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Manuel Ramos Manuel Ramos CasalsCasalsLaboratorio de Enfermedades Autoinmunes Laboratorio de Enfermedades Autoinmunes ““Josep FontJosep Font””
Hospital ClHospital Clíínic, Barcelonanic, [email protected]@clinic.ub.es
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REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
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REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
Inmunodepresores Terapias biológicas
Búsqueda de estudios (no casos) y análisis de:
-Diseño-Outcomes-Seguimiento-Efectos adversos
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AZATIOPRINA
CICLOFOSFAMIDA
MICOFENOLATO
LEFLUNOMIDA
CICLOSPORINA A
METOTREXATO
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Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular
Efectos adversos
Ciclosporina A Drosos RCT 10 CyA10 Placebo
6 meses NO 100%
Metotrexato Skopouli Open-label 17 MTX 12 meses NO 41%
Azatioprina Price RCT 13 Aza12 Placebo
6 meses NO 50%
Micofenolato Willeke Open-label 11 MMF 6 meses NO(mejoría 1 VL)
73%
Leflunomida Van Woerkom Open-label 15 LFM 6 meses NO(mejoría 3 VL)
100%
Máximo17 pacientes
Outcomes solosequedad
La mayoríasin cortic.
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TERAPIAS BIOLÓGICAS
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¿Qué experiencia clínica existe con biológicos?
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Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular
Efectos adversos
Infliximab Steinfeld Open-label 10 12 meses NO 50%
Infliximab Mariette RCT 54 INF49 Placebo
6 meses NO 11%
Etanercept Zandbelt Open-label 15 3 meses NO 7%
Etanercept Sankar RCT 14 ETA14 Placebo
3 meses NO 14%
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Fármaco Autor Tipo estudio n Seguimiento Evaluación extraglandular
Efectos adversos
Rituximab Gottenberg Descriptivo 6 8 meses Linfoma 1/2Systemic 4/4
17%
Rituximab Pijpe Open-label 15 3 meses Linfoma 3/7 33%(3 severe)
Rituximab Seror Descriptivo 16 14 meses Linfoma 4/5Systemic 9/11
18%
Rituximab Devauchelle Descriptivo 16 9 meses NO(mejor 1 ILD)
62%
Rituximab Dass RCT 8 RTX9 Placebo
6 meses NO(mejor fat, QoL)
50%(1 severe)
Tsirogiani Open-label 11 6 meses Linfoma 2/4Systemic 6/7
72%
Vasilyev Descriptivo 11 6 meses Linfoma 7/11 0%
Ramos Descriptivo 24 39 meses Linfoma 11/14Systemic 9/11
8%
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REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
![Page 13: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/13.jpg)
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
Búsqueda de casos o series de casos en los que se especifique tratamiento y respuesta
![Page 14: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/14.jpg)
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2008
Búsqueda de casos o series de casos en los que se especifique tratamiento y respuesta
![Page 15: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/15.jpg)
REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2007
Neumopatia intersticial (51)HTTP (2)BOOP (7)
Nefritis intersticial/ATR (53) Glomerulonefritis (37)
Mielitis (48)Meningitis (10)
Neuronopatía atáxica (75) Multineuritis (23)Polineuropatía axonal (16)Pares craneales (10)
Vasculitis sistémica (19)
SNC (4)Disautonomía (4)Neuritis óptica (3)
Miopatías (6)
Serositis (6)
Citopenias graves (6)
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REVISIÓN SISTEMÁTICA 1986-2007
Neumopatia intersticial (51)HTTP (2)BOOP (7)
Nefritis intersticial/ATR (53) Glomerulonefritis (37)
Mielitis (48)Meningitis (10)
Neuronopatía atáxica (75) Multineuritis (23)Polineuropatía axonal (16)Pares craneales (10)
Vasculitis sistémica (19)
SNC (4)Disautonomía (4)Neuritis óptica (3)
Miopatías (6)
Serositis (6)
Citopenias graves (6)
![Page 17: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/17.jpg)
Mujeres 81%Edad media = 55 años
0 controlados3 longitudinales28 casos
Neumop. intersticial linfocítica (17)Neumop. intersticial usual (2)Bronquiolitis folicular (1)
n = 51
AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial
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AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nada Cortis Immunos Cortis +immuno RTX
0/10 12/25 3/6
0%
48%
17%
50%
1/6 1/1
100%
![Page 19: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/19.jpg)
AFECCIÓN PULMONARNeumopatía intersticial
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Immunos Cortis + mtx Cortis + aza Cortis + CFMvo
2/3
17%
67%
1/6 0/2 1/1
0%
100%
![Page 20: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/20.jpg)
Mujeres 89%Edad media = 45 años
0 controlados1 longitudinales43 casos
n = 53
AFECCIÓN RENALNefritis intersticial
![Page 21: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/21.jpg)
AFECCIÓN RENALNefritis intersticial
0
25
50
75
100
Alkal/iones Cortis Immunos Cortis + imm RTX
5/23 2/21 0/4
22%
9%0%
33%
0%
1/3 1/1
![Page 22: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/22.jpg)
Mujeres 96%Edad media = 54 años
0 controlados1 longitudinales27 casos
n = 37
AFECCIÓN RENALGlomerulonefritis
GNRP 8Membrano-proliferativa 7Membranosa 6Segmentaria y focal 3IgA 1
![Page 23: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/23.jpg)
n = 37
AFECCIÓN RENALGlomerulonefritis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nada Cortis Cortis + Imm
0/2 11/15 18/21
0%
73%
86%
(17 CFM)
![Page 24: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/24.jpg)
Mujeres 81%Edad media = 55 años
0 controlados4 longitudinales27 casos
Polineuropatía axonal 16Multineuritis 23Neuronopatía axonal 75
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICONeuropatía periférica
![Page 25: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/25.jpg)
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPolineuropatía axonal
n = 16 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cortis Cortis + imm IVIG RTX
1/5 1/5
0%
100%
(CFM)
20% 20%
5/5 0/1
![Page 26: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/26.jpg)
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOMultineuritis
n = 23 0
25
50
75
100
Cortis Cortis + imm IVIG
10/14 7/8
0%
87%
(CFM)
71%
0/1
![Page 27: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/27.jpg)
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICONeuronopatía atáxica
n = 75 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Cortis Cortis + imm IVIG Recambio pl RTX
6/43 0/4
50%
100%
(CFM)
14%
40%
8/20 1/1
0%
2/4
![Page 28: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/28.jpg)
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielitis
Mujeres 82%Edad media = 50 años
0 controlados2 longitudinales24 casos
Mielitis aguda (30)Mielitis crónica (8)
Mielitis transversa (13)Mielitis longitudinal (10)
n = 48
![Page 29: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/29.jpg)
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMielitis
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Nada Cortis Cortis + Imm
0/1 8/13 30/34
0%
61%
88%
(32 CFM)
n = 48
![Page 30: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/30.jpg)
Mujeres:hombres 100%Edad media = 40 años
0 controlados0 longitudinales11 casos
Meninigitis aséptica (5)Meningitis x fármacos (3)Meningoencefalitis (3, 1 fallece)
n = 11
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis/meningoencefalitis
![Page 31: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/31.jpg)
SISTEMA NERVIOSO CENTRALMeningitis/meningoencefalitis
0
25
50
75
100
Nada Cortis
3/3 6/7
100%
87%
n = 11
x fármacos 1 fallece
![Page 32: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/32.jpg)
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPares craneales
Mujeres 100%Edad media = 69 años
0 controlados0 longitudinales10 casos
Afecc. múltiple de pares (5)Trigémino (3)Otros (2)
n = 10
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SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICOPares craneales
n = 100
25
50
75
100
Cortis
6/10 1/1
60%
Rituximab
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Mujeres 100%Edad media = 54 años
0 controlados2 longitudinales14 casos
Life-threatening 10(2 GN, 1 hemorr alv, 5 SNC,2 miocarditis, 3 isq intest)
Predominio polineuritis 11
VASCULITIS SISTÉMICA
n = 19
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VASCULITIS SISTÉMICALife-threatening
n = 10 0
25
50
75
100
Cortis Cortis + imm
2/3 6/6
67%
(CFM)
100%
(1 death)
![Page 36: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/36.jpg)
VASCULITIS SISTÉMICAPredominio neuritis
n = 11 0%
25%
50%
75%
100%
Cortis + CFM RTX
5/11 5/6
45%
80%
![Page 37: Manuel Ramos Casals Laboratorio de Enfermedades ... · Glomerulonefritis GNRP 8 Membrano-proliferativa 7 Membranosa 6 Segmentaria y focal 3 IgA 1. n = 37 AFECCIÓN RENAL Glomerulonefritis](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022011805/5bb5038709d3f2213f8b4cfd/html5/thumbnails/37.jpg)
¿Cuál es el mejor
tratamiento?
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Side effects Efficacy
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AzaCFMIVIG AzaCyAMTXLFMMMF
INMUNODEPRESORES
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RTXRTXRTX IFXETA
BIOLÓGICOS
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1ª línea 2ª línea 3ª línea
Neumop. Interst.
Nefritis Interst.
Glomerulonefritis
Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX
Cortic
Cortic
CFM
CFM
RTX
Pex
RTX
PexVasculitis sistem. Cortic
Aza
RTX
RTX
mmf?
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1ª línea 2ª línea 3ª línea
Polineuropatia
Multineuritis
Neuronopatia
Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX
Cortic
Cortic
CFM
CFM
RTX
Pex
RTX
IVIG
IVIG Pex
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1ª línea 2ª línea 3ª línea
Mielitis
Meningitis
Pares craneales
Cortic MP CFMAzaMMF IVIG RTX
Cortic
Cortic
Cortic
CFM
CFM
CFM
RTX
Pex
Pex
Rtx?
RTX
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010 13 17 11 15
64
29
107
-20
0
20
40
60
80
100
120
CFM CyA Aza MTX LFM MMF IFX ETA RTX
Evidencia científica disponible31-05-08
TRATAMIENTO AFECCIÓN SISTÉMICA
1 11 1 1 2 27
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¿¿CCóómo se ve el tratamiento mo se ve el tratamiento extraglandular del SS desde Toledo?extraglandular del SS desde Toledo?
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HASTA EL AHASTA EL AÑÑO QUE VIENE!!!O QUE VIENE!!!