEpidermización
DebridamientoDebridamiento
RetracciónRetracción
Tejido deTejido de GranulaciónGranulación
Respuesta inflamatoria MinutosRespuesta inflamatoria Minutos
Debridamiento. 21 díasDebridamiento. 21 días
Epidermización 3 a 5 mm por semanaEpidermización 3 a 5 mm por semana
Reparación EspontáneaReparación EspontáneaSecuencia. PlazosSecuencia. Plazos
Reparación EspontáneaReparación EspontáneaComplicacionesComplicaciones
Prolongación del tiempo de reparaciónProlongación del tiempo de reparación
Elevación del costo y los sufrimientosElevación del costo y los sufrimientos
InfecciónInfección
Extensión de la necrosisExtensión de la necrosis
Círculo vicioso Necrosis.Infección. NecrosisCírculo vicioso Necrosis.Infección. Necrosis
SepsisSepsis
Pérdida del segmentoPérdida del segmento
Pérdida de la vidaPérdida de la vida
Heridas. Heridas. Conductas terapéuticasConductas terapéuticas
• Actual. Actual.
Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica
Acorta Plazos. Acorta Plazos.
Mejora resultados Estético FuncionalesMejora resultados Estético Funcionales
Costoefectiva. Costoefectiva.
Ahorra dolor. Ahorra dolor.
HumanaHumana. .
• Conservadora. Reparación EspontáneaConservadora. Reparación Espontánea
• Curaciones repetidas. Curaciones repetidas. Esperar que granuleEsperar que granule
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
NecrosisNecrosis
InfecciónInfecciónFalla de Falla de perfusiónperfusión
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
No se repara porque está infectado No se repara porque está infectado
Está Infectado porque no se reparaEstá Infectado porque no se repara
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
InfecciónInfección
DesnutriciónDesnutrición
Depresión InmunitariaDepresión Inmunitaria
SepsisSepsisFOMFOM
Extensión de la Extensión de la necrosisnecrosis
InfecciónInfección
Concepto BásicoConcepto Básico
Mientras persista tejido necróticoMientras persista tejido necrótico
Mientras la Herida permanezca abiertaMientras la Herida permanezca abierta
Se mantendrá el proceso inflamatorioSe mantendrá el proceso inflamatorio
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
Eliminar la fase de Debridamiento espontáneoEliminar la fase de Debridamiento espontáneo
Evitar la InfecciónEvitar la Infección
Romper el Circulo ViciosoRomper el Circulo Vicioso
Necrosis . Infección . NecrosisNecrosis . Infección . Necrosis
Prevenir secuelas estéticas y funcionales.Prevenir secuelas estéticas y funcionales.
Cerrar precozmente la heridaCerrar precozmente la herida
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
Objetivos de la ReparaciónObjetivos de la Reparación
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma Grave
Manejo InicialManejo Inicial
ASEO QUIRURGICOASEO QUIRURGICO
““Eliminar la fase de debridamiento espontáneo”Eliminar la fase de debridamiento espontáneo”
Conocimiento de la AnatomíaConocimiento de la Anatomía
Conocimiento de la FisiopatologíaConocimiento de la Fisiopatología
Conocimiento de la SemiologíaConocimiento de la Semiología
Destreza y experiencia en Aseo QuirúrgicoDestreza y experiencia en Aseo Quirúrgico
Conocimiento de recursos de ReparaciónConocimiento de recursos de ReparaciónDestreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparaciónDestreza y experiencia en el uso alternativo de recursos de reparación
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial
Requerimientos BásicosRequerimientos Básicos
Conocimiento AnatómicoConocimiento Anatómico. 1. 1
Anatomía de la piel. Anatomía de la piel. Estructura. IrrigaciónEstructura. Irrigación
Plexos dérmicos.Plexos dérmicos.
Pedículos Pedículos Septucutáneos.Septucutáneos.
FasciocutáneosFasciocutáneos
Músculo cutáneosMúsculo cutáneos
Anatomía de la FasciaAnatomía de la Fascia
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial
Conocimiento AnatómicoConocimiento Anatómico.2.2
Anatomía de la Musculatura. Anatomía de la Musculatura.
Estructura. IrrigaciónEstructura. Irrigación
Pedículos PrincipalesPedículos Principales
Pedículos SecundariosPedículos Secundarios
Punto de RotaciónPunto de Rotación
Arco de RotaciónArco de Rotación
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial
TraumaTrauma
Atención InmediataAtención Inmediata
TrasladoTraslado
Primera Atención. Primera Atención. Anamnesis. ExamenAnamnesis. Examen
Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoDiagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoEstabilización. Estabilización.
Aseo quirúrgicoAseo quirúrgico
Revisión a las 48 HorasRevisión a las 48 Horas
Reparación 4º a 7º díaReparación 4º a 7º día
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial
Aspectos específicosAspectos específicos..
Anamnesis.Anamnesis.
Tipo de EnergíaTipo de Energía
CantidadCantidad
MecanismoMecanismo
Antecedentes personalesAntecedentes personalesDiabetesDiabetes
DesnutriciónDesnutrición
AlcoholismoAlcoholismo
Enfermedad vascularEnfermedad vascular
Antecedentes laboralesAntecedentes laborales
Condiciones de vidaCondiciones de vida
Anticipar el tipo Anticipar el tipo de Lesiónde Lesión
ExamenExamen
Condiciones generalesCondiciones generales
Condiciones localesCondiciones locales
Descripción y registro de las lesionesDescripción y registro de las lesiones
Extensión. Extensión. Areas de compromiso.Areas de compromiso.
Area necróticaArea necrótica
Area intermediaArea intermedia
Límite sanoLímite sano
Estructuras comprometidas. Estructuras comprometidas. ClasificarClasificar
PielPiel
Músculos.TendonesMúsculos.Tendones
Vasos Vasos
NerviosNervios
HuesoHueso
PerdidasPerdidas
InestablesInestables
RescatablesRescatables
Falla en la valoración Falla en la valoración inicialinicial
Reparación ineficazReparación ineficaz
Revisión tardía del Revisión tardía del Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico
Nervio Tibial Posterior
Investigar y consignarInvestigar y consignar
Forma. Tamaño. BaseForma. Tamaño. Base
Plano de SeparaciónPlano de Separación
CelularCelular
FascialFascial
Pedículos ArterialesPedículos Arteriales
Pedículos VenososPedículos Venosos
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo InicialManejo Inicial
Heridas a ColgajoHeridas a Colgajo
ArrollamientoArrollamiento
4º Día4º Día
DesforramientoDesforramiento
Ruptura de perforantesRuptura de perforantes
Hematoma disecanteHematoma disecante
Pulso ArterialPulso Arterial
Llene capilarLlene capilar
Anemia. Hemorragia. Falla de Reposición.Anemia. Hemorragia. Falla de Reposición.
Hipoxia.Hipoxia.
Edema. Edema.
Síndrome de CompartimentoSíndrome de Compartimento
Estudiar la PerfusiónEstudiar la Perfusión
Falla de PerfusiónFalla de Perfusión
ArterialArterial. . Falla de lleneFalla de llene
Instalación rápidaInstalación rápida
PalidezPalidez
VenosaVenosa Falla de retorno Falla de retornoInstalación InsidiosaInstalación InsidiosaEngañosaEngañosaVioláceaViolácea
VenosaVenosa Falla de retorno Falla de retornoInstalación InsidiosaInstalación InsidiosaEngañosaEngañosaVioláceaViolácea
Falla de PerfusiónFalla de Perfusión
Déficit de retorno venosoDéficit de retorno venoso
Procedimientos empíricos ineficacesProcedimientos empíricos ineficaces
Extensión de la NecrosisExtensión de la Necrosis
Extensión de la necrosisExtensión de la necrosis
Crece la GravedadCrece la Gravedad
Aumenta la dificultad en Aumenta la dificultad en la Reparaciónla Reparación
Heridas.Heridas.
Clasificación Clasificación DescriptivaDescriptiva
NetasNetas
BiseladasBiseladas
ContusasContusas
AbrasivasAbrasivas
ColgajosColgajos
DesforramientosDesforramientos
MixtasMixtas
HeridasHeridas
Clasificación. Clasificación. MecanismoMecanismo
CorteCorte
ContusiónContusión
AtriciónAtrición
Pellizcamiento. Pellizcamiento.
Arrollamiento.Arrollamiento.
Abrasión.Abrasión.
Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica
AlgoritmoAlgoritmo
DiagnósticoDiagnóstico
Propuesta terapéuticaPropuesta terapéuticaObjetivosObjetivos
CronogramaCronograma
Pronóstico. Pronóstico. CompromisoCompromisoBase de la relación médico pacienteBase de la relación médico paciente
Heridas. Heridas. Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica
Herida LimpiaHerida Limpia
Necrosis definidaNecrosis definida
Brecha pequeña Brecha pequeña
Condiciones adecuadas.Condiciones adecuadas.
Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico. . Reparación InmediataReparación Inmediata
Heridas. Heridas. Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica
AlternativasAlternativas
Herida ContaminadaHerida Contaminada
Necrosis difusaNecrosis difusa
Area inestableArea inestable
Falla de perfusiónFalla de perfusión
Riesgo de Hipoxia TisularRiesgo de Hipoxia Tisular
Aseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 1Reparación Diferida. 1
Heridas.Heridas. Reparación Quirúrgica Reparación QuirúrgicaAlternativasAlternativas
Aseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. Reparación Diferida. 2Reparación Diferida. 2
Permeabilidad alteradaPermeabilidad alteradaEdema en evoluciónEdema en evolución
Brecha de complejidad mayorBrecha de complejidad mayor
Falta de condicionesFalta de condiciones
InfraestructuraInfraestructura
EquipamientoEquipamiento
Recurso Humano calificadoRecurso Humano calificado
Heridas. Heridas. Reparación QuirúrgicaReparación Quirúrgica
Aseo Quirúrgico.1Aseo Quirúrgico.1
Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.
AnestesiaAnestesia
Pabellón quirúrgicoPabellón quirúrgico
Retiro de cuerpos extrañosRetiro de cuerpos extraños
Resección de Resección de todotodo tejido necrótico tejido necrótico
Eliminación cuidadosa de hematomasEliminación cuidadosa de hematomas
Eliminar riesgo de falla de perfusión.Eliminar riesgo de falla de perfusión.
Heridas.Heridas. Reparación Quirúrgica Reparación Quirúrgica
Aseo Quirúrgico.2Aseo Quirúrgico.2
Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.Diagnóstico. Pronóstico. Plan de Tratamiento establecidos.
Considerar el edema. Considerar el edema. Aumenta hasta 48 horasAumenta hasta 48 horas
Descomprimir. Descomprimir. FasciotomíasFasciotomías
No suturar los colgajos. No suturar los colgajos. Superar falla de permeabilidadSuperar falla de permeabilidad
No aumentar la isquemia con puntos isquemiantesNo aumentar la isquemia con puntos isquemiantes
Puntos isquemiantes.Puntos isquemiantes.
Pseudo coberturaPseudo cobertura
Exposición infectadaExposición infectada
4º Día4º Día
Síndrome de Síndrome de compartimentocompartimento
Hematoma disecante Hematoma disecante plantarplantar
Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico
4º Día4º Día
Cobertura de la Cobertura de la FracturaFractura
Diferir 48 horas la Diferir 48 horas la reparación del reparación del desforramientodesforramiento
Heridas.Heridas. Reparación Quirúrgica Reparación Quirúrgica
Heridas de alta energía. Heridas de alta energía. Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico
ConsiderarConsiderar
Deformidad en el momento del impactoDeformidad en el momento del impacto
La aceleración de los fragmentosLa aceleración de los fragmentos
La dispersión del proyectilLa dispersión del proyectil
La onda expansivaLa onda expansiva
La generación de calorLa generación de calorBala de alta Bala de alta velocidadvelocidad
TraumaTrauma
Atención InmediataAtención Inmediata
TrasladoTraslado
Primera Atención. Primera Atención. Anamnesis. ExamenAnamnesis. Examen
Diagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoDiagnóstico. Pronóstico. Plan de tratamientoEstabilización. Estabilización.
Aseo quirúrgicoAseo quirúrgico
Revisión a las 48 HorasRevisión a las 48 Horas
Reparación 4º a 7º díaReparación 4º a 7º día
Lesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveLesiones de Cubierta Cutánea en Trauma GraveManejo Inicial. Manejo Inicial. SíntesisSíntesis
Preguntas y comentarios Preguntas y comentarios por favorpor favor