โรคของระบบทางเดนน� าดในศลยกรรม นพ. ปรมนทร มวงแกว รพ.รามาธบด
(Update 13/12/2013)
โรคของระบบทางเดนน �าดน �นครอบคลมท �งโรคของทางอายรศาสตร กมารเวชศาสตร และศลยศาสตร โดยในเอกสารฉบบน �จะขอ
กลาวเฉพาะภาวะท&เก&ยวของกบทางศลยกรรมผใหญเทาน �น
Anatomy
- Extrahepatic Biliary Tract : เ ร& ม ต � ง แ ต Bifurcation (Hepatic
confluence)ของ Rt & Lt Hepatic duct โดยมกจะวางอย หนาตอ portal vein
บ ร เวณ Bifurcation ข อ ง bile duct แ ล ะ vascular structure (Hepatic artery
,portal vein) จะถ กห ม ด วยConnective tissue ท& เห นยวซ&ง เ รยกวา Glisson
capsule โดย Glisson capsuleจะหอหมต �งแต Bifurcation ของ bile duct จนถง
Intrahepatic bile duct นอกจากน � Glisson capsule บรเวณ Bifurcation ของ
bile duct จะแผตวกลายเปน Hilar plateดวย (Figure1)
Figure 1 Anatomical of Hilar plate , A = Cystic plate B=Hilar plate C=Umbilical plate (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
ถด ลงมาจาก Bifurcation ขอ ง bile duct (Distal ต อ Bifurcation) จะ เปน Common hepatic duct ซ& ง จ ะวางตวอ ยทาง
anterolateral ตอ Hepatic artery และ Portal vein (Arteryซาย ,Bileขวา,
หนาวางหลงVein)
Common Bile Duct เร&ม ต �งแต Common Hepatic Duct เช& อม
กบ Cystic Duct จนถงAmpullar of Vater นอกจากน � Common Bile Duct
ยงสามารถแบงไดเปน 3ระดบ คอ
1. Supraduodenal
2. Retroduodenal
3. Intrapancreatic (Infraduodenal)
Figure 2 Extrahepatic bile duct anatomy (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)
CBD ท&อยใน intrapancreatic partน �จะเช&อมกบ Pancreatic duct กลายเปน Common channel หลงจากน �นจะเขาสDuodenum
ตรงบรเวณท&เรยกวา Ampullar of Vater โดยม Sphincter of Oddiเปนตวควบคมการเปดปด
Gallbladder เปนอวยวะท&เกบน �าด มความจ 30-60 mL แบงเปนสวน Fundus, Body, Infundibulum, Neck ,Hartman’s Pouch,
GB จะมCystic artery มาเล �ยง ม Lymphatic และ Venous drainage ไปทางCystic duct และยงDrainเขาไปสตบไดโดยตรงอกดวย (ดงน �น
ใน GB carcinomaจงสามารถกระจายเขา
ไปสตบไดโดยตรง) GBจะเช&อมกบCystic
duct โด ย ใ น Cystic duct จ ะ ม Spiral
mucosal fold เรยกวา Valves of Heister
นอกจากน �ยงสามารถพบทอ
น �าดเสรมจากตบมาถงน �าด (Accessory
cholecysto - hepatic duct ซ& ง เ ป น
Anatomic variation) หรอเรยกวา Duct of
Luschka (Subvesical duct) บ ร เ ว ณ
Bifurcation of bile duct , Intrahepatic
bile duct, Cystic duct และ Gallbladder
สามารถม Anatomic variationไดมากมาย
ซ&งจะไมขอกลาวถง
Figure 3 Anatomy of bile duct (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
Figure 4 Duct of Luschka (Subvesical duct)
� Figure 5 Intrahepatic bile duct anatomy
-Intrahepatic Biliary tract : Bile duct จะว&งคกบ Portal vein และ Hepatic artery เขาไป
เล �ยง Liver segmentตางๆ 8 segment โดย Rt hepatic duct ว&งเขาไปในLiver กลายเปน Rt
IHD จากน �นจะแตก branch เปน Rt anterior และ Rt posterior sectoral branch สวน Lt IHD
จะแตก branchไปเล �ยง Segment 2,3,4
Figure 6 Intrahepatic bile duct anatomy ,RPSD = Rt post. sectoral duct, RASD = Rt ant.
Sectoral duct, LHD = Lt. hepatic duct, RHD = Rt. Hepatic duct, CHD = Common hepatic
duct
-Vascular anatomy : Extrahepatic Bile duct มarterial blood supply มา
จากRetroduodenal artery และ Rt hepatic artery โดยใหArterial branch ว&ง
ขนาบคมากบ Extrahepatic Bile duct บรเวณ 3และ9 นาฬกา
Gallbladder ม arterial blood supply จ า ก Single cystic artery
แต เราสามารถพบ Double cystic arteryได 12% ,Cystic artery น �นแตก
branchมาจาก Rt hepatic artery แตยงพบวามvariationมาจากเสนเลอดอ&นๆ
ได โดยCystic arteryจะว&ง เข ามาใน Calot’s triangle ซ& ง เปนLandmarkท&
สาคญเวลาผาตดเพ&อท&จะ
���� Figure 7 Blood supplies of extrahepatic bile duct, A= RHA, B= branch 9
O’clock, C= retroduodenal Ar., D= LHA, E= CHA, F= branch 3 O’clock,
G=GDA, ( L.H. Blumgart 4th Edition)
Figure 8 Modern Calot's triangle Figure 9 Original Calot's triangle
สาหรบCalot’s triangleน �น อาจจะมDefinition แตกตางกนในหนงสอแตละเลม แตในปจจบนเราแบงเปน Original Calot’s
triangle และ Modern Calot’s triangle โดย Boundary ของOriginal Calot’s triangle น �น ประกอบดวย Cystic duct, Cystic artery, CHD
(3C) แต Boundary ในMordern Calot’s น �น ประกอบดวย Cystic duct, CHD, Liver border ซ&งถาอางองตาม Modern Calot’s triangle จะ
พบวามStructure ใน Calot’s triangleดงน � คอ Cysctic artery และอาจพบ Rt hepatic artery, Cystic lymph node ได
Physiology
น �าดสรางท&ตบ และเกบไวท&น �าด จากน �นถกหล&งลงมาในลาไสวนละ 500-1000 ml น �าดมสวนประกอบหลายอยาง แตท&สาคญคอ
Bile salt ซ&งสรางมาจาก cholesterol หนาท&ของ Bile salt คอ ชวยเปน Emulsifier ไขมน ทาใหการยอยและการดดซมไขมนมประสทธภาพ
มากข �น
80% ของน �าดจะถกดดซมท& Terminal ileum อก15%จะถกดดซมท&Colon น �าดท&ถกดดซมจะเขาสตบโดยผานทาง portal venous
system ซ&งเราเรยกวา “Enterohepatic circulation” 5%ของน �าดท&เหลองจะถกขบออกไปทางอจจาระ
หนาท& ของGallbladder คอ เกบ น �าด ,
ควบคมความ เขม ขน (Concentration)ของน �า ด
และหล&งน �าดเม&อถกกระต น นอกจากน �ถงน �าดยง
สรางMucous สขาวเพ&อบอกกน Lytic action ของ
bile อ ก ด ว ย ด ง น �น ใน ผ ป ว ย ท& ม Cystic duct
obstruction จ ะ ท า ใ ห Gallbladderเต ม ไป ด ว ย
Mucous ซ& ง เรา เรย กลก ษณ ะ น �วา Hydrops of
gallbladder
Gallbladder จะถกควบคมการหล&งน �าด
โ ด ย จ ะ ถ ก ก ร ะ ต น โ ด ย Hormone CCK
(cholecystokinin) ท าให GB ม Contraction และ
Sphincter of Oddi Relax ซ&ง CCK จะถกกระต น
โดยอาหารท&กน
Figure 10 Physiology of bile (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
Symptom
ผ ปวยท&มพยาธสภาพทางทอน �าด อาจจะมอาการในเร&องของ 1.Biliary tract obstruction เชน Jaundice ,Abdominal pain หรอ
2.Infection เชน Fever
-Abdominal pain : การปวดทองท&เกดจากAcute obstructionของ GB หรอ Bile duct (IHD, CBD, CHD) น �นเราเรยกวา “Biliary
colic” โดยสวนมากสาเหตของBiliary colic มกเกดจากน&ว(ไมวาจะเปน GS , CBD stone หรอ IHD stoneกตาม) เพราะ น&วจะทาใหเกด
Acute obstruction และทาใหPressure ใน Bile duct เพ&มข �นอยางรวดเรว
ตางจากการObstruction ท& เกดโดย Tumorซ&งมกจะไมปวด เพราะ
Obstructionมกคอยเปนคอยไป Bile ductมการปรบตวใหทนตอpressure ท&คอยๆ
เพ&ม แทจรงแลวคาวาBiliary colic เปนคาท&ผด(Misnomer) เพราะการปวดน �นไมใช
Colicky pain แตจะปวดเปนแบบconstant pain บรเวณEpigastrium หรอ RUQ
ปวดแบบจกแนน อาการปวดสามารถราวไปท& Rt scapular, Interscapular หรอ Rt
shoulderได อาการปวดมกจะเปนหลงการรบประทานอาหารมนๆ อาการปวดแตละ
คร �งมกไมเกน12ชม.
�Figure 11 Biliary colic (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)
อาการBiliary colicจะตางจากการปวดท&เกดจาก Acute cholecystitis คอ อาการจากAcute cholecystitis จะปวดมากข �นถาไดรบ
การกด, ขยบตว, Murphy’s sign (Abruptly arresting inspiratory effort when palpates under Rt costal margin) มกจะมLeukocytosis,
ไข นอกจากน �นในผ ปวยท&มาดวย RUQ pain หรอ Epigastrium pain ยงตอง Differential diagnosis โรคอ&นดวย เชน Cholangitis, Liver
abscess, Peptic ulcer disease, Acute pyelonephritis Gastritis, Pancreatitis, MI, Rt lower lung pneumonia ,psoas abscess ฯลฯ
-Jaundice : เม&อระดบ Total bilirubin สงเกน 2.5 mg/dL จะเร&มเหนscleraมสเหลอง (Scleral icterus) เม&อระดบ Total bilirubin
สงเกน 5 mg/dL จะเร&มเหนผวหนงมสเหลอง ปสสาวะจะมสเขมข �น (Figure12)
ซ&งจะมรายละเอยดเพ&มเตมใน Seminar
Figure 12 Diagnostic algorithm for patients presenting with jaundice (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
-Fever : ภาวะท&มไขเปนอาการท&บงบอกวาผ ปวยม systemic manifestation ท&เกดจากInfectionหรอ Inflammation ถาไขรวมกบปวดทอง
และJaundice เราเรยกภาวะน �วา Charcot’s triad ซ&งเปนอาการของ Cholangitis แต ถามอาการ Hypotension รวมกบ Mental status
change ดวยจะรวมเรยกวา Reynolds’s pentad
Imaging in Biliary Tract Disease
1.Plain Radiographs : Plain radiographs ไมคอยมประโยชนในการวนจฉยผ ปวยในโรค biliary tract เพราะ GS ท&สมารถเหนจาก
Plain Film X-Ray มเพยง 15-30% (ในประเทศไทย ประมาณ40% เพราะมcalciumเปนสวนประกอบสงกวาของทางยโรป)แตPlain Film X-
Ray มประโยชนในการ Exclude โรคอ&นๆออกไป เชน Peptic ulcer perforation, Bowel obstruction, Rt lower lobe pneumonia ฯลฯ
2.Ultrasonography: Ultrasound เปน Investigation ท&แมนยาท&สดในการวนจฉย GS (Sensitivity, specificity>90%) และโรคท&เก&ยวกบ
GS เชน Acute cholecystitis นอกจากน �นยงเปนnon invasive investigation, ไมตองโดน radiation, สามารถทาBed side ในผปวย critically
illnessได และสามารถ ใหรายละเอยดท& เก& ย วกบ Biliary tract
obstruction โด ย ด ก า ร dilatation ข อ ง Extrahepatic bile duct
(CBD> 8mm) or Intrahepatic duct >4mm และอาจจะพบสามา
เหตของobstructionได ลกษณะของน&วท&เหนจากUltrasound จะม
ลกษณะเงาสดาบรเวณหลงน&ว ( Posterior acoustic shadow )
ขอจากดของUltrasound คอ ไมสามารถด Distal CBDได
เพราะจะถกบดบงโดยBowel gas และ มขอจากดในผ ปวยท&อวน,
distended bowel, ม ascites เพราะจะจากดการผานของคล&นเสยง
Figure 13 Posterior acoustic shadow from GS
3.CT scan (Computer Tomography)
CT scan สามารถใชวนจฉยโรคของมะเรงของทางเดนน �าดไดละเอยด (Investigation of choice ในผ ปวยท&สงสย CA GB,
Extrahepatic bile duct Cancer, CA pancreas) โ ด ย ส า ม า ร ถ ด Extension of disease , Distant metastasis, Adjacent organ
involvement ไดด
แตขอดอยของCT scan คอ ตอง Exposure ตอ radiation ,ตองฉดContrast ซ&งมผลทาใหเกด Renal failureได และ sensitivity ใน
การวนจฉยGS น �นดอยกวาUltrasound แตอยางไรกตาม CT scan กยงสามารถEvaluate บรเวณDistal bile duct หรอ pancreasไดดกวา
Ultrasound
4.MRI (Magnetic Resonance Imaging)
สาหรบใน Biliary tract disease น �นประโยชนของMRI ดจะไมตางจากCT scanสกเทาไหรจงจะไมขอกลาวรายละเอยดในท&น � ขอด
ของMRI คอ Contrastท&ใชฉดเปนสารท&ไมทาใหมKidney injury เหมอนกบCT ดงน �นในผ ปวยท&มการางานของไตไมดจงเลอกทา MRIมากกวา
5.Cholangiography (Cholangiogram)
การทา Cholangiogram สามารถบอกlesion ท&อยในBile ductไดไวท&สดเม&อเทยบกบImagingชนดอ&น แตไมสามารถด lesionท&อย
Intramural หรอ extramural of bile ductได
โด ย ส าม ารถ ท า ไ ด ท �ง แ บ บ Non invasive เช น MRCP, CT cholangiogram แ ล ะ Invasive เ ช น IOC (Intraoperative
cholangiography), ERCP (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography), PTC ( Percutanous transhepatic
cholangiography)
โดย Non invasive มกใชในกรณท&ยงไมทราบDiagnosis แตในกลม Invasive มกจะใชในกรณตางๆกน เชน ผ ปวยท&ตองการทา
Therapeutic รวมดวยอาจจะเลอกทา ERCP , ในผปวยท&ตองเขารบการผาตดอยแลวอาจเลอกวธ IOC เปนตน
PTC น&นเหมาะในผ ปวยท&มObstruction อยProximal เชน แถว
Hepatic confluence โดยผปวยตองม IHD ท&Dilate พอท&จะแทงเขมไปฉด
contrastได (IHD> 5-10mm) สวนมากเราไมนยมทาPTC แลวเพราะม
MRCP ท&เปนnon invasive procedure แทน
�Figure14 PTC (Schwartz's Principles of surgery 9th Edition)
Figure 15 Cholangiogram from MRCP Figure 16 Transcystic duct IOC (Mastery of surgery 5 th Edition)
6. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-
pancreatography)
ERCP ส าม ารถ เป น ไ ด ท �ง Diagnostic test (ส าม ารถ ท า
Cholangiogram แ ล ะ ม อ ง เห น บ ร เ ว ณ ampullar of Vater) แ ล ว
Therapeuticได เชน Remove CBD stone, Balloon dilatation, ใสstent,
ทา Biopsy ฯลฯ
แตขอเสยของการทาERCP คอ มComplicationได 1-3% เชน
Pancreatitis, Perforation, Bleeding, cholangitis
Figure 27 Cholangiogram from ERCP
Laboratory Test
LFT : จะกลาวรายละเอยดในSeminar
Bacteriology
น �าดในระบบทางเดนน �าดจะเปน sterile bile แตถามน&ว หรอมภาวะobstruction จะมโอกาสเกดBactibiliaได โดย E. coli, Klebsiella sp. จะ
พบไดบอยท&สด นอกจากน �นยงพบเช �อ Gram positive และ Anaerobeได ท&มาของเช �อยงไมทราบแนชด แตคาดวานาจะมาจาก Ascending
route ของ Bacteria ใน Duodnum
Benign pathophysiologic condition
1.Cholelithiasis (GallStone)
Natural History : Gallstone เปนสาเหตท&ทาใหเกดความผดปกตของระบบทางเดนน �าดท&พบไดบอยท&สด สวนมากผ ปวยท&มGS มกไมม
อาการ ผ ปวยท& ไม มอาการสามารถมอาการ หรอมภาวะแทรกซอนได 1-2% ตอ ป (Biliary colic, Cholecystitis, GS pancreatitis,
Choledocholithiasis, GS ileus) แลวผ ปวย2ใน3 กอาจจะยงไมมอาการแมวาจะตดตาม
ไปอก20ปแ ลว ดงน �นการทา Prophylactic cholecystectomy จงไม จาเปนยกเวน ม
Indication เชน GB น �นมโอกาสเส&ยงท&จะเปน CA of GB โดย ม Calcified wall of GB
(Porcelain GB) , GB polyp >1cm ห ร อ GS> 3cm แ ต ส า ห ร บ ผ ป ว ย
immunocompromised host เชน Post transplantation , DM ยงไม ม ขอมลท&ชดเจนวา
การทา Prophylactic cholecystectomyจะชวยหรอไม (เรากลววาในผ ปวยเหลาน �เวลาเกด
Acute cholecystitisแลวจะม severityมากกวาผปวยปกต แตจากหลกฐานระยะหลงพบวา
ไมไดแตกตางกน) สวนในผ ปวยท&มอาการ Biliary colic มโอกาสจะเกดComplication จาก
GS ได10%ตอป จงแนะนาใหทาCholecystectomy
Figure 18 Porcelain GB
โดยปจจยเสยงท&ทาใหเกดGS น �นมหลายอยาง โดยเรามกจางายๆวา F4 คอ fat (อวน), female, forty(อาย>40ป), fertile (มบตร
หลายคน) , and family history
Risk factor of GS :
� Obesity (BMI>30kg/m2)
� Rapid weight loss
� Multiparity
� Female sex
� First-degree relatives
� Drug , TPN
� Ethnicity
� Bariatric bypass surgery, Gastrectomy,
Vagotomy
� Increasing age
Pathogenesis of GS : ปจจบนยงไมทราบสาเหตท&แนชดวา GS เกดข �นไดอยางไร จงยงไมมวธปองกน หรอยาท&ละลายน&วใหหายได GS
ถกจาแนกตามสวนประกอบโดยมดงน �
1.Cholesterol GS : น �าดมสวนประกอบ 3 อยาง คอ Bile acid, Phospholipid (Lecitin), Cholesterol เม&อไหรท&สารท �ง3 ตวม
อตราสวนท&เหมาะสม Cholesterolกจะละลายออยไดในรปของ Micellar liquid แต
ถาสารท �ง 3 มอตราสวนไมพอเหมาะ CholesterolกจะตกตะกอนเปนMicrocrystal
จากน �นกจะรวมเปนน&วกอนใหญข �น สาเหตของความไมสมดลน �นเกดไดจากหลาย
อยาง เชน
� Metabolic disorder : Cholesterol เพ&มมากข �นในน �าดอาจจะมาจาก
การสรางมากข �น เชน ผหญงอวน , มบตรหลายคน, รบประทานอาหารไขมนสง
� Cholecystitis : ทาให mucosa ของ GB ทางานผดปกต
� Bile pigment or free bilirubin เพ&มมากข �น เชนผ ปวย Thalassemia,
spherocytosis
Figure 19 Pathogenesis of cholesteral stone (Schwartz's Principles of surgery 9th Edition)
2.Pigment GS : มกพบไดบอยในประเทศไทย ส&งท&เก �อกลตอน&วชนดน �คอ การสบายของเมดเลอดแดงมากจนทาใหม Free
bilirubinมากข �น เน&องจาก Free bilirubinเหลาน �ไมละลายน �า จงมโอกาสตกตะกอนไดงาย
นอกจากน �ยงพบวาการตดเช �อ E. Coliน �น สามารถหล&งEnzyme B-glucuronidase ซ&งจะทาให Calcium bilirubinateตกตะกอน
ออกมาจากBile เกดเปนตะกอนของ Calcium bilirubinate การท&ม Stasis ของน �าดกทาใหเกดการตกตะกอนของ Bilirubin ไดดวย เชน
Choledochal cyst เปนตน
Cholesterol stone หรอ Pigment stone จะเปน Non opaque หรอ opaque stone ข �นอยกบวามสวนประกอบของ Calcium
bilirubinate มากหรอนอย
Symptomatic GS (SGS) : อาการของGS คอ Biliary colic ซ&งกลาวไวขางตนแลว ในผ ปวยท&อาการ ไมเหมอน(Atypical symptom)
Biliary colic ตอง work upหาสาเหตอยางอ&นท&ทาใหเกดอาการปวดทองบรเวณน �
กอน ถาผ ปวยมอาการอยเปนระยะเวลานานจะทา gallbladder เร&มมลกษณะท&
เร ยก ว า เป น Chronic cholecystitis ค อ Gallbladder wall thickening เพ ราะ ม
Fibrosis เกดข �น จากน �น Gallbladder จะเร&ม contraction ภายในMucosa ของ
Gallbladderจะมการแทรกตวเขาไปอยในช �น Muscular ซ&งมกพบในMicroscopic
finding(อาจพบ Macroscopic finding ได) เราเรยกการเปล&ยนแปลงของMucosa
แบบน �วา Rokitansky -aschoff sinuses
Figure 20 Rokitansky - aschoff sinuses
ผปวยท&ม biliary colicแลว สามารถเกด complication จาก GS ได 10%/yr. (acute cholecystitis, CBD stone ) จงแนะนาใหทา
elective cholecystectomy
แทจรงแลวการรกษาดวยยาละลายน&วน �นกสามารถทาไดแตไมเปนท&ยอมรบกนในปจจบนแลว โดยมIndicationท&สามารถใชยาไดดงน �
1.ถงน �าดยงทาหนาท&ไดดอย
2.น&วตองเปน cholesterol stone และ Non opaque
3.น&วตองเลกกวา 22mm
4.ผปวยตองไมมโรคตบ
โดยใชยา Chenodeoxycholic acid กน ถาน&ว1cm จะละลายภายใน 6 เดอน แตถาน&ว 22mm อาจะตองกนยาเปนระยะเวลา2ป
Complication of gallstone :
� Acute calculous cholecystitis
Pathophysiology : การเกดcystic duct obstruction จะทาใหมอาการbiliary colic และถาobstructionยงดาเนนตอไป GB
wallจะdistend, inflamed และ บวม สวนมากน&วท&อดcystic ductจะหลนกลบมาอยใน
GBไดเองและการอกเสบจะคอยๆหายไป แตในกรณท&ยงคงมการอดตนของcystic duct
ตอ ไปจะทาให GB wall เกด ischemia และ necrosis เกด เปน Acute gangrenous
cholecystitis และถามการอก เสบ รนแรงจนเกดหนองในGB จะเรยกภาวะน �วา
Empyema cholecystitis, ถาการอกเสบน �นเกดม Infectionโดย gas-forming organism
bacteria จะเหนair อย รอบๆGB wallได เราเรยกลกษณะเชนน �วา Emphysematous
cholecystitis
�Figure 21 Acute cholecystitis (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)
Clinical Presentation : RUQ pain จะนานกวาbiliary colic และมกมsystemic symptom เชน ไข, คล&นไสอาเจยน ตรวจ
รางกายจะพบ RUQ tenderness with guarding (Localized peritonitis), อาจจะตรวจพบ Murphy's sign (inspiratory arrest with deep
palpation in the right upper quadrant) ,อาจจะคลาไดกอนท&เกดจากGB ท&อกเสบและมOmentumมาหม หรอเปนGB ท&บวมและdistend
มาก CBC ม mild leukocytosis (12,000-14,000 cells/mm3 ) , AST/ALT/ALP/Bilirubin มกจะปกตหรอสงเลกนอย แตถาพบวามBilirubin
ข >นสงมากอาจจะมCBD obstructionรวมดวย เชน CBD stone หรอ Mirizzi’s syndrome (จะกลาวตอไปในภายหลง)
Diagnosis : Ultrasound เปนส&งท&ชวยยนยนการวนจฉยไดดมาก (Sensitivity 85%, Specificity95%) โดยจะพบลกษณะ ของ
inflamed GB ค อ Thickening of GB wall (>4mm), Pericholecystic fluid, GB distention, Sonographic Murphy’s sign (focal
tenderness directly over the gallbladder), Gallstone (อาจจะimpact stone at cystic duct หรอ ไมimpactกได) CT scan มกไปจาเปนใน
การวนจฉย แตอาจทาเพ&อดลกษณะผดปกตอยางอ&นของ Distal bile duct หรอ Intra-abdominal organอ&นๆ
Management : หลงจากท&ใหการวนจฉยแลว ผ ปวยควร NPO, IV fluid, Antibiotic ท&ครอบคลมท �งเช �อ gram negative , gram
positive และ anaerobe และควรทา Early cholecystectomy or Urgent cholecystectomy (คอ cholecystectomy ภายใน72-96 ชม .
นบต �งแตวนท&เร&มมอาการ ) ซ&งถอเปนวธรกษาท&ดท&สด โดยมกเลอกทาเปน Laparoscopic cholecystectomy มากกวา Open
แตถาสภาพผ ปวยไมพรอมท&จะรบการผาตดใน72-96 ชม.วน กใหAntibiotic แลวนดผ ปวยมาทา Cholecystectomy ในอก 6-10
สปดาหตอมา (เราเรยกวา Interval or delayed cholecystectomy) แตในขณะท&ใหantibioticตองคอยสงเกตอาการอยางใกลชด เน&องจาก
20% ขอ งผ ป วยจะ ไม ต อบสนอ งต อ Antibiotic และอาจ ม complication ขอ ง acute cholecystitis ไ ด อ าจจะ ต อ งพ จ ารณ าท า
Cholecystostomy (เจาะหนาทองทาสายระบายน �าดจากGallbladderโดยฉดยาชา) และเม&อผ ปวยอาการดข �น กนดมาทา Interval or
delayed cholecystectomy อกคร �ง
ภาวะแทรกซอนของ Acute cholecystitis เชน Gangrenous
gallbladder ,empyema cholecystitis , emphysematous
cholecystitis(เก ด จ าก Gas foaming bacteria เช น Clostridium, E.
coli, Pseudomonas, Klebsiella sp), or perforation of the
gallbladder กสามารถพบไดในผปวยท&ใหantibiotic ภาวะเหลาน �ถอเปน
Severe form ของ cholecystitis ตองรบทาcholecystectomy (นศพ .
สามารถอานเรOอง acute cholecystitis and cholangitis เพOมเตมไดใน
เอกสารประกอบการสอน Updated Tokyo guideline2013)
Figure 22 Percutaneous Cholecystostomy (Schwartz's Principles of surgery 9th Edition)
ทางผเขยนจะขอกลาวถงการทาCholecystectomy ใหฟงเพยงเลกนอยเทาน �น โดยทาการIdentified Cystic duct จากน �นจงทาการ
Identified Calot’s triangle แลว Dissection เพ& อหาCystic artery เม& อสามารถIdentified cystic ductและ cystic arteryแลว จงทาการ
Ligation หรอ Clip แลวตด Cystic duct และ artery จากน �นจงคอยเลาะGB ออกมาจาก Liver
Figure 23 Cholecystctomy (Mastery of surgery 5 th Edition)
� Mirrizzi’s syndrome
Etiology : คอกลมอาการของExtrahepatic strictureท& เก& ยวของกบ
Gallstone ซ&งเกดไดโดย
-GS impactท& cystic ductจนเบยด หรอ กดทบ CHD ใหตบ
-GS อาจจะerode wall cystic duct ทะลเขาไปในCHD
โดยผปวยเหลาน �มกมอาการ SGS อยนานจนเกด Chronic cholecystitis
ข �น และทาใหเกด Mirrizzi’s syndromeตามมา ไดมการจด Classification
ของ Mirizzi’ s syndromeข �น โดยในท&น �จะขอกลาวตาม Classification
ของMcSherry et al. โดยแบงเปน TypeI คอยงไมมFistula และ Type II
คอมFistulaแลว
Presentation : อาการของผปวยจะคลาย SGS แตจะม Abnormal LFT
และมกจะมJaundice
Diagnosis : การวฉยมกจะทราบกอนทาการผาตด แตกสามารถพบ
ภาวะน �ไดขณะตด เราจะสงสย Merrizzi’s syndrome เม&อผปวยท&ม SGS
แ ล ะ Abnormal LFT ร ว ม ก บ ท า Ultrasoundพ บ sign of chronic
cholecystitis แ ล ะ /ห ร อ CHD stricture (ห รอ อ าจพ บ Hepatic duct
dilatation )และ/หรอ Impact GS at cystic duct และ/หรอ GS involve
เขาไปใน CHD
ผ ป วยควรได รบการทา CT scan ห รอ MRI เพ& อ Role out
สาเหตStricture ท& เกดจาก malignancy, ด วาMirizzi’s syndromeของ
ผ ป วย น �น ก ล าย เป น CA of GB ห รอ Cholangiocarcinma ห ร อ ไม
(สามารถพบ รมกน ได กบ Mirizzi’s syndrome) และ เพ& อ ท& จ ะได ด
Anatomyของ bile ductไดชดเจน เพ&อวางแผนการผาตด
Special consideration
GS with CBD stone : มผ ปวยจานวนหน&งท&มท �ง GS
และ CBD stone รวม ดวย ซ&งบางคร �งจาก Ultrasound ไมสามารถจะIdentified CBD stoneได จงทาใหผ ปวยไดรบการรกษาแต GS (Cholecystectomy) เพยงอยางเดยว แลวไมไดรบการ รกษา CBD stone ทาใหกลายเปน Missed stone หลงจากน �นผ ปวยกจะเกด complication ของ CBD stoneตามมา ไดมการศกษาเพ&อท&จะดวาเม&อไหรถงจะสงสยวาผปวยรายน �นม CBD stone โดยแบงผปวยเปน 3กลม High likelihood
• Bilirubin >2 mg/dL
• ALP > 150 U/L
• Present/recent History of jaundice/pancreatitis
• Dilated CBD/ Stone on ultrasound Intermediate Likelihood
• Bilirubin 1.5-2 mg/dL
• ALP 110-150 U/L
• Transaminases > 2 time of upper normal limit
• Remote jaundice/pancreatitis Low Likelihood
• Normal LFT
• No duct dilation
• No jaundice/pancreatitis L.H. blumgart, 4 th Edition
โดยในกลม
� High likelihood ใหทา ERCP � Intermediate likelihood ใหทา IOC ในขณะท& ทา
Cholecystectomy � Low likelihood ไมตองทาInvestigationเพ&ม
ด ง น �น จ ะ เห น ไ ด ว า ใ น ก า ร จ ะ เ ล อ ก ผ ป ว ย ม า ท าCholecystectomy จาเปนตองซกประวตเร&องของ jaundice, pancreatitis และตองใช LFT, Ultrasound ประกอบกนเพ& อไมใหเกด Missed CBD stoneข �น
บางคร �งอาจจะตองทา MRCP หรอ ERCP เพ&อด cholangiogram เพราะจะไดดBile duct anatomy ไดชดเจนย&งข �น ถาม Fistula
จะไดทราบขนาดและตาแหนง (แตอาจจะไมไดเปล&ยนแปลงการรกษา) , ERCP สามารถใส stent เพ&อรกษาเร&อง jaundiceและ ใชคลาเพ&อ
identified CBD ตอนขณะผาตดไดอกดวย
Management : การทาCholecystectomy อาจจะเลอกแบบ Laparoscopic techniqueได แตมกจะตอง Convert เปน open เน&องจาก
ผ ปวยแหลาน �มAnatomyท& ผดเพ �ยนไป ทาใหการidentified CBD, Cystic duct ทาไดยาก อกท �งยงม Fibrosis หรอ Adhesion ท&มาก แมจะ
สามารถ Identified anatomyไดแตการ Manage cystic ductกทาไดยากผานทางLaparoscopic
ในMirizzi typeI มกManage cystic duct ไดไมยาก เพราะยงไมมFistulaเกดข �น แตใน Mirizzi typeII หลงจาก Remove GBไปแลว จะ
เหลอรFistula ซ&งตองหาวธปดDefectดงกลาวซ&งมหลายวธ จะไมขอกลาวในท&น �
� GS ileus
Etiology : การท&มCholecystitis หลายๆคร �งทาใหเกด การเช&อมกนระหวางถงน �าดแลวลาไส (Cholecysto-enteric fistula) โดยพบวาเช&อม
กบDuodenum มากท&สด รองลงมาเปน Transverse colon จากน �น GS ท&หลดออกมาจะไปอดลาไส เกดเปนMechanical obstruction โดย
พบวามกจะObstruction ท&ตาแหนง IC valveบอยท&สด (ถาเกด Obstructionท& Duodenum จะเรยกวา Bovuret’s syndrome)
Figure 24 Cholecystoenteric fistula Figure 25 GS obstruction at IC valve (Netter's Gastroenterology)
Presentation : ผ ป ว ย ท& ม อ า ก า ร Biliary colic ห ร อ ม ป ร ะ ว ต Acute
cholecystitisมากอนเปนระยะเวลานาน และมาดวยอาการของ Intestinal
obstruction (N/V, Abdominal pain, Abdominal distend, Obstipation)
Diagnosis : ใน Plain X-Ray จะพบลกษณะท&เเรยกวา Rigler ‘s triad
� Aerobilia (Pneumobilia)
� Intestinal obstruction
� Abnormal ectopic of GS
ในกรณท&Plain film X-Ray ไมชดเจน อาจจะตองทาCT scan เพ&อชวยยนยนการ
วนจฉย Figure 26 Rigler's triad
Management : NPO, IV Fluid,Retained NG & Foley, เตรยมผ ปวยใหพรอมเขารบการผาตด โดยผาตดเขาไปIdentified stone แลวทา
การรด(Milked) stoneใหยอนข �นมาในตาแหนงท&ลาไสปกต (Healthy bowel) แลวทาEnterotomy(เปดลาไส) แลวคบน&วออก จากน �นใหทา
Cholecystectomy แลวซอม บรเวณ Cholecysto-enteric fistulaใหเรยบรอย และ พจารณาทา cholecystectomy with repaired fistula เลย
หรออาจจะรอมาผาตดคร �งหนา ตามความเหมาะสมของผปวย
ขอสรป Indication for cholecystectomy ไวดงตอไปน �
Indications of Cholecystectomy*
Urgent (Within 24 to 72 hr)
• Acute cholecystitis
• Emphysematous cholecystitis
• Empyema of GB
• Perforation of GB
Elective -Symptomatic
• Biliary dyskinesia
• Chronic cholecystitis
• Symptomatic gallstone (SGS)
• GS pancreatitis
• GS ileus
• Mirrizzi’s syndrome
-Asymptomatic
• Risk of CA GB
-Porcelain GB
-GB polyp > 1 cm
-GS >3 cm
• Sickle cell disease
• Total parenteral nutrition
• Chronic immunosuppression
• No immediate access to health care facilities
(e.g. missionaries, military personnel)
• Incidental cholecystectomy for patients
undergoing procedure for other indications
*ดดแปลงมาจาก Sabiston, Maingot’s
2.Choledocholithiasis (CBD stone)
Etiology : เราจดกลมของCBD stoneตามตาแหนงท&มนเกด โดยสวนมากจะเปน Secondary CBD stone คอ เปนGallstone ท&
หลดมาจากGB เขามาอยในCBD สวนPrimary CBD stone คอ CBD stone ท&เกดข �นในCBDเอ นอกจากน �นยงสามารถแยกไดเปน
Retained stone หรอ Recurrent stone โดย Retained stoneคอ CBD stoneท&พบภายใน2ปหลงจากทาcholecystectomy สวน Recurrent
stone คอ คอ CBD stoneท&พบหลง cholecystectomyไปแลว2ป
Primary CBD stoneมกจะมสาเหตมาจากBile stasis และ Infection สวนสาเหตของbile stasisมไดหลายอยาง เชน Biliary
stricture, papillary stenosis, tumor น&วของ Primary CBD stone มกมเพยงกอนเดยว รปรางมกจะเปนรปไขหรอ รปกระสนปน
(Pistol)เพราะตกผลกอยในทอCBD,เน �อออน(Fragile)
Figure 27 Cholangitis (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)
Presentation : ในผปวยบางรายอาจจะไมมอาการได แตถามอาการมกจะมาดวย Biliary tract obstruction เชน Biliary colic,
jaundice, lightening stool, darkening urine หรออาจจะมาดวยอาการของ Cholangitis เชน Charcot’s triad ได
LFT มกพบ Total bilirubin สง โดยเปนDirect bilirubinเดน, ALP และ GGT สง, AST/ALTอาจข �นไดแตไมสงมาก
Diagnosis : Ultrasound มกจะใชเปนinitial investigationอนดบแรกในผ ปวยท&สงสย CBD stone โดยอาจจะพบCBD stoneได
แตมกจะไมสามารถDetect Distal CBD stoneไดเพราะจะถกBowel gas บง
ถาไมพบCBD stone แตพบวาม GS รวมกบCBD dilated (Upper normal limit =
8mm) จะมโอกาสท&ผปวยจะมCBD stone สง
CT หรอ MRI กสามารถใชวนจฉย CBD stoneไดด โดยสามารถเหน Distal CBD ได
ดกวา Ultrasound
MRCP สามารถบอกbile duct anatomy และlesion ท&อย ใน bileไดดมาก โดยม
sensitivity 95%, specificity 98% ในการวนจฉย CBD stone
ERCPส าม ารถ ใ ช ไ ด ท �ง Diagnosis แ ล ะ Therapeutic CBD stone ไ ด แ ต ก ม
Morbidity จากการทาได 1-5%
Figure 38 ERCP showing multiple CBD stones in CBD (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
Management : การรกษา CBD stone ตองทราบกอนวาCBD stoneน �นเปนprimary หรอ secondary CBD stone จงจะทา
การวางแผนการรกษาได โดยถาเปน Secondary CBD stone ตองทาCholecystectomyรวมดวย เพ&อไมใหเกด Recurrent CBD stoneข �นใน
ภายหลง แตถาเปน Primary stone ตองพยายามหาสาเหตท&ทาใหเกด Bile stasis เชน มMalignant tumor หรอ ม Biliary strictureรวมดวย
หรอไม แลวแกไขสาเหตน �น
การรกษา Secondary CBD stone น �นมไดหลายวธ โดยสามารถสรปไดดงน �
� One step (ดมยาคร �งเดยว)
- Minimally invasive :
• LC -> ERCP or
ERCP -> LC
• LC with LCBDE (Laparoscopic common bile duct exploration)
- Opened surgery : OC (Opened cholecystectomy) with CBDE (Common bile duct exploration)
� Two step (ดมยาสองคร �ง อาจจะทาในAdmissionเดยวกนหรอคนละAdmissionกได )
- ERCP หลงจากน �นรอดอาการผ ปวย ถาไมมภาวะแทรกซอนของ ERCP กทา LCตอ โดยอาจจะใหกลบบานแลวนดมาทา LC
หรอทา LC ใน admissionน �นไดเลย (ERCP->LC)
โดยจะเลอกวธรกษาแบบใดน �นข �นอยกบอปกรณท&ม ความชานาญของแพทยผ รกษาเปนหลก วธท&นยมกนมากท&สดคอ การทา ERCP แลวมา
ทา LC โดยทาเปน Two step
แตในกรณท&ผ ปวยCBD stone อายมาก(>70ป) มCo-morbidityมาก หลงจากทาERCP with stone removal แลวอาจจะพจารณา
ไมทา LCได(เราเรยกวา GB in situ คอ ท �ง GB ไวกบผปวย) ถาผปวยไมมอาการBiliary colic
ในผ ปวยท&เปน Asymptomatic CBD stone (ตรวจพบเจอโดยบงเอญ) ไมม Bile duct dilatation, Normal LFT กแนะนาใหทาการ
รกษา เพราะมโอกาสจะเกดComplicationได 50%
3.GS Pancreatitis
เกดจากCBD stone ท&อดกนแนน(impact) บรเวณDistal CBD ทาใหมการอดตนของPancreatic duct สวนกลไกท&ทาใหเกด
pancreatitisน �นยงไมทราบแนชด แตสวนมาก(70-80%) ของGS pancreatitis เปนPassing CBD stone (คอ CBD stoneมกหลดเขาไปใน
duodenumแลว) จะมการสอนในเร&อง pancreatitis ตอไป
Presentation : ผ ปวยจะมาดวยปวดทองEpigastrium หรอ RUQ pain อาการจะปวดราวทะลหลง (Radiate to back) อาการ
ปวดจะดข �นเม&อน&งโนมตวมาขางหนา คล&นไส อาเจยน ผปวยอาจมอาการไขสง และ jaundice จาก Cholangitis รวมดวยได ตรวจรางกายจะ
พบTenderness at epigastrium or RUQ อาจจะพบ guardingได นอกจากน �นอาจจะพบ signของ Hemorrhagic pancreatitisได เชน
Fox’s sign, Cullen’s sign, Grey-tuner’s sign
Diagnosis : Serum Amylase, Lipase จะเปนตวท&ชวย confirm diagnosis LFT ม กจะพบวาม ALP/GGT สง Tbil อาจจะสง
หรอปกตได ข �นอยกบวาเปน passing CBD stone ไปหรอยง Plain film X-ray อาจจะพบ Sentinel loop, Colon cut off sign โอกาสท&จะ
พบ Calcified GS น �นนอย ประโยชนของ Plain film คอใชแยกโรคอ&นท&มาดวย Epigastrium pain ออกไป เชน PU perforation
Initial investigation ท&มประโยชน คอ Ultrasound โดยถ าพบ GS กม กจะคดถง biliary pancreatitisมากข �น แมวาอาจจะไม
พบ CBD stone เพราะUltrasound มความไวในการตรวจพบ CBD stoneนอยอยแลว นอกจากน �นอาจจะพบ Bile duct dilatation ได และ
Ultrasoundยงชวยแยกโรค Acute cholecystitis ออกไปไดอกดวย
Management : NPO, ให IV fluid resuscitation, ถาผ ปวยอาเจยนมากอาจจะตองใส NG tubeดวย, หลงจากน �นใหประเมน
Severity ของผปวยวาเปน Mild หร อ Severe โดยอาจจะใช Ranson’s criteria , Gasglow score (Imrie’s ) หรอ Balthazar’s score กได
การให ATBน �นจะให กตอเม&อสงสยวาม Cholangitisรวมดวย หรอผปวยเปน Severe pancreatitis หร อม Necrotic pancreas
>33% ถาเปน Mild pancreatitis ผ ปวยมกมอาการดข �นภายใน 72ชม.และไมม Local complication จาก pancreatitis ในกลมน �เรามก
พจารณาทา Definite treatmentเลยใน admissionน � คอ Remove CBD stone with cholecystectomy สวนเร&อง Techniqueการทาน �นให
พจารณาเปนรายๆไป เชน อาจจะทา ERCPกอน แลวจงทา LC เปน
ตน แตถาผ ปวยเปน Severe pancreatitis ตองให การรกษาอยาง
ใก ล ช ด เพ ราะ ผ ป วย อ าจ จ ะ ม Organ failure ห ร อ Local
complication จาก pancreatitisได และท&สาคญตองพจารณาวา
จาเปนตองทา Urgent ERCP หรอไมโดยม Indicationดงน � คอผ ปวย
ตองม pancreatitis รวมกบขอใดขอหน&ง
1.Present of jaundice (Tbil >4mg/dL)
2.Cholangitis
3 . Patient condition not improved after conservative treatment
for 48hr.
Figure 29 Ranson's criteria (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
เพราะผ ปวยกลมน �ขอบงช �ขางตนมกม Impact CBD stone อยการทา ERCP จงมกทาใหอาการของผ ปวยดข �น โดยการทา
Urgent ERCP คอ การทาERCP ภายใน 72 hr นบต �งแตผปวยม Pancreatitis การท า urgent ERCP ในผปวย Mild pancreatitis มกไม
คอยได ประโยชน อกท �งยงทาใหเกดโทษ คอทาให เกด Pancreatitis จากการทาERCPอกดวย ถาผปวยอาการดข �นเรามกจะนดผ ปวยมาทา
เปน Interval cholecystectomy มากกวาท&จะทาในAdmission น �เลย เพราะผ ปวยกลม Severe pancreatitisมกม Local complication
เกดข �นไดบอยกวา
การรกษาท&กลาวไปขางตนน �นใช เฉพาะกบผ ปวยท&เปน Biliary pancreatitisเทาน �น ไมสามารถนาไปใชกบกลม Non biliary
pancreatitisได
4. Acalculous Cholecystitis
Etiology : พบไดนอย (5-10% ของ case cholecystitis) แตมก progresses เปน gangrene, empyema, or perforation cholecystitis ได
มากกวา Calculous cholecystitis มกพบในผปวยท& Critically ill เชน Multiple trauma, burn, long-term parenteral nutrition, คนไขท&ไดรบ
การผาตด Major operation เชน repair AAA, Cardio pulmonary bypass
กลไกการเกดเช&อวามาจาก GB stasis, Ischemia การท&NPO ผ ปวยนานในผ ปวย Critically illจะทาใหเกด Bile stasisข �น และทา
ใหเกด Bacterial colonize ภายในGB , สวนการIschemia น �นเช&อวามาจากการหล&งMediator substance ตางๆ ในผปวยท&Critically ill
จากกลไกดงกลาวจงอธบายไดวาทาไม acalculous cholecystitis ถงมก progressกลายเปน gangrene หรอ perforation ไดบอย
กวา
Presentation : อาการจะเหมอนกบCalculous cholecystitis แตจะวนจฉยไดยากกวาเพราะผ ปวยมก ไมสามารถบอกอาการได ไมไดสต
หรอ ไมCo operateในการตรวจรางกาย
Diagnosis : Radiologic finding ของ Ultrasound จะเหมอนกบ Calculos cholecystitis แตจะไมพบGS
Management : Urgency cholecystectomy จะเปนการรกษาท&ดท&สด แตผ ปวยมกไมพรอมท&จะผาตด ดงน �นอาจจะทา Percutaneous
cholecystostomy ไปกอนได
5. Acute cholancgitis
Etiology : คอการตดเช �อBacteriaในทางเดนน �าด สวนมากมกเกดจากการ
Obstruction ห ร อ Bile stasis , most common organismไ ด แ ก E. coli,
Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, and Bacteroides
fragilis. ,Pressureใน bile ductปกต จะอยท& 70-140 mmH2O แตเม&อมBile
duct obstruction pressureใน bile ductเพ& ม ส งข �น ถาPressure ส ง เก น
180-200 mm H20 จะทาใหเช �อBacteriaใน Bile reflux เขาไปในกระแสเลอด
(Bacteremia) จงเกดอาการไขหนาวส&นตามมาในท&สด
Figure 30 Cholangitis (ABSITE Review 2nd Edition)
Diagnosis : ผ ปวยสวนมาก(65%ของ case cholangitis )จะมาดวย Charcot’s triad คอ 1.Fever with rigor 2. Jaundice 3. RUQ pain
หรอถาอาการรนแรงจนกลายเปนToxic cholangitis (Suppurative cholangitis)ผ ปวยกจะมาดวย Renold’s Pentad 1.Fever with rigor 2.
Jaundice 3. RUQ pain 4. Mental status change 5. Hypotension ในกรณท&มObstructive jaundice อยเปนระยะเวลานาน ผปวยอาจจะม
ภาวะ Secondary biliary cirrhosis รวมดวย อาจจะตรวจพบSign of chronic liver stigmata หรอ sign of PHT ( Portal hypertension )
CBC จะพบ Leukocytosis, LFT มกจะพบ Total bilirubinสง ALP/GGTสง ซ&งบงบอกวานาจะมbiliary tract obstruction
Ultrasound มกใชเปนInvestigationเบ �องตน โดยท&สามารถบอกสาเหตของobstruction, levelของobstructionได ถาพบวาสาเหต
ของobstructionนาจะเปนจากCBD stoneกนาผ ปวยไปรกษาตอได แตถาสงสยวาเปนMalignant obstruction กอาจจะตองทา CT scan หรอ
MRI ตอตามความเหมาะสม
Management : Broad sprectum IV antibiotic โดยใหครอบคลมเช �อ Gram negativeเปนหลก, ให IV fluid แลวทาการรกษาสาเหตของ
ObstructionตอไปหลงจากCholangitisหายดแลว ในกรณท&ผ ปวยไมตอบสนองตอการให Antibiotic ตองนกถงภาวะแทรกซอนของ
Cholangitis เชน pyogenic liver abscess รวมดวยกได
Figure 31 Management of cholangitis (Sabiston ,textbook of surgery Edition18)
แตถาผ ปวยมภาวะToxic cholangitis (Suppurative cholangitis) แลวจะตองทาurgent biliary decompression โดยอาจทาทาง
Endoscopic(ERCP with stent) , Percutaneous (PTBD) หรอ Explore laparotomy with CBDE with T-Tube โดยมกเลอกวธExplore lap.
เปนวธสดทาย เน&องจากผปวยToxic cholangitisมกไมพรอมท&จะทาการผาตด
Complicationของ Cholangitis ไดแก Liver abscess , Renal failure, Septic shock ฯลฯ
(นศพ. สามารถอานเรOอง acute cholecystitis and cholangitis เพOมเตมไดใน เอกสารประกอบการสอน Updated Tokyo
guideline2013)
Malignant Biliary Disease
1.Gallbladder Cancer
Etiology : มหลายปจจยท&เปนสาเหตใหเกด
GB CAได
� Gallstone
� Porcelain gallbladder
� Abnormalous pancreatobiliary
junction
� Choledochal cyst
� Adenomatous gallbladder polyp
� Primary sclerosing cholangitis
� Chronic cholecystitis
Figure 32 CA of Gallbladder (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)
Presentation : ผ ปวยจะมอาการ RUQ pain เหมอนเปน SGS นอกจากน �นอาจมอาการเบ&ออาหาร น �าหนกลด หรอ jaundiceได
นอกจากน �นยงพบโดยบงเอญ จากการทาcholecystectomyไดอกดวย
Diagnosis : Ultrasound มกใชเปนinitial investigationในผ ปวยท&ม RUQ pain ซ&งจะพบ Mass in GB หรอม Irregular wall of GB จากน �น
จะตองทาCT scanตอ เพ&อดExtend ของTumor , Adjacent organ involvement, Distant metasatsis
Treatment : การรกษาข �นอยกบระยะของโรค
� Tumor confined in GB mucosa (T1a) การทาcholecystectomyอย าง เด ย วก เพ ย งพอ โดยมก เล อกว ธOpen ม ากกว า
Laparoscopic
� Tumor invade to GB muscularis (T1b), Tumor invade to perimuscular connective tissue(T2), Tumor perforate serosa
or direct invade to liver (T3) มกพบวาโรคมกกระจายไปท&ตอมน �าเหลอง หรอ เน �อตบบรเวณใกลเคยงแลว จงตองผาตดแบบ
Extended cholecystectomy ค อ lymphadenectomy of the cystic duct, pericholedochal, portal, right celiac, and
posterior pancreatoduodenal lymph nodes รวมกบ Wedge liver บรเวณ GB bed (segment 4,5) ออกใหไดFree margin
อยางนอย 2 cm และตอง Wedge excision ตาแหนง portท&ใชในการทาLC ดวย เพราะผ ปวยอาจจะม Port site metastasis (ใน
กรณท&ผปวยทา LCมากอนแลวพบวาผลPathoเปน CA GB)
ผลการตอบสนองของChemo และ RT มกจะไมด และไมมประโยชน
2.Bile Duct Cancer (Cholangiocarcinoma)
Etiology : เปนมะเรงท&กาเนดมาจาก Bile duct epithelium ปยจยเส&ยงท&ทาใหเกด Cholangiocarcinoma ท&มหลกฐานสนบสนนในปจจบน
ไดแก
o Age
o Liver fluke, Clonorchis, Chornic typhoid carries
o Primary sclerosing cholangitis
o Choledochal cyst
o Hepatolithiasis
o ulcerative colitis
o Prior biliary-enteric anastomosis
Classification : แบงโดย
ตาแหนงของTumor จะแบงได3กลม ดงน �
1.Intrahepatic cholangiocarcinoma (ICC)
2.Perihilar cholangiocarcinoma (Klastin’s tumor) คอแถวบรเวณของ Hepatic bifurcation (confluence)
3.Distal bile duct cholangiocarcinoma คอตากวา cystic duct ลงมา
Perihilar tumor เปนชนดท&พบไดบอยท&สด โดยไดมการต �งClassification ตามแบบของ Bismuth-Corlette
� TypeI : Tumorอย เฉพาะท& CHD (Rt & Lt
IHD ยงเช&อมตอกน)
� TypeII : Tumor involve bifurcation แ ต ย ง
ไมเขาไปถง Secondary IHD
� TypeIIIa : Tumor extend เ ข า ไ ป ใ น Rt
Secondary IHD
� TypeIIIb : : Tumor extend เ ข า ไ ป ใ น Lt
Secondary IHD
� TypeIV : Tumor extendเข า ไปท �ง Rt & Lt
IHD
Figure 33 Perihilar type Cholangiocarcinoma , Bismuth-Corlette Classification
นอกจากน �ยงมการจด Classification ตาม Morphologically คอ
1.Mass forming cholangiocarcinoma 2.Periductal-infiltrating cholangiocarcinoma 3.Intraductal-growning cholangiocarcinoma
Presentation : มากกวา90% ของผ ปวยท&เปน perihilar หรอ distal tumor มกมาดวยObstructive jaundice (Painless) , สวนผปวยท&เปน
intrahepatic tumor มกจะไมมjaundice นอกจากน �นอาจจะมอาการcholangitis คน ปวดทอง ออนเพลย เบ&ออาหาร น �าหนกลดรวมดวย
ตรวจรางกายจะพบ jaundice อาจะคลาไดGB (Courvoisier’s law) ในIntrahepatic tumor อาจจะพบวามHepatomegaly ถา
คลาไดLN Lt supraclavicular หรอ PR พบ Rectal shelf มกจะแสดงวาม Metastasis
Figure 34 Courvosier's law (Netter's Gastroenterology 2nd Edition)
จะขอขยายความถง Courvoisier’s law เพ&อเปนท& เขาใจตรงกน โดย Courvoisier’s law ไดกลาวไววา “If in the present of
jaundice the gallbladder is palpable, the jaundice is unlikely to be due to stone” ท&กลาวแบบน �เพราะ
1.ถ า เก ด obstructive jaundiceจาก CBD stone มกจะ เป นจาก Secondary CBD stone คนไ ขกล ม น �ม ก จะ ม Chronic
cholecystitis อยแลว gallbladder จงไมdistend จนคลาได และ CBD stone มกจะไมทาใหเกดcomplete obstruction (เหมอนเอากอนหน
อดทอน �า)
2. Obstructionท&เกดจากTumor มกจะเปนcomplete obstruction และ gallbladder มกจะปกต แตtumor น �นตองอยdistal ตอ
cystic duct (periampullary CA)เพราะถาtumor อยproximal ตอ Cystic duct กจะทาใหGB collapsed
3.ขอยกเวนหน&งซ&งทาให GB distend คอ ผปวยม Impact GS จนทาให cystic duct obstruction จนเกดเปน Hydrop GB และใน
ขณะเดยวกนผปวยกมCBD stoneอยดวย
4.แตขอสาคญคอ 50%ของ dilated GB ไมสามารถคลาเจอจากการตรวจรางกาย
Diagnosis : ผ ปวยท&เปน perihilar หรอ distal type tumor มกจะม Total bilirubin>10 md/dL, ALP สง Tumor marker อาจจะพบ CA 19-
9 สง >129 U/mL (Sensitivity 79%, Specificity98%) ,CEA อาจจะข �นไดเลกนอย
Initial radiologic investigationมกจะเลอกUltrasound และเม&อสงสยวาผ ปวยนาจะเปน Cholangio carcinoma จะตองทา CT
หรอ MRI ตอเพ&อด extent of tumor, Involvement of bile duct, liver, hilar vessel และ distant metastasis
Intrahepatic tumor มกจะเหนไดชดจากCT โดยเปน Delayed-phase enhanced
แตในกลม perihilar หรอ distal tumor บางคร �งอาจจะมองไมเหนtumorจากCT เรามกจะใชIndirect evidence อยางอ&นชวย เชน
Perihilar tumor จะพบ IHD dilate (Proximal bile duct เหนอจด obstruction) แต Extrahepatic bile duct , GB มกจะ collapsed แตถาเปน
Distal tumor มกจะมDilate ของ Extrahepatic bile duct , Intrahepatic duct และ GB
ในกรณท&ยงไมสามารถระบ Extent ของtumorไดจากการทาCTน �น อาจจะตองทาCholangiogram โดยอาจทา ERCP , MRCP
หรอ PTC (Percutaneous cholangiography) กได
การทาFNA , Brush cytology หรอTransampullar biopsy อาจไมชวยใหการวนจฉย เพราะ Sensitivityต&ามาก การทาแลวไดผล
Negative for malignancy จงไมสามารถเช&อถอได
Management : การทาPre op biliary drainage มกจะเลอกทาในผ ปวยท&ม Total bilirubin>10mg/dL เพราะการท&มBiliary
obstructionเปนเวลานานจะทาใหเกด Biliary cirrhosis แ ล ว Liver failure ใน ท& ส ด ถ า เ ป น Perihilar tumor ม ก เล อ ก ก า ร ท า PTBD
(Percutaneous transhepatic biliary drainage) และถาเปน Distal tumor มกเลอกวธ ERCP with stent
การผาตดโดยทา Resectionใหได Free margin (R0 resection) เปนการรกษาวธเดยวท&สามารถทาใหผปวยหายขาดจากโรค โดย
ในIntrahepatic tumor ใหการผาตดเหมอนกบHCC คอทาLiver resection ใหได Free margin
ในDistal tumor ท าการ รกษ าผาต ด เห ม อนกบ กล ม Periampullary CA ค อ ท า Pancreaticoduodenectomy (Whipple’s
opreation) ถาขณะทาการผาแลวพบวาเปน Unresectable tumor กใหทาBiliary-enteric bypass (Rounx-en-Y hepaticojejunostomy)
และอาจพจารณาทา Gastrojejunostomy bypass รวมตวเพ&อปองกนภาวะ Gastric outlet obstruction ในอนาคต
ในกลมPerihilar การวางแผนการผาตดจะซบซอนกวา คอตองประเมนวาProximal lesion อยตาแหนงใด และใหการผาตดตาม
Bismuth classification
� Type1 : ผาตดโดยการทา “Hilar resection” (คอ En bloc resection ของ Extrahepatic bile duct, GB และ Regional LN) + Rt
hepatectomy + Cuadate lobe resection ห ล ง จ า ก น �น ท า ก า ร Reconstruction bile duct ด ว ย ก า ร ท า Roux-en-Y
Hepaticojejunostomy
� Type2 : การรกษาเหมอนType1
� Type3a : ผาตด Hilar resection + Cuadate lobe resection + Rt hepatectomyดวย เพราะTumor Extentเขาไปถง Rt lobe
แลว
� Type3b : ผาตด Hilar resection + Cuadate lobe resection + Lt hepatectomyรวมดวย เพราะTumor Extentเขาไปถง Lt lobe
แลว
� Type4 : ถอเปน Unresectable disease ใหทาการรกษาแบบ Palliative disease
Figure 4 Hilar resection (Mastery of Surgery 5th Edition)
Figure 36 PTBD (L.H. Blumgart 4th Edition)
นอกจากน �นตองประเมนวาโรคน �นอยในระยะท&สามารถผาตดไดหรอไม คอ ไมม กระจายไปอวยวะอ&น , ไมมการกระจายไปLN ,
Tumor ไม invade major vessel (No locally unresectable tumor) ผปวยตองทนการผาตดได (Fit for surgery)
สาหรบผปวยท&อยในระยะท&ไมสามารถรกษาใหหายขาดได กสามารถพจารณาทาเปน Palliative treatment โดย
� การทาBiliary drainage โดยม ว ธ Percutaneous(PTBD, Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage) และ Endoscopic
(ERCP with stent)
� Surgery for biliary-enteric bypass : มกใชในผ ปวยท&ม locally unresectable tumor มากกวาผปวยท&ม Distant metastasisแลว
เพราะผปวยมกมอายยนยาวกวา Distant metastasis
� Chemotherapy
� RT
3.Periampullary CA
Periampullary CA เปนคาเรยกรวมๆของมะเรงท �ง 4ชนดท&
อยบรเวณ ampullar คอ 1) CA ampullar 2) CA head of pancreas
3) Distal cholangiocarcinoma 4) CA duodenum
Figure 37 Periampullary area
Presentation : ผ ปวยมกมาดวยอาการ obstructive jaundice เพราะ tumor มกจะ invade หรอ กดเบยด distal bile duct นอกจากน �น
ผ ปวยอาจจะมอาการ GI bleeding ,anemia หรอ gastric outlet obstruction ได ส&งท&สาคญในperiampullary CA คอ ผ ปวยอาจจะตรวจ
รางกายได Courvoisier’s law ดงท&กลาวไวขางตน ซ&งเปนSign ท&สาคญ
Diagnosis : มกจะวนจฉยไดจากการทา CT scan โดยจะพบ tumor ตามตาแหนง periampullar รวมกบมลกษณะของ bile duct
obstruction คอ ม proximal bile duct ท&เหนอตอ tumor dilate
Management : การรกษา periampullary CA ทาไดโดยผาตด PD (pancreato-duodenectomy) หรอ เรยกวา Whipple’s operation แตถา
ไมสามารถผาตดได เชน ม distant metastasis หรอผ ปวย unfit of surgery กใหทา palliative biliary drainage หรอ palliative surgical
bypass ดงท&กลาวไวขางตนแลว
Figure 38 Pancreatico-duodenectomy
References
1. ERIC C. H. LAI Toshihiko ,Mirizzi syndrome : History, present and future, ANZ J. Surg. 2006; 76: 251–257 2. Mayumi, Results of the Tokyo Consensus Meeting Tokyo Guidelines Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:114–121 3. L.H. Blumgart, Surgery of the liver, biliary tract and pancreas, 4th edition 4. Graeme J, Surgical management of hepatobiliary and pancreatic disorders 5. อรณ เผาสวส ด , ศลยกรรมทางเดนนาด 6. Martin H. Floch, Netter’s Gastroenterology, 2nd Edition 7. Jamie Weir, Imaging Atlas of Human Anatomy, 3rd Edition 8. Josef E. Fischer, Mastery of Surgery ,5th Edition
9. Michael J. Zinner, Maingot’s Abdominal Operation.
10. F. Charles Brunicardi ,Schwartz’s Principles of surgery 9th Edition
11. Beauchamp Evaers Mattox, Sabiston Textbook of Surgery 18th Edition
12. O. James Gargen, Hepatobiliary and Pancreatic Surgery
13. Souba , ACS Surgery 6th Edition
14. Steven M. Fiser , The ABSITE review, 2nd Edition