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TDAH en adultosDE QUIEN ES EL DEFICIT?
Dra.Norma C. EchavarriaMedica Psiquiatra
Problemas en el Diagnóstico del TDAH
•Síntomas como comportamientos humanos normales•La naturaleza inespecífica de los mismos.•Síntomas que pueden presentarse en otros trastornos.•Dimensionalidad del cuadro.•Dificultad de información retrospectiva.•Diferentes criterios de evaluación.•Comorbilidades, compensaciones.•Determinación de disfuncionalidad.•Desconocimiento del cuadro.•Descreimiento y Desinformación.
Barkley Russell, 2006Attention Deficit Hyperactivity Disorders, The Guilford Press
Para entender la sintomatologiaDebemos conocer que procesos son afectados.
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Dimensiones en las que se manifiesta el desorden
Disregulaciónatencional
Desinhibición Comportamental
Disregulación Emocional
El adelgazamiento cortical es mas tardío que en personas no
afectadas.
Predominantemente en corteza
prefrontal, orbitofrontal, gyrus
cingulado.
Phillip Shaw, MD.; Mary Gilliam, BS; Jay Giedd, MD; et al Cortical development in Typically developing chilkdren with symptoms of H and I: Support for a dimensional view of ADHD. Am J.Psy. February 01/2011NIMH, Bethesda. Mc Gill University, Montreal, Quebec Canada.
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Disregulación de la atención
• Dificultad para persistir en el curso de objetivos al futuro
• Menor resistencia a distractores externos/ internos
• Dificultad para retomar una tarea si hay una interrupción
• Problemas con la Memoria de trabajo, verbal y no verbal. Mantener objetivos en la mente, mirada prospectiva y retrospectiva.
• Organización de la conducta a través del tiempo. Secuencia, priorización, elección, timing, etc.
• Poco registro de los detalles
Autoregulaciónno se aprende
Es neurobiológica
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Desinhibición Comportamental
VerbalEmocional ConductualCognitiva
Hablar en exceso
Falta de filtro
Interrupción
No escuchar
Necesidad de opinar
Dificultad para callar
Pensar en exceso
Pensar desordenado
Todo es importante
Falta de flexibilidad
Ideas y proyectos
Preocupaciones
Arousal rápido
Dificultad para suprimir emociones cuando no es
adecuado expresarlas.
Irascibilidad
Intolerancia
IrritabilidadVulnerabilidad
DesvalorizaciónInseguridad
Dificultad para discerniremociones
Necesidad de estar ocupados
Inicio de múltiples actividades simultáneas
SobreinvolucrarseDificultad para decir que no
Invasión de espaciosDificultad para registrar
limitesRuidosos
DescuidosConducción a velocidad
Compras y decisiones por impulso
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Desorden de Intención
Miopía o Ceguera al futuro
Desorden de Funcionamiento
Sabe lo que tiene que hacer pero NO PUEDE hacerlo
Sabe lo que tiene que hacer pero NO PUEDE hacerlo
No puede accionar sino hasta que la cercanía de aquello que tiene que
hacer sea inminente
Desorden de la capacidad de autocontrol
Su conducta es manejada por el entorno
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Inhibicion comportamentalInhibición de la rta prepotenteInterrupción de la rta en cursoControl de Interferencia
NVWMMantener eventos en la menteManipular o accionar sobre ellosImitación de secuencias complejasFunción retrospectiva y prospectivaAnticipaciónAutoconcienciaSentido del tiempoConducta gob. por reglas no verbalesOrganización de la conducta a lo largo del tiempo
VWM
Descripción y reflexiónautointerrogatorio y resolución de problemasInstrucciones, o conducta gobernada por reglas ( instrucciones)Generalización de reglasLectura ComprensiónRazonamiento Moral
AUTOREGULACION Motivación/ Arousal/ Emoción
Autorregulación de emocionesObjetividad ysentido de perspectiva socialAutorregulación de la motivaciónAutorregulación del arousalen función de una acción dirigida a un objetivo
RECONSTITUCION
Análisis y síntesis de la conductafluencia verbal y conductualCreación de reglasCreatividad conductual dirigida a un objetivoSimulación conductualSíntesis de comportamientos
CONTROL MOTOR/ FLUENCIA/ SINTESIS
Inhibición de las respuestas irrelevantes a las tareasEjecución de respuestas dirigidas a un objetivoEjecución de secuencias motoras nuevas o complejasPersistencia dirigida a un objetivoFlexibilidad ConductualRetomar la tarea después de una interrupciónControl conductual por la representación interna de la información
Barkley, Russell Figure 7.7 , p.316Attention Deficit Disorder 3 Ed. The Guilford Press 2006
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Trastorno crónico Niños con TDAH presentan unincremento del riesgo de sufrir:
Desordenes alimentarios 3.5
Desordenes adictivos 2.7
Desordenes de ansiedad 2.1
Desordenes anímicos 6.8
Desorden antisocial 7.2
Biederman J, MD: Carter R. Petty, MA, et al..Am J Psych, Jan 15 2010; 167:409-417
Que consecuencias genera el retraso o la ausencia del Diagnóstico Precoz, y a consecuenciala ausenciadel tratamiento adecuado?
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Adolescencia
Incremento en la demanda de responsabilidadesCambios fisiológicos, cognitivos, conductuales y emocionalesDificultad en la disciplina, escolar y familiar.Mayor numero de crisisMayor estrés parentalConflicto con tareas, pares, actitud generalConflicto con la demanda académicaDificultad para diferir la satisfacción inmediataNecesidad de tomar decisionesNecesidad de individualización de los padresAjustarse a la maduración sexualFormar identidad propiaPlanificación de una carrera
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Impulsividad
Ansiedad
Menor expresiónvisible de los síntomas
DisfunciónEjecutiva
Baja autoestima
Mayor desatenciónMayor dificultad en habilidades sociales
Temor a fracasarDificultad para resolversituaciones conflictivas
Mayor exigenciaTemor a ser descubiertosDesvalorización
Inseguridad dudasInsatisfacciónInestabilidad Emocional
DistimiaTrastornos del Animo
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Mayor fracaso académico. Repetición (42% vs 13%)
Ingreso a la universidad (21% vs 78%)
Estudios Universitarios Completos (5% vs 41%)
Mas precocidad en inicio sexual ( 20% vs 2.4%)
Mayor riesgo de embarazos en adolescencia ( 68% vs 16%)
Mayor riesgo de contraer ETS. ( 17 % vs 4%)
Tabaquismo temprano.
Mayor riesgo de uso y abuso de sustancias.
Ideación de suicidio (28% vs 6%)
Intentos de suicidio ( 8% vs 1%)
Mayor riesgo cardíaco.
Menor cuidado general de la salud.
Mayor número de infracciones automovilísticas.
Exceso de velocidad, accidentes, licencias revocadas.
Peor desempeño laboralMayor número de mudanzas.Mayor número de conductas disruptivas y problemas interpersonales Barkley, Russell ( 2004) Milwakee Study.
ENFOQUE INTEGRATIVO DEL TRATAMIENTO.
1 ) FARMACOLÓGICO.
2 ) PSICOTERAPÉUTICO.
3 ) PSICOEDUCATIVO.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
•EVALUAR PRESENCIA DE COMORBILIDADES TRATAR SIEMPRE PRIMERO LA COMORBILIDAD.
•SI EL IMPACTO DE LA DISFUNCION DEL TDAH ES MAYOR INICIAR CON TTO ESPECIFICO
•ABUSO DE SUSTANCIAS. TRATARLAS PRIMERO
Elección del fármacoTitulación gradual y a dosis bajasEvaluar progresos y tomar en cuenta aparición de cambios.
No existen protocolos estandarizadosCada paciente, tiene características que llevan a Elegir la droga y la forma de presentación.
Evaluar la mejor compliance, la mayor adherenciaEs teniendo en cuenta cada caso particular.
Barkley, Murphy & Fisher. ADHD in Adults.The Guilford Press. 2008
CLASENOMBRE COMERCIAL
DOSIS DURA-CION
MEC DE ACCION
EFECTOS ADVERSOS
VENTAJASDE LA PRESENTACION
METILFENIDATOLib.Inm
RITALINAMETHYLINRUBIFEN
Inicial 5/10 mgY titular. Max 1,3 mg Kg/d
4 horas Bloqueo de recaptacion de DA Y Na. receptor presináptico
Disminución del apetitoTaquicardiaBoca secaIrritabilidadCefaleaDelay en inicio del sueño. TicsProblema con quien tuvo adicciones on off
Ideal en la titulación.Inicio rápido y duración breve.Util en el rebote vespertino de las ptaciones de LP
METILFENIDATOLib. prolong
RITALINA LAMETHYLIN ERRUBIFEN SR
La dosis que sea de mantenimientoDespues de titulación.Individual
6 a 8 horas
IdemSe libera primero el 50% y a las 4 hs el resto
Mayor complianceMenor olvido de tomas.
METILFENIDATOOROSExtendida
CONCERTA
18 mg36 mg54mg
Dosis inicial 18 mg/dO Titular con L.I y luego pasar a esta ptacion
12 hs IdemSe produce una mayor liberación por la tarde.
Disminución delApetitoEfectos similaresPero mas leves
Menor efecto on off
CLASE FARMACO DOSIS DURACION MEC DE ACCION
EFECTOSADVERSOS
VENTAJAS
IRNA/ IRDA ATOMOXETINA INICIAR 40 MGSUBIR A 60 U 80MG/D0.5 MG/KG DIA INICIALA 1.2 A 1.8 MG/KG DIA EN UNA O DOS TOMAS
14 A 16 HS INHIBE REC NA Y DA
NAUSEASDOLOR DE ESTOMAGOSEDACION
NO REQUIERERECETA DE PSICOTRO-PICOS.NO ACTUAEN ACCUMBENSUNA TOMA DIARIAMEJORIA DELA ANSIEDAD
Buitelaar, Kan & Asherson. ADHD in Adults. Characterizarion, Diagnosis and TreatmentCambridge Medicine. 2011
CLASENOMBRE COMERCIAL
DOSIS DURACION MEC DE ACCION
EFECTOS ADVERSOS
VENTAJASDE LA PRESENTACION
ALFA 2 AGONISTA
CLONIDINA 0.05 MG0.1 MG INICIALDOSIS MAX0.4 MG /D
3 A 6 HS ACTIVACIONLOCUS COERULEUS
SEDACIONHIPOTENSIONARTERIALREBOTE HTA MATINAL
PREPARADO MAGISTRAL. EN ARGENTINA NO HAY PREPARACIONES DE LIB EXTENDIDA.USA : CATAPRES
GUANFACINA 1 MG / DIA HASTA 4 MG/DIA
LIB INM.12 A 24 HS LIB EXT.24 HS
IDEM IDEM EN ARGENTINA2.3 Y 5 MG GUANFACINA.
USA TENEXINTUNIV
Buitelaar, Kan & Asherson. ADHD in Adults. Characterizarion, Diagnosis and TreatmentCambridge Medicine. 2011
CLASENOMBRE COMERCIAL
DOSIS DURACION
MEC DE ACCION
EFECTOS ADVERSOS
VENTAJASDE LA PRESENTACION
IRDN
MODAFINILO
ODRANAL
BUPROPION
VIGICER
150 MG INICIALDOSIS MAX 450 MG. 150 MG 3/DIA
100 A 200 MG/D
8 A 12 HS
10 a 15 hs
INHIBICIONDE RECAPTAC.DA Y NA
DesconocidoPropuesta liberacion deHistaminaEn hipotálamo
NAUSEASPERDIDA DEL APETITOIRRITABILIDADINSOMNIOEF. ANTICOLINERG.CONVULSIONES
InsomnioReacciones dermatologicasSerias.
Toma únicaDiaria.Alerta normal sin ansiedad
Buitelaar, Kan & Asherson. ADHD in Adults. Characterizarion, Diagnosis and TreatmentCambridge Medicine. 2011
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Para Que?
El 73 al 77% de la población infantil responde al tratamiento farmacológico
Psicoeducación de los profesionales de la Salud,y profesionales de la Educación1)No es que no quieren, no pueden.2) No sirve que les enseñen solo sistemas para organizarse ni focalizar en el síntoma fuera del sitio de perfomance.Enfoque Cognitivo comportamental modificado.( Solanto et al 2010; Safren et al 2010)3) Los síntomas no pueden modificarse con análisisintrospectivo, ni con esfuerzo, ni voluntad.4)La cronicidad del estrés crónico afecta la salud general y la calidad de vida del sujeto y la familia.(Futuro riesgo cardiaco coronario mayor.)Milwaukee Study, 2004 Barkley Russell.ADHD in Adults.5) Debe de ser incluido el entorno en el enfoque, sufren ellos y sus familias.
MUCHAS GRACIAS
Dra. Norma Cristina Echavarria. Medica psiquiatra. Presidenta AthentunSalazar 1536 Hurlingham. 011 [email protected]