Blokada centralna
się nie udała
i co dalej…
Andrzej Daszkiewicz
Śląski Uniwersytet
Medyczny
Blokada centralna
się nie udała
i co dalej…
Część I:
Znieczulenie
podpajęczynówkowe
Nieudane znieczulenie pp
• próba wykonania blokady pp, ale nie
uzyskano znieczulenia
• próba wykonania blokady pp, uzyskano
znieczulenie, ale niewystarczające do
wykonania planowanej procedury
chirurgicznej:
• zakres
• jakość
• czas działania
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
1,7% 17205
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
4,9% 4819
Częstość nieudanego zpp
Moore 1968 0,46% 12386 R
Moore 1980; 1982 10,6% 435 P
Bridenbaugh 1982 5% 100 P
Smith 1986 20% 40 P
Levy 1985 17% 100 R
Manchikanti 1987 3% 329 R
Munhall 1988 4% 200 P
Brun-Buisson 1988 9,8% 337 R
Tarkkila 1991 3,2% 1833 P
Brun-Buisson 1991 9,6% 94 R
Guinard 1992 0,7% 137 P
Fuzier 2011 3,2% 1214 P
4,9% 4819
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• niewłaściwa pozycja
chorego
• maksymalne zgięcie
(zniesienie lordozy L)
• unikanie rotacji i
bocznego skrzywienia
• niewłaściwe miejsce
i kąt wprowadzania
igły
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• patologiczne zmiany
w kręgosłupie
• kifoza
• skolioza
• zwapnienie więzadeł
• następstwa osteoporozy
• otyłość
• niewspółpracujący
chory
Crosby ET. 2008
Nieudane nakłucie lędźwiowe
• patologiczne zmiany
w kręgosłupie
• kifoza
• skolioza
• zwapnienie więzadeł
• następstwa osteoporozy
• otyłość
• niewspółpracujący
chory
Crosby ET. 2008
Pozornie udane nakłucie lędźwiowe
• wrodzona torbiel
pajęczynówki
• torbiel Tarlova
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
• zbyt niska dawka
LMZ
• wyciek roztworu
między strzykawką
a igłą
• podanie roztworu
do niewłaściwej
przestrzeni
Błędy przy wstrzykiwaniu
roztworu do przestrzeni pp
Fettes PD. et al.: Br J Anaesth 2009; 102: 739-748
Błędy przy wstrzykiwaniu
roztworu do przestrzeni pp • zbyt niska dawka
LMZ
• wyciek roztworu
między strzykawką
a igłą
• podanie roztworu
do niewłaściwej
przestrzeni
Fettes PD. et al.: Br J Anaesth 2009; 102: 739-748
Przestrzeń podtwardówkowa
Reina MA et al.: Anesth Analg 2002; 94: 991-995
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
Ograniczone rozprzestrzenianie się
leku w przestrzeni pp
• nieprawidłowości anatomiczne
• kifoza
• lordoza
• przegrody wewnątrz przestrzeni pp (więzadła
podtrzymujące rdzeń kręgowy)
• zwężenie kanału kręgowego
• guzy kanału kręgowego
• zrosty po przebytej operacji wewnątrz kanału
kręgowego
• „zbyt duża” objętość płynu m-r w odc. lędźw.
Ograniczone rozprzestrzenianie się
leku w przestrzeni pp
• baryczność roztworu
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
Niedziałający/nieaktywny lek
• pomyłka
w napełnianiu/dopełnianiu
strzykawki lekiem LZM, adiuwant
lub zamiana strzykawek
• niezgodność chemiczna
mieszanych leków (2? 3?)
• precypitacja
• obniżenie pH
• nieaktywny roztwór LZM
• oporność na LZM??
Niedziałający/nieaktywny lek
• pomyłka
w napełnianiu/dopełnianiu
strzykawki lekiem LZM, adiuwant
lub zamiana strzykawek
• niezgodność chemiczna
mieszanych leków (2? 3?)
• precypitacja
• obniżenie pH
• nieaktywny roztwór LZM
• oporność na LZM??
Przyczyny nieudanego zpp
• nieudane nakłucie lędźwiowe
• błędy przy wstrzykiwaniu roztworu do
przestrzeni pp
• ograniczone rozprzestrzenianie się leku w
przestrzeni pp
• niedziałający/nieaktywny lek
• niewłaściwe postępowanie po wykonaniu
znieczulenia
Niewłaściwe postępowanie
po wykonaniu znieczulenia
• zbyt wczesne i zbyt częste badanie
zakresu blokady czuciowej
• brak wsparcia emocjonalnego ze
strony anestezjologa
• niezastosowanie sedacji (i analgezji),
mimo wskazań
Nieudane znieczulenie pp
• całkowity brak znieczulenia
• znieczulenie „zbyt niskie” (niewystarczające dogłowowo)
• znieczulenie jednostronne
• znieczulenie „w łaty” (zakres
znieczulenia prawidłowy, ale blokada czuciowa niecałkowita)
• znieczulenie zbyt krótkie
Całkowity brak znieczulenia
• wstrzyknięto niewłaściwy roztwór
• roztwór wstrzyknięto do
niewłaściwej przestrzeni
• roztwór leku jest nieaktywny
Całkowity brak znieczulenia
• wstrzyknięto niewłaściwy roztwór
• roztwór wstrzyknięto do
niewłaściwej przestrzeni
• roztwór leku jest nieaktywny
powtórzenie znieczulenia pp
wykonanie znieczulenia
zewnątrzoponowego
konwersja do znieczulenia ogólnego
Znieczulenie „zbyt niskie”
• zbyt niskie wstrzyknięcie roztworu
• rozprzestrzenianie roztworu
ograniczone przez nieprawidłowości
anatomiczne
• część roztworu podana
do niewłaściwej przestrzeni
Znieczulenie „zbyt niskie” • zbyt niskie wstrzyknięcie roztworu
• rozprzestrzenianie roztworu
ograniczone przez nieprawidłowości
anatomiczne
• część roztworu podana
do niewłaściwej przestrzeni
heavy: zgiąć biodra i kolana chorego,
przechylić stół oper. głową w dół
plain: zwiększyć ciśnienie
śródbrzuszne lub posadzić chorego
konwersja do znieczulenia ogólnego
Znieczulenie jednostronne
• ułożenie chorego
• ograniczenie rozprzestrzeniania
roztworu przez więzadła podłużne
podtrzymujące rdzeń kręgowy
Znieczulenie jednostronne
• ułożenie chorego
• ograniczenie rozprzestrzeniania
roztworu przez więzadła podłużne
podtrzymujące rdzeń kręgowy
heavy: ułożyć chorego na
nieznieczulonej stronie
plain: ułożyć chorego na znieczulonej
stronie
konwersja do znieczulenia ogólnego
Znieczulenie „w łaty”
• roztwór leku,
co najmniej
częściowo, podany
do niewłaściwej
przestrzeni
• podano zbyt niską
dawkę LMZ
• roztwór leku, co najmniej częściowo,
podany do niewłaściwej przestrzeni
• podano zbyt niską dawkę LMZ
powtórzyć wstrzyknięcie
do przestrzeni pp
uzupełnienie lekami podawanymi
dożylnie (sedacja i/lub analgezja)
znieczulenie nasiękowe
przez operatora
konwersja do znieczulenia ogólnego
Znieczulenie „w łaty”
Znieczulenie zbyt krótkie
• podano zbyt małą dawkę LMZ
• omyłkowo zamiast bupiwakainy
podano lidokainę
• operacja trwa dłużej niż się
spodziewano
uzupełnienie lekami podawanymi
dożylnie (sedacja i/lub analgezja)
znieczulenie nasiękowe
przez operatora
konwersja do znieczulenia ogólnego
Blokada centralna
się nie udała
i co dalej…
Część II:
Znieczulenie
zewnątrzoponowe
Blokada centralna
się nie udała i
co dalej…
Część II:
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Blokada centralna
się nie udała i
co dalej…
Część II:
Znieczulenie zewnątrzoponowe