Download - Manejo paciente respiratorio
Papel del médico de familia en la patología respiratoria Dr. Armando Larnia Sánchez
C.S. San Blas
1
11
2
-
OviedoBurgos
Vic
Sevilla
BarcelonaMadrid (2)
Córdoba
Huesca
Requena
Vigo
10.2% 4-5%1.Estudi EPISCAN. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-82. Martínez- Moragón E., Serra-Batllés J., De Diego A., Palop M., Casan P., et al., «Coste económico del paciente asmático en España (estudio AsmaCost),» Arch. Bronconeumología, vol. 45 (10), pp. 481-486, 2009.3. Morell F., Genover T., Reyes L., Benaque E., Roger A., Ferrer J., «La población de asmáticos ambulatorios y su control tras adaptar el tratamiento a las recomendaciones internacionales (ASMACAP I),» Arch. Bronconeumología., vol. 43 (1), pp. 29-35., 2007
EPOC ASMA
PREVALENCIA
Viernes 13:35
• Paciente de 46 años fiebre y dice que no respira bien
• Antecedentes personales: HTA y dislipemia.• Fármacos: Simvastatina 20 mg y valsartan 160 mg
• Refiere que lleva aproximadamente 3 días con fiebre y tos
• Tos que desde hace 24h es productiva con mucosidad de color blanquecino junto a una dificultad respiratoria que ha ido en aumento.
• Hace unos meses sufrió episodio similar y solicita un antibiótico y un inyectable.
Exploración física• SaO2: 96 98 lpm 18 rpm TA: 130/82 IMC:30,2• A.Pulmonar: roncus dispersos en ambos campos
pulmonares.• Auscultación Cardíaca: sin alteraciones• No cianosis periférica• No edemas mmii • Orofaringe: leve hiperemia sin exudados
13:45Diagnóstico• Bronquitis aguda
Tratamiento:• Amoxicilina-clavulánico 500 /125 mg cada 8h hasta
completar 8 días.• Paracetamol 1g para la fiebre.• Urbason 80 mg IM.
¿Hemos atendido correctamente al paciente?
a)No, deberíamos haberle remitido a urgencias para la realización de RX
b) Si, ya que de este modo evitamos resistencias a los antibióticos
c) No, porque hemos obviado datos importantes en la anamnesis
d) Si, porque al ser una bronquitis aguda debemos dar un antibiótico
• No datos sobre tabaquismo• Refiere fumar desde los 18 años unos 10 cigarros al
día• Desde los 30 hasta la actualidad ha llegado a fumar 1
paquete de cigarrillos al día
Síntomas• Tos y expectoración matutina• Disnea al realizar ejercicios
Aproximación Diagnóstica
Síntomas + ≥ 10 paquete-año + paciente 46 años
Sospechar y buscar activamente la EPOC
Espirometría:
FVC: 2.46 (60%) FEV1: 1.99 (66%) FEV1/FVC: 80.97
¿Ante estos resultados?
a) Diagnosticamos al paciente de EPOC
b) La espirometría es normal, descartando la EPOC
c) Es un patrón restrictivo por lo que debemos remitir a neumología
d) Nos faltan datos para poder diagnosticar al paciente
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS• RX Tórax: Normal• Analítica: Hemograma con discreta eosinofilia.
Resto normal• Espirometría:
Una vez vista la espirometría , ¿qué podemos concluir?
a) Patrón obstructivo con PBD negativob) Patrón obstructivo con PBD positivoc) Patrón Restrictivod) Patrón mixto
Conclusión
Paciente > 35 años con síntomas de tos, disnea o expectoración y un índice tabáquico ≥ 10 años paquete debemos descartar la EPOC mediante la realización de una espirometría
¿Le pautaríamos algún tratamiento?
a. Salbutamol en inhalador presurisado a demanda.b. B2 adrenergico de larga duración (LABA) en dispositivo
respimat.c. Anticolinérgico de larga duración (LAMA) en dispositivo
breezhaler.d. Combinación fija LAMA + LABA en dispositivo Ellipta.e. Combinación fija CI + LABA en dispositivo spiromax.
Nuevos dispositivos de inhalación
RESPIMAT ®
GENUAIR®BREEZHALER®
SPIROMAXELLIPTA®
Escala de disnea
0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso
1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas
2
No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente
3Caminando en llano al paso propio, tiene
que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos
4 Impide salir de casa
Sin disnea
Disnea grave
-
+
Medical Research Council (MRC) dyspnea scale.
PASO 2
1er nivel
¿≥ 2 agudizaciones al año*?
Fenotipo mixto EPOC-Asma(± agudizac.)
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBDRx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA**?¿FMEA**?
No
Si
Fenotipo no agudizador
No
¿Tos y expectoración crónica?
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
Si
Fenotipo agudizador con
enfisema
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo no agudizador
*moderadas-graves** Fenotipo mixto EPOC-asma
Fenotipo no agudizador(<2 agudizaciones / año)
22
Fenotipo no agudizador
Fenotipo mixto asma / EPOC* (±
agudizaciones)
Criterios mayores:1. PBD positiva (incremento
FEV1 >15% y >400 mL)2. Eosinofilia en esputo3. Historial de asma
Criterios menores:4. IgE total elevado5. Historial de atopia6. PBD positiva en 2
ocasiones (incremento FEV1 >12% y >200 mL)
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
Fenotipo agudizador con enfisema
Fenotipo agudizador(≥2 agudizaciones / año)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
*Deben cumplirse 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores
enfisemaBronquitis
crónica
Fenotipos clínicos de la EPOC
Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001
PBD: Prueba Broncodilatadora; FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo
PASO 3 Valorar la gravedadmultidimensional
BODEx
B
O
D
Ex
IMC. (kg/m2)
FEV1 (%)
Disnea (MRC)
Exacerbac. hospitalarias
> 21 ≤ 21
≥ 65 64 - 50 49 - 36 ≤ 35
0 - 1 2 3 4
0 1 - 2 ≥ 3
0 1 2 3
- Leve: 0 – 2 puntos- Moderada: 3 – 4 puntos- Necesita valoración con BODE: > 4 puntos
0 – 9 puntos
Valoración de la gravedad de la EPOC.
IMC 30,5
FEV1 62 %
mMRC 2
Ex 1
BODEx 3
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fenotipo mixto EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo no agudizador
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad de GesEPOC
Fenotipo mixto EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo no agudizador
Fenotipo agudizador
con enfisema
Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LABA+TeofilinasSABA o SAMA* LAMA+ LABA
LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA+ CI(Valorar añadir teofilina o IPE4 si expectoración y agudizaciones)
LAMA + LABALAMA o LABA LABA+ CI LAMA + LABA+Ci (valorar añadir
teofilina)LAMA + LABA + CI
LAMA o LABA
LAMA o LABALAMA + LABA
LABA+CI LABA+LAMA + (CI o IPE4)(LABA o LAMA) + CI + IPE4
(Valorar añadir carbocisteína)
LAMA + LABA + (CI o IPE4)
(valorar añadir carbocisteína)Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticos
LAMA o LABA(LABA O LABA)+IPE4
Necesidades del paciente (PUNS)
• Sospechar EPOC
• Tabaquismo
• Dispositivo
Necesidades del profesional (DENS)
Cambiar el Chip
MENSAJES PARA RECORDAR• Diagnóstico precoz beneficiar tratamientos
actuales
• Lo mas importante es dejar de fumar
• Educación