Download - Manual via Aerea Final
INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL HGZ MF #1
DURANGO DURANGO
SOLÓRZANO SANTANA JOSÉ FERNANDO RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA 1º AÑO
MAYO 2012
MANUAL DE VIA AEREA
INTUBACIÓN CONVENCIONAL
ANATOMÍA
CRITERIOS DE INTUBACIÓN
Inidicaciones quirúrgicas y anestésicas
Necesidad quirúrgica de relajantes neuromusculares como por ejemplo durante
la cirugía abdominal
Acceso a las vías respiratorias compartido con el cirujano, como la cirugía
otorrinolaringológica
Posición del paciente en el que esté imitado el acceso a las vías respiratorias o
que impida una intubación traquela rápida, como en decúbito lateral o prono
Dificultad prevista para el control de las vías respiratorias
Riesgo de aspiración de conenido gástointestinal alta o sepsis, traumatismo
faciales, hemorriagia hacia el aparto respiratorio por cualquier causa
Cirugía que deteriore el intercambio gaseoso
Cirugía prolongada
Ineficacio de otros accesos a la via respiratoria
Enfermedades criticas
Incapacidad para proteger las vías respiratorias, como por ejemplo coma de
cualquier etiología
Deterior de la función respiratoria (hipoxia o hipercapnia) que no responde a
tratamiento incruento
Prevencion de hipercapnia, como or ejemplo hipertensión
VALORACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
Inspección
1. Anormalidades anatómicas.
2. Tamaño de la lengua.
3. Apertura bucal.
Aplicación de test predictivos
I. Prueba de Mallampati: se coloca al paciente sentado frente al observador,
se le ordena que abra la boca y protruya la lengua y de acuerdo a las
estructuras observadas, se establece la
clasificación siguiente:
Clase I: se observa el paladar blando, las
fauces, la úvula y los pilares anteriores y
posteriores de las amígdalas.
Clase II: se visualiza el paladar blando,
las fauces, la úvula incompleta y no se ve
la faringe.
Clase III: solamente se puede observar el
paladar blando y la base de la úvula.
Clase IV: el paladar blando no es visible
totalmente.
II. Prueba deBellhouse-Doré: En esta prueba se utiliza como parámetro el
piso de los dientes de la arcada superior y el ángulo que éste forma al ir
extendiendo la cabeza, este ángulo es normal cuando mide
aproximadamente 35º. De acuerdo al
grado de extensión se clasifica en:
Grado I: Si no hay límites para extender
la cabeza (35º).
Grado II: Si la extensión se limita en un
tercio de su valor normal (22º).
Grado III: Si la extensión se limita en
dos tercios de su valor normal (15º).
Grado IV: Si no se puede extender la cabeza (0º).
Escala de Patil-Aldreti.
Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior)
y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y boca
cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, predicción de un 15%.
-Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e
intubación endotraqueal muy probablemente
sin dificultad)
-Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e
intubación endotraqueal con cierto grado de
dificultad)
-Clase III. Menos de 6 cm (intubación
endotraqueal muy difícil o imposible).
Distancia esternomentoniana.
Valora la distancia de un línea recta que va del borde
superior del manubrio esternal a la punta del mentón,
cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad
de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo
de 27%.
-Clase I. Más de 13 cm
-Clase II. De 12 a 13 cm
-Clase III. De 11 a 12 cm
-Clase IV. Menos de 11 cm
Distancia interincisivos.
Distancia existente entre los incisivos
superiores y los inferiores, con la boca
completamente abierta. Si el paciente
presenta adoncia se medira la distancia
entre la encía superior e inferior a nivel
de la línea media.
-Clase I. Más de 3 cm
-Clase II. 2.6 a 3 cm
-Clase IV. De 2 a 2.5 cm
-Clase IV. Menos de 2 cm
Protrusión Mandibular.
Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Sensibilidad de 30%,
especificidad de 85%, valor predictivo de 9%.
-Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la
arcada dental superior
-Clase II. Los incisivos inferiores se
deslizan hasta el nivel de la
dentadura superior, es decir,
quedan a la misma altura.
- Clase III. Los incisivos inferiores
no se proyectan hacia adelante y
no pueden tocar la arcada dentaria
superior.
Prueba evaluativa de Cormack y Lehane
•Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).
• Grado II: solo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico
(cierto grado de dificultad).
• Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio glótico
(intubación muy difícil pero posible).
• Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación solo
posible con técnicas especiales).
MATERIAL PARA LA INTUBACIÓN
Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)
Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4
Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
Tubo:
Orotraqueal (♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)
Nasotraqueal (Diámetro interno 0.5-1.0 menor)
Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de
aspiración de tubo endotraqueal (♂ 14; ♀ 12-14)
Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
Estetoscopio
Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2.
Técnica de Intubación
Desnitrogenización. Ventilar al paciente
durante aprox 5 min.
El éxito de la intubación depende de
que se logre una visión desde los
dientes maxilares hasta la laringe.
Antes de introducir el laringoscopio,
el paciente se coloca normalmente
en la posición de olfateo. A
continuación se introduce el laringoscopio para
desplazar la lengua fuera del la línea de visión.
El hueso hioides y las estructuras unidas se desplazan
hacia adelante y la epiglotis se eleva directa o
indirectamente para mostrar la laringe.
TÉCNICAS DE CONTROL DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
CON EL “PACIENTE DESPIERTO”
Las claves de su éxito son una anestesia tópica en condiciones de las vías
respiratorias, la armonía con el paciente y la delicadeza.
TÉCNICAS QUE PUEDEN LLEVARSE A CABO EN LAS VÍAS
RESPIRATORIAS EN UN PACIENTE DESPIERTO
• Introducción de un dispositivo respiratorio supraglotico
• Laringoscopia directa e intubación
• Intubación nasal a ciegas
• Intubación retrograda
• Laringoscopia fibróptica flexible e intubación
• Traqueotomía/Cricotirotomía
TÉCNICAS PARA A ANESTESIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS
• Nebulizadores: Totalidad de las vías respiratorias
• Aerosoles tópicos y geles: vías respiratorias superiores
• Inyección transtraqueal: laringe y tráquea
• Bloqueos nerviosos: distribución del territorio inervado por dicho nervio
o Bloqueo del nervio lagíngeo superior mediante la inyección a
través de la membrana tirohioidea
• Combinación de las anteriores
DISPOSITIVOS SUPRAGÓTICOS
Acceso respiratorio intermedio entre una mascarilla facial y un tubo traqueal
en cuanto a posición anatómica, invasividad y seguridad.
MASCARILA LARÍNGEA
Tres componentes principales: mascarila, tubo respiratorio y globo de
taponamiento. La técnica recomendada implica el paso del dispositivo a lo
largo del paladar, deslizándolo después por la pared faríngea hasta notar que
aumenta la resistencia.
El sellado logrado con la mascarilla laríngea proporciona menos protección
contra la aspiración pulmonar que la proporcionada por un tubo traqueal.
PRO-SEAL
Intenta mejorar la protección de la vía aérea
frente a la aspiración y malposición
incorporando un segundo tubo para la
descompresión gástrica.
ML SUPREME
Similar a la pro-seal
Presenta barras de retención de la epiglotis
LMA FASTRACH
Diseñada para facilitar la intubación
traqueal, permitiendo su insersión con una
sola mano en cualquier posición, sin
mover la cabeza y el cuello de la posición
neutra. Incorpora una barra elevadora de
la epiglotis.
COMBITUBO
Útil en cualquier circunstancia con escaso espacio e iluminación. Se puede
introducir a ciegas.
Combina las funciones de obturador
esofágico de la via aerea y un TET
convencional.
Para su insersión se tracciona de la
mandíbula con el pulgar de la mano no
dominante (también puede hacerse con
ayuda del laringoscopio),
posteriormente se introduce
empujándolo contra la lengua hasta
que las marcas negras queden a la
altura de los dientes, y se llena el balón proximal(AZUL) con 85-100 ml de
aire y el distal(BLANCO) con 15 ml.
EASY - TUBE
Parecido al combitubo
I – GEL
Está hecho con un material
elastómero termoplástico
(tipo gel). Es
anatómicamente preformado
como la imagen en espejo de
las estructuras faríngeas. No
precisa de manguito hinchable, y s e puede intubar a su través.
C – TRACH
Mismo diseño que la Fastrach, pero incorpora una cámara de fibra óptica
que permite colocar el tubo endotraqueal bajo visión directa.
FIBROSCOPÍA
No hay indicación verdadera para la
intubación con fibroscopio como lo
existe para la laringoscopía directa.
Sin embargo hay varias situaciones
clinicas en las que puede ser de
inestimable ayuda, como
anticipacion de una via aerea dificil
confirmada por intubacinoes
nteriores, obstrucción, inestabilidad
cervical, intubación con paciente
despierto.
El fibroscopio se sostiene con la mano no dominante. La
mano dominante se usa para estabilizar y mantener la
lente. Posterior a su introducción se lubrica para la
introducción del tubo endotraqueal, el cual se debe
seleccionar de manera cuidadosa, para evitar lesionar
estructuras cuando diferencia entre el diametro del tubo y
el fibroscopio.
CRICOTIROIDECTOMÍA
La indicación de la cricotirotomía (independientemente de su modalidad) puede
resumirse en aquella situación en la que un paciente presenta apnea o hipoxemia
severa (sea cual sea su etiología), y en la que no es posible asegurar una oxigenación
compatible con la vida mediante medios convencionales (ventilación con mascarilla,
IET) o alternativos (combitube, mascarilla
laríngea, etc.) de asistencia a la vía aérea.
1. Cricotireotomía por punción: es el menos
invasivo de los tres, dado que se utiliza un catéter
sobre aguja para acceder mediante punción (sin
incisión de la piel) de la membrana cricotiroidea a la
luz traqueal. Una vez introducido en la luz laringo-
traqueal se puede proceder a la ventilación transtraqueal.
Cricotireotomía incisional clásica:
representa la técnica convencional de la
vía aérea quirúrgica. En este caso
mediante bisturí se secciona la piel,
celular subcutáneo y membrana
cricotiroidea, para introducir a su través
una cánula de traqueotomía o tubo
endotraqueal.
3. Sistemas de cricotireotomía percutánea:
constituyen diferentes sistemas de
acceso percutáneo a la membrana
cricotiroidea comercializados por la
industria. Incluyen sistemas guiados por
fiadores metálicos, dilatacionales,
guiados por mandriles metálicos.
INTUBACIÓN RETROGRADA
Los sitios potenciales de punción translaríngea
son la membana cricotiroidea y el ligamento
cricotraqueal. La aguja o cateter se coloca
cerca de la traquea a 90o con resect al plano
coronal y sagital. En esta orientación si la
aguja se avanza demasiado impacta en la
parte posterior del cartilago cricoides y
disminuye el riesgo de punción del esófago.
Después de a punción se identifica la posición mediante la aspiracion de aire
de la traquea, el cateter se dirige cefalico y se avanza hasta su salida por la
boca o la nariz. Se asegura el tubo endotraqueal y se coloca en su lugar.
ALGORITMO DE VÍA AEREA
Intubación posible
si
No
3 intentos Laringoscopia: Mejorar posición cabeza Cambiar pala y BURP
Utilización de guías, estiletes de intubación
No
Ventilación Posible
Ventilación imposible
Pedir ayuda
Supragloticos
Mascarilla Laríngea Fastrach
Fibroscopía Etc
Despertar al paciente
Urgente
si
No
Vía Aerea Quirurgica