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Manifestaciones Extraintestinales de la Enfermedad Inflamatoria
IntestinalFebrero 2011
Dr. César Ledezma Servicio de Digestivo – Hospital de Palamós
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis Ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Colitis Indeterminada
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Colitis Ulcerosa
Enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la mucosa del colon. La lesión se inicia en el recto pudiendo alcanzar una extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego.
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad de Crohn
Enfermedad inflamatoria de localización transmural, granulomatosa y cicatrizante, que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal de forma segmentaria.
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Manifestaciones extraintestinales
• Prevalencia: 30 – 35 %.
• Más frecuente en mujeres.
• Una MEI parece predisponer al desarrollo de otras.
• Susceptibilidad genética y/o influencia del medio ambiente.
EII
Articulares
Piel
Oculares
Hepatobiliar
Cardiopulmonares
Tromboembolicas
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Manifestaciones Extraintestinales
MEI relacionados con la actividad EII: – Artritis periférica oligoarticular– Eritema nodoso– Úlceras orales aftosas– Epiescleritis.
MEI no relacionadas con la actividad EII:– Artritis periférica Poliarticular– Pioderma gangrenoso– Uveítis– Espondiloartropatía– Colangitis esclerosante primaria
Más frecuente en CU
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ARTROPATIAS: Axial y periféricas
PERIFÉRICAS:
ARTROPATIA TIPO I Pauciarticular:
- Articulaciones que soportan peso.
- Prevalencia: 4-17%.
- < 5 articulaciones afectadas.
- Clínica:– Curso agudo– Asimétrico– Autolimitado– Sin daños permanentes– Resolución en pocas semanas
- Examen físico: Dolor e inflamación.
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Diagnóstico diferencial:
• Osteoartritis• Artritis séptica• Artropatía pirofosfato• Artritis reumatoide• Gota• Osteonecrosis inducida por esteroides (si sólo una articulación de la
cadera se ve afectada).
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ARTROPATIA TIPO II Poliarticular
Afecta articulaciones pequeñas de ambas manos como una artropatía simétrica.
Puede persistir o iniciar después de la colectomía.
Prevalencia en EII: 2,5%.
Diagnóstico: Clínico - inflamación dolorosa de las articulaciones (sinovitis).
Clínica: Dolor desproporcionado en relación con los signos de artritis. Persiste durante meses o años, curso independiente de la actividad de la EII.
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• Osteoartritis
• Artritis reumatoide
• Artritis asociada a enfermedades del tejido conectivo (LES)
• Efectos secundarios de los tratamientos: .- Pseudoreumatismo inducido por esteroides.- Artropatía inducida por mesalazina, azatioprina o infliximab (síndrome pseudo
lupus).
Diagnóstico diferencial:
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Artropatía axial: Sacroileítis y espondilitis.
Sacroileítis: Sintomática o asintomática.
Síntomas: Dolor en los glúteos después de un descanso, que luego mejora con el movimiento.
Ex físico: Molestia en las articulaciones sacroilíacas con la presión bilateral en la cresta ilíaca.
Rx anormal hasta un 50%.
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Espondilitis Anquilosante:
Prevalencia general en EII: 4 al 10%.
.- Criterios de Roma: • Dolor de espalda crónico (por la noche y en reposo, mejora con el ejercicio)• inicio antes de los 30 años• Rigidez matutina• Flexión limitada de la columna• Reducción de la expansión torácica (en etapas posteriores).
.- Ex físico: Pérdida de la lordosis lumbar y flexiónlimitada de la columna.
.- Radiografías:SacroiliitsSindesmofitosAnquilosis progresiva (“Espina de bambú ")
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.- El TAC y gammagrafías óseas son más sensibles.
.- RMN es el “Gold standard” debido a su capacidad para demostrar inflamación antes de que las lesiones óseas ocurran.
.- HLA-B27:Se encuentra en el 25-75% de los pacientes con EII y EA, pero sólo en el 7-15% de
los pacientes con sacroiliitis aislada.
Espondilitis Anquilosante:
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TratamientoECCO
Artritis periférica: .- Tipo I Énfasis en la colitis inflamatoria..- Tratamiento a corto plazo con AINEs,.- Inyecciones locales de esteroides .- Fisioterapia. .- Artritis persistente: Sulfasalazina.
Artritis axial: .- Fisioterapia intensiva, analgésicos.- Sulfasalazina, azatioprina, metotrexato. .- Casos refractarios o intolerancia AINEs: Infliximab
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Uso de AINEs ?ECCO guidelines 2009:.- A corto plazo no parece exacerbar la colitis.
.- Historia previa de brotes relacionada con la ingesta de AINEs parece ser el mejor indicador de riesgo individual.
.- Inhibidores COX-2 parecen más seguro con un menor riesgo de exacerbación de la enfermedad que los AINEs convencionales.
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Enfermedad metabólica ósea
Osteoporosis
Osteopenia
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Enfermedad metabólica ósea
.- EII: Osteoporosis y osteopenia (20-50%) ambos sexos.
.- Factores contribuyentes:• Inflamación crónica• Tratamiento con corticoides• Enfermedad extensa del intestino delgado o resección• Edad• Tabaquismo• Escasa actividad física• Deficiencias nutricionales.
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Osteoporosis y Osteopenia
.- Diagnóstico: Densitometría ósea.Osteoporosis = T score < -2,5.Osteopenia = T score < -1.0
.- DEXA scanning se debe realizar a:Uso repetido de corticosteroidesEnfermedad de larga duración.
.- Calcio: 1000-1500 mg / día.
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Recomendaciones de la ECCO.
.- Pacientes en tratamiento con esteroides o con densidad ósea reducida deben recibir suplementos de calcio y vitamina D.
.- Dejar de fumar, ejercicio isotónico y mantener una adecuada ingesta de calcio en la dieta (1 g / día).
.- Los pacientes con fracturas establecidas deben ser tratados con bifosfonatos.
.- En las mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, el uso regular de bifosfonatos, calcitonina y el raloxifeno reduce o previene más pérdida ósea.
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MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Eritema Nodoso
Pioderma Gangrenoso
Estomatitis Aftosa
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MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Eritema Nodoso
Nódulo subcutáneo rojo, doloroso de 1 a 5 cm de diámetro.
.- Localización: superficies extensoras de las extremidades (región tibial anterior), por lo general en momentos de actividad de la colitis.
.- Diagnóstico: Clínico.
.- Biopsia: Paniculitis focal inespecífica.
.- La prevalencia en EII varía entre 4 y 8 %, y parece ser mayor en EC que en CU.
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Eritema Nodoso
Tratamiento:
.- Actividad de colitis subyacente.
.- Esteroides sistémicos.
.- Azatioprina y / o infliximab en recaídas o casos resistentes.
.- Yoduro de potasio oral se ha utilizado con éxito en casos refractarios.
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.- Cualquier parte del cuerpo, a menudo precedidas por un traumatismo (patergia).
.- Una o múltiples pápulas o pústulas eritematosas necrosis ulceración profunda con material purulento.
.- Prevalencia: 1 a 2 %.
.- Curso paralelo o independiente a la actividad de la EII.
.- Biopsia: Hallazgos inespecíficos (descartar otras causas).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Pioderma Gangrenoso
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Pioderma Gangrenoso
Tratamiento:.- Primera línea: Corticoides tópicos o sistémicos.
.- En casos leves: Glucocorticoides + Dapsona.Dosis inicial de dapsona de 100 mg / día VO aumentando gradualmente a 200-300
mg / día.
.- Casos refractarios: Ciclosporina oral (5 mg/kg/día), tacrolimus, micofenolato, azatioprina y metotrexate.
.- Infliximab: Tasa de respuesta > 90% en pacientes con corta evolución de PG (<12 semanas), y < 50% en aquellos con lesiones > 3 meses.
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Estomatitis Aftosa• Lesión oral más frecuente en la EII.
• Incidencia: 4% - 20%.
• Etapas activas de la enfermedad intestinal.
• Síntomas:• úlceras redondas superficiales con membrana fibrinosa central y halo eritematoso.
• Dx Diferencial: Herpes simple oral, Enfermedad de Behçet, Infección virus Coxsackie.
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Estomatitis Aftosa
Tratamiento: • Enfermedad intestinal subyacente. • Alivio sintomático:
• Lidocaína al 2% • Corticosteroides tópicos• Glucocorticoides sistémicos sólo en casos refractarios o severos.
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Manifestaciones CutáneasSíndrome de Sweet
.- Nódulos o pápulas inflamatorias, eritematosas y dolorosas (extremidades superiores, cara o cuello).
.- Forma parte del grupo de dermatosis neutrofílica aguda.
.- Mayor prevalencia en:Mujeres (87%)Pacientes con enfermedad de colon (100%)Otras características extraintestinales (77%).
• Se asocia a enfermedad activa en el 67-80%.
• TRATAMIENTO: Corticoides sistémicos.
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MANIFESTACIONES OCULARES
Epiescleritis
Uveítis
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Manifestaciones ocularesEpiesclerítis
.- Esclerótica y conjuntiva hiperémica, indolora ó prurito y ardor.
.- Diagnóstico: Exclusión de uveítis. (sino es posible) lámpara de hendidura.
.- Tratamiento:- Colitis subyacente.- Síntomas molestos: Esteroides tópicos,
vigilar infecciones (incluyendo herpes), ulceraciones y uveítis.
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Manifestaciones ocularesUveítis
.- < frecuente, pero con consecuencias más graves.
.- Frecuentemente bilateral, comienzo insidioso y
de larga duración.
.- Síntomas: Dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea.
.- Diagnóstico: Examen con Lámpara de hendidura TRATAMIENTO:.- Esteroides, tópico y sistémico..- Casos resistentes: Azatioprina, metotrexato ó
infliximab.
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Cataratas:
.- Uso crónico de corticosteroides--------cataratas subcapsulares en 25% de pacientes que reciben 15 mg o más de prednisona durante 1 año.
.- Paciente con esteroides a largo plazo = lámpara de hendidura (anual).
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ENFERMEDAD HEPATOBILIAR
.- Paciente asintomáticos con alteración de las PFH. .- La Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) constituye la más importante
condición relacionada a la EII.
.- Otras: PericolangitisEsteatosisHepatitis crónicaCirrosisFormación de cálculos biliares. Hepatotoxicidad por fármacos (3 primeras semanas).
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Enfermedad HepatobiliarConducta
.- Ecografía abdominal.
.- Serología para identificar causas autoinmunes o infecciosas.
.- Colangiografía por RM, si es normal – Biopsia hepática.
.- La CEP es un factor de riesgo para el cáncer de colon y colangiocarcinoma.
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TRATAMIENTOECCO guidelines
.- Ácido ursodesoxicólico a 20 mg / kg (mejora PFH, histología y pronóstico).
.- CPRE: Dilatación de estenosis y/o colocación de prótesis.
.- Trasplante: Enfermedad avanzada del hígado. La recurrencia de CEP post-trasplante 20%.
.- EII y CEP: Colonoscopias anuales a partir del diagnóstico.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
.- Prevalencia: 1 a 7 %.
.- Riesgo 3,5 veces mayor que la población general.
.- Más comunes: Trombosis Venosa Profunda y embolismo pulmonar (EP).
.- La mayoría durante la fase activa de la EII.
.- Diagnóstico: TVP: Ultrasonido y venografíaEmbolismo pulmonar: Scan ventilación-perfusión y TAC helicoidal.
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TRATAMIENTO
.- Anticoagulación - directrices internacionales. Continuar por lo menos 3 meses.
.- Hospitalización por enfermedad aguda = a un riesgo 8 veces
mayor para TVP -- Profilaxis.
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ECCO .- Se debe considerar la profilaxis antitrombótica en todos los pacientes
hospitalizados con EII.
.- El tratamiento del tromboembolismo venoso en la EII debe seguir las
opciones de terapia antitrombótica establecidos teniendo en cuenta el
incremento del riesgo de sangrado.
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1
2
3
4
CU
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Otros Sistemas:
.- Respiratorios (especialmente asma).
.- Condiciones cardíacas y pericárdicas.
.- Renal: Nefritis, amiloidosis, cálculos en las vías urinarias.
.- Neurológicas: Esclerosis múltiple.
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Gracias.