Médecine générale et cancer du sein de la personne âgée
Du point de vue de l’oncologue médical
Traitement systémique??
Pour 2008 - 2009: 153 patientes post-op de 65 ans ou plus : < 30% de toutes les patientes
59 /153 ont au moins un facteur pronostique péjoratif, soit plus d'une personne sur trois (gglion pos, Gr III, Her2 pos, triple neg)
Que faire???
Etudes
Mindact: génétique>anatomopathologie?
But: limiter la chimiothérapie
Limite d’âge: <71 ans…
Etude « Leuven »
>=70 ans
Indication « clinique » de chimiothérapie… adaptée: 4 TC
Évaluation gériatrique pre-et post-chimio, et après 1an
Évaluation bio-marqueurs (ea génétiques)
Chercher une corrélation: valeur prédictive pr tolérance, vieillissement,…??
Etude « Belge »: Quel « grade de vulnérabilité » est le meilleur prédicteur de tolérance?
Et hors étude ?...
Si patiente « fragile »??
Et tumeur avancée…??
Peut-être : intérêt de revalidation active avant d’entamer un traitement plus lourd…
Avec un traitement plus doux en attendant…
Cas clinique
Elle ne vous consulte que très rarement, car elle est en bonne santé…
Elle vit au domicile avec son mari et leur chat.
On retiendra :
Diabète 2, sous GLUCOPHAGE et NOVONORM
HTA, sous AMLOR
CMI avec dilation de la coronaire droite en 1999, FEV 50% : ASAFLOW
Marguerite
76 ans
Cas clinique
Elle a arrêté le dépistage à 70 ans, alors qu’elle était très régulière…
Depuis quelques temps déjà, elle s’est palpé une induration dans le sein gauche.
Elle évoque cette lésion à la fin de la consultation consacrée à son époux.
Marguerite
76 ans
Cas clinique
A votre examen clinique, vous palpez une masse de 8 cm de diamètre, rétro-aréolaire et s’étendant vers les 2 QS, QIEG. Existence également du paquet ganglionnaire axillaire et d’un ressaut sus-clavier.
Vous appelez alors le 555.
Marguerite
76 ans
Cas clinique
A l’IRM : rehaussement diffus nodulaire étendu sur 7 cm de toute la région péri-aréolaire, principalement en supérieur et en externe.S'y associent de multiples formations ganglionnaires dont une équatoriale externe relativement profonde, et d'autre dans le QSE et dans le creux axillaire.
Cas clinique
A la biopsie :
CCI de grade II,
RO 8/8, RP 8/8, CerbB2 x à xx et FISH (-),
Ki67 à 15%.
Ponctions sus-clav.et axill. (+).
Bilan d'extension :
micro-nodules pulmonaires, aspécifiques.
cT3 cN3c cMx.
En CMO,
et selon le souhait de la patiente,
on valide le traitement par une hormonothérapie néo-adjuvante : FEMARA
P024: Letrozole (Femara®) Significantly Better Than Tamoxifen in Patients With Biopsy-Confirmed* ER- and/or PgR-Positive Tumors
Objective Response
Letrozole
n=124
Tamoxifen
n=126 P Value
Clinical 60% 41% 0.004
Ultrasound 39% 29% 0.118
Mammography 38% 20% 0.002
BCS 48% 36% 0.036
Disease progression
8% 12% 0.303
*Analysis of 250 out of 324 biopsies.
Ellis et al. J Clin Oncol. 2001;19:3808.
Optimal Duration of Neoadjuvant Letrozole (Femara®) Therapy: Results
Percentage reduction in clinical tumor volume for patients on letrozole for 3, 6, and 12 mo (box plots are median and interquartile ranges with outliers)
% R
ed
ucti
on
in
cli
nic
al
vo
lum
e
Months
Update of Renshaw et al. Breast Cancer Res Treat. 2004;88(suppl 1):S37. Abstract 405.
100
50
0
-50
-100
-150
0-3 3-6 6-12
Conclusions
– The optimum duration of neoadjuvant letrozole may be >3-4 mo
– Treatment with neoadjuvant letrozole for periods of ≥6 mo will increase the rate of complete clinical response and disease downstaging
Cas clinique
Contrôle à 4 mois :
Cliniquement, un adénopathie indurée en sus-clavier gauche. Paquet ganglionnaire axillaire gauche. Examen clinique Sein tout à fait assoupli, avec une masse (UQSG) de 7 cm (H-B) x 4 cm (D-G).
A l’IRM, rehaussement de 5 x 3 cm des quadrants supérieurs gauches et de la région rétro-aréolaire gauche.Formations ganglionnaires associées, également réduites.
Cas clinique
Finalement, après de longs pourparlers, Mme M. accepte la mastectomie…
L’opération a lieu 6 mois après le diagnostic.
Et c’est la déception…
En CMO : chimio + irradiation + autre hormono
mastectomie totale + évidement axillaire en monobloc :
Carcinome lobulaire infiltrant dans les QSEG et QSIG sur +/- 8 cm x 4,5 cm.
Pas de signe d'involution tumorale.
25/25 N avec des amas millimétriques de cellules tumorales isolés dans la graisse axillaire.
Stade ypT3 ypN3 cMx
Cas clinique
Chimio : 4 x TAXOTERE –ENDOXAN, dans le protocole de LEUVEN
Radiothérapie adaptée
NOLVADEX pour 5 ans
La patiente redoutait la chimiothérapie…
Au cours des 4 cures ,sous couvert de NEULASTA, elle a présenté :
Pas d’infection
Alopécie
Asthénie cumulative
Polyneuropathie de grade II suite au TAXOTERE
Dépression : prescription de SERLAIN
Cas clinique
Marguerite
80 ans
Le suivi est trimestriel, alterné entre les divers intervenants les 2 premières années puis confié au médecin traitant, car suite au décès de son époux, Mme M. est admise en MR.
A 3.5 ans, vous êtes appelé à la MR, car Mme M. est plus apathique…Votre prise de sang révèle
Vous demandez une hospitalisation brève pour MAP.
A l’examen clinique : PS 2
patiente ralentie et confuse, douloureuse à la palpation
A la biologie :
Calcémie 3.1 (nl < 2.5) avec protéines normales
IRA suite à l’hémoconcentration
CA15.3 à 147
A la scintigraphie osseuse :…
Au CTScan : pas de lésion vitale
ZOMETA et hydratation
Rapide correction sur le plan clinique et biologique
Retour après 72 h. en MR
Modification de l’hormonothérapie : FASLODEX en IM mensuel
ZOMETA mensuel par vos soins à la MR
Conditions d’octroi du Zometa® à domicile
La demande est soumise à l’autorisation du médecinconseil
a) Le patient ne peut plus recevoir de traitements anti-cancereux par voie IVb) La durée de l’autorisationest de 6 mois (8 doses), renouvelable si nécessairec) Le médecin traitants’engage à suivre le patient lors de la perfusion.