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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRIA
De la Investigación a la Cabecera del Enfermo
Dr. Juan Carlos García Cruz
Geriatra Médico Internista
Ciudad de México
2009
“Los medicamentos caducan,
los conocimientos… también”
1897, "La visita al hospital” Luis Jiménez Aranda.
La primera MBE
• Medicina Basada en EMINENCIAS
• Hacer los mismos errores con mayor confianza con el paso del tiempo
• Se requería
– Vehemencia
– Elocuencia
– Providencia
Medicina Basada en Evidencias
1889, “Lección de Claude Bernard” León Lhermitte
1992Medicina Basada en
Evidencias
Mejor evidencia
en investigación
Valores del paciente
Experiencia clínica
Guión
• Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen
– Experiencia clínica
– Valores y expectativas del paciente
– Mejor evidencia disponible
• Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE
• Particularidades de la MBE en Geriatría
Medicina Basada en Evidencias
¿Qué es la Medicina Basada en Evidencias?
Es la integración de la mejor evidencia en investigación con la
experiencia clínica y los valores del paciente
Sackett DL; Strauss SE; Richardson WS, Haynes RB.
Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Ed. 2005
Evidencia.Certeza clara, manifiesta y tan perceptible, que nadie puede racionalmente dudar de ella
Real Academia de la Lengua Española
Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudarBiblioteca de Consulta
Microsoft® Encarta® 2005. ©
Medicina Basada en Evidencias
¿Porqué la importancia actual de la MBE?
• Necesidad de información válida
• Las fuentes de información son inadecuadas
– Caducas
– Incorrectas
– Ineficaces
– Excesivas con validez variable
• Brecha entre capacidad diagnóstica y juicio clínico adquiridos con la experiencia y conocimientos que disminuyen con el paso del tiempo
• Tiempo de estudio limitado
Medicina Basada en Evidencias
Factores que han facilitado la MBE
• Mejores estrategias en búsqueda y abordaje crítico
• Revisiones sistemáticas por grupos especializados
• Revistas de publicación secundaria y terciaria
• Sistemas de información vigentes
• Estrategias que mejoran el aprendizaje
Medicina Basada en Evidencias
¿CERTEZA EN LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA?
El Problema de Certeza
• Los mejores clínicos parecen intuitivos al hacer diagnósticos y dar tratamientos
• Conocimiento adquirido de:
– heurística y
– análisis de decisión
MBE. Experiencia clínica
Limitaciones del Método Científico
• Demanda absoluta certeza antes de que una hipótesis sea aceptada
• Los problemas para el clínico son:
– Los diagnósticos clínicos no siempre pueden ser corroborados
– Las pruebas diagnósticas son imperfectas
– Las preferencias del paciente modifican el concepto de correcto e incorrecto
– Diversos tratamientos carecen de eficacia completa y además conllevan costos y riesgos
MBE. Experiencia clínica
Costos
CERTEZA
100%
Tecnología
Recursos humanos
$
MBE. Experiencia clínica
SI SABEMOS
RESONANCIA
COGNITIVA
MBE. Experiencia clínica
SI NO SABEMOS
DISONANCIA
COGNITIVA
REACCIONES
DE
INADAPTACION
OCULTAR QUE
NO SABEMOS
MALESTAR
EMOCIONAL
MOTIVACION
APRENDIZAJE
MBE. Experiencia clínica
Reduciendo la Incertidumbre
• Con interrogatorio, exámen físico y pruebas iniciales
• Si la incertidumbre aún es alta se solicitan pruebas en las que se asume que el resultado cambiará significativamente la probabilidad pre-prueba
• Se requiere– Probabilidad pre-prueba
– Que la prueba modifique estas probabilidades
– El clínico decide el nivel de certidumbre
MBE. Experiencia clínica
Prueba Ideal
• Resultados anormales en casi todas las personas con la enfermedad
– Altamente sensible
– Un resultado normal excluye la enfermedad
• Bajo costo
• Accesible
• No produzca incomodidad o efectos adversos
• Reproducible
MBE. Experiencia clínica
Historia Clínica
Exploración Física
Exámenes Previos
UMBRAL
PROBABILIDAD0 100%
Probabilidad
Pre-pruebaPRUEBA Probabilidad
Post-prueba
MBE. Experiencia clínica
Historia Clínica
Exploración Física
Exámenes Previos
PROBABILIDAD0 100%
Probabilidad
Pre-pruebaPRUEBA
Probabilidad
Post-prueba
MBE. Experiencia clínica
UMBRALES
Riesgo de
No Hacer
Diagnóstico
Riesgo de
Hacer
Diagnóstico
•La enfermedad
•Sensibilidad y especificidad
•Riesgos de la prueba
•Beneficios y riesgos del tratamiento
MBE. Experiencia clínica
Imagina…..
Estás en la sabana Africana y ves esto……
MBE. Experiencia clínica
MBE. Experiencia clínica
¿ Qué era ?
MBE. Experiencia clínica
Pero….¡ No pienses
en Zebras si No estás ni en la Sabana
ni en África ¡
Mejor piensa en……
MBE. Experiencia clínica
MBE. Experiencia clínica
O Dicho de Otra Forma……
MBE. Experiencia clínica
! NO PODEMOS NADAR
FUERA DE LA ALBERCA ¡
MBE. Experiencia clínica
La Medicina es ciencia con sensibilidadConfessio Medici
Sthepen Paget, 1909
MBE. Valores del paciente
Medicina de Calidad
• Depende de:
– La calidad de las decisiones que determinan que acciones son tomadas (Qué hacer)
y
– La calidad con la que estas decisiones son ejecutadas (Cómo hacerlo)
DECISIÓNf. Determinación, resolución que se toma o se da en una cosa dudosa|| 2. Firmeza de carácter
Biblioteca de Consulta Microsoft® Encarta® 2005
MBE. Valores del paciente
Objetivo de una Decisión
• Escoger la acción que más probablemente favorezca los desenlaces que el paciente encuentra deseables
– Dos pasos principales
1. Desenlaces de las diferentes alternativas
2. Los desenlaces esperados y deseables deben ser comparados
MBE. Valores del paciente
Análisis
Juicios
Experiencia
JuiciosEvidencia
Desenlaces
Alternativas
DECISIÓN
Beneficio
Daño
Costo Beneficios Vs Daños
Desenlace Vs Costo
Proceso Científico
Destreza requerida: Análisis
MEDICO
Preferencias y
Valores del
PACIENTE
Análisis de Decisión ClínicaMBE. Valores del paciente
Decisiones incorrectas
• Mala evaluación de la evidencia
• Proyección de preferencias personales
• Mala interpretación de los desenlaces
• Mala interpretación de la información por parte del paciente
• Mala interpretación de los valores y preferencias del paciente
MBE. Valores del paciente
Guión
• Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen
• Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE– Problema clínico
– Pregunta
– Búsqueda
– Abordaje crítico
• Particularidades de la MBE en Geriatría
Medicina Basada en Evidencias
Pasos de la MBE
• Jerarquización
• Fuentes pre-evaluadas
• Validez, impacto y aplicabilidad
• Experiencia y valores
• Paciente
• Intervención
• Comparación
• 0utcome
• Incertidumbre
1. Problema
clínico
2. Hacerse
una pregunta
3. Búsqueda
de evidencia
4. Evaluación
crítica
MBE. Mejor Evidencia en Investigación
PASO 1
Definir Problema Clínico
Problema Clínico
1. Hallazgos clínicos
2. Etiología
3. Manifestaciones clínicas
4. Diagnóstico diferencial
5. Pruebas diagnósticas
6. Pronóstico
7. Tratamiento
8. Prevención
9. Experiencia clínica
10. Destreza clínica
MBE. Paso 1. Definir Problema Clínico
En relación al paciente
• A un médico de nuestros días le sonroja desconocer el valor de una constante biológica, pero ya no le avergüenza tanto y no sabemos por qué, ignorar el significado de un hallazgo físico de exploración.
MBE. Paso 1. Definir Problema Clínico
PASO 2
Diseñar Pregunta Clínica
ANATOMIA DE UNA PREGUNTA
…….•Conocer los diferentes tipos de preguntas•Desarrollar una estrategia para crear preguntas•Limitar nuestro espectro de cuestionamiento
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
Realidades
• Siempre
– Los profesores:
• son los que preguntan y además, ¡ preguntan solo lo que ellos saben ¡
• nos hacen sentir que debemos saber todo
• Nos dejan la duda de cuáles son las preguntas relevantes
• Nos preguntan fuera de nuestro nivel de aprendizaje
– Nos da miedo preguntar
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
Realidades
• Nunca
– Nos enseñan como cuestionarnos
– Nos cuestionamos como hacer preguntas
• Raramente
– Cuestionamos a nuestros profesores
– Anotamos nuestras inquietudes
• Más raramente
– Buscamos respuesta a nuestras inquietudes
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
McKibbon y cols. EBM 1999;4(6)
Relevancia de las preguntas
• Surgen:
• de 1 a 58 preguntas por cada 10 pacientes
• 2/3 partes nunca son contestadas
• Fuentes comunes de información:
• Colegas o libros
• Promedio < 2 minutos para responder cada pregunta
• Bases de datos 30 min por pregunta (aún expertos)
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
A B C
PRIMER
PLANO
Basadas en
Evidencia
SEGUNDO
PLANO
Básicas
EXPERIENCIA (TIEMPO)
#
PR
EGU
NTA
S
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
Las preguntas se modifican con la experiencia
Tipos de preguntas
Básicas Basadas en
EvidenciaConocimiento General sobre la
enfermedad
Componentes 1. Raíz con verbo
¿Quién?, ¿Qué?,
¿Dónde?, ¿Cuándo?,
¿Cómo?, ¿Porqué?
2. Aspectos de la
enfermedad
Búsqueda Accesible
Complejidad +
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
Tipos de preguntas
Básicas Basadas en
EvidenciaConocimiento General sobre la
enfermedad
Específico en el manejo del
paciente con enfermedad
Componentes 1. Raíz con verbo
¿Quién?, ¿Qué?,
¿Dónde?, ¿Cuándo?,
¿Cómo?, ¿Porqué?
2. Aspectos de la
enfermedad
1. 1. Paciente y/o
problema
2. 2. Intervención
3. 3. Comparación
4. 4. Outcome
(Desenlace)
Búsqueda Accesible Menos accesible
Complejidad + +++
PICO
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
– Patient: paciente / sujeto
– Intervention: intervención/exposición
– Comparation: comparación
– Outcome: resultado o Evento de interés
Sistema “PICO”
Sackett DL; Strauss SE; Richardson WS, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. 3rd Ed. 2005
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
PROBLEMAS
• Cuando no sabemos por donde empezar
• Al tratar de desarrollar la pregunta
– Paso 1. Especificar el tema central clínico
– Paso 2. Llenar los componentes
• Cuando hay más preguntas que tiempo
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
¿Qué preguntas responder primero?
• La más importante para el bienestar del paciente
• La más relevante a nuestras necesidades
• La más accesible con el tiempo disponible
• La más interesante
• La más recurrente en la práctica clínica
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
Rx Prescripción
Educativa
Nombre del paciente: Estudiante:
Pregunta de 3 o 4 partes
Enfermedad:
Intervención (+/-comparación):
Desenlace:
Fecha límite de respuesta:
La presentación cubrirá:
1. Estrategia de búsqueda
2. Resultados de la búsqueda
3. Validez de la evidencia
4. Importancia de la evidencia
5. Si la evidencia puede aplicarse al paciente
6. La evaluación del proceso
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
• Lo más importante es convertir un problema
clínico en una pregunta susceptible de ser
contestada
• Debe evaluarse la relevancia de una posible
RESPUESTA antes de intentar contestar una
PREGUNTA
– Preguntas mal planteadas conducen a
búsquedas infructuosas o extensas
LA PREGUNTA
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
Sugerencias
• Mantener la humildad ante la ignorancia
• Entusiasmo
• Mejorar nuestra destreza clínica– Interrogatorio clínico
– Exploración física
• VOLVERSE PREGUNTÓN
MBE. Paso 2. Realizar preguntas
PASO 3
Realizar Búsqueda
Fuentes de Información del Médico
Representantes de la industria
Colegas con mayor experiencia
Conferencias y/o seminarios
Anuncios de revistas
Consensos
Guías clínicas
Artículos de revisión
Editoriales
Artículos originales
Otro
Guyatt GH, Rennie D. JAMA 1996; 276:1309.
MBE. Paso 3. Realizar búsqueda
Búsqueda de Información
Preguntando
a
colegas Revisión de libros
(incluida su
bibliografía)
Revisión
de un
artículo
relevante
Fuentes de la mejor evidencia posible
Revisión
de una
base de datos
bibliográfica
(MEDLINE)
Oxman AD, et al. Users’ guides to the medical literature. I. How to get started. Evidence-Based Medicine
Working Group. JAMA 1993;270:2 093-95.
MBE. Paso 3. Realizar búsqueda
Bases de Datos Bibliográficas Electrónicas
•Primarias– La revista original
•Secundarias:– Medline / Embase / Excerpta Medica
•Terciarias:– Cochrane– ACP Journal– Best Evidence
MacKibbon A, et al. PDQ. Evidence-based. Principles and practice,1998
Manual de la Colaboración Cochrane (versión española) Centro Cochrane Español,1998
Grupo multidisciplinario de MBE Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca” MBE. Principios Básicos y aplicación clínica, 2000.
MBE. Paso 3. Realizar búsqueda
www.ncbi.nlm.nih.govMBE. Paso 3. Realizar búsqueda
www.cochrane.orgMBE. Paso 3. Realizar búsqueda
http://clinicalevidence.bmj.comMBE. Paso 3. Realizar búsqueda
www.cebm.utoronto.caMBE. Paso 3. Realizar búsqueda
www.uptodate.com/homeMBE. Paso 3. Realizar búsqueda
www.effectiveolderpeoplecare.orgMBE. Paso 3. Realizar búsqueda
PASO 4
Abordaje Crítico
JASPA *(Journal Associated Score of Personal Angst
1. ¿Se encuentra indeciso en renovar subscripciones? Journal
2. ¿Siente enojo hacia autores prolíficos? Anger
3. ¿Ha usado revistas médicas para ayudarle a dormir? Sleep
4. ¿Esta rodeado de pilas de revistas? Piles of periodicals
5. ¿Siente ansiedad cuando llega su revista médica? Anxious
> 3 = Enfermo con angustia al abordaje crítico1-3 = Mentiroso normal0 = ¿Mentiroso?
BMJ 1995; 311: 1666-1668
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
¿Qué sucede en la realidad?
1. Modalidad de Aprendizaje por imitación
2. Modalidad de Búsqueda
– 72 - 84 %
3. Modalidad de Abordaje crítico
– Entiende NNT 35%
– Entiende IC 20%
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
•Solo 5% del personal de salud considera a la MBE como una opción de mejorar el desempeño clínico•48% de las decisiones clínicas son modificadas con la incorporación de la MBE
Revisión de la Literatura
0
5000
10000
15000
20000
25000
'50 '55 '60 '65 '70 '75 '80 '85 '90 '95
Nú
mer
o d
e E
nsa
yos
Clí
nic
os
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
1800000
2000000
RCT MEDLINE BioMedicos
Art
ícu
los M
éd
ico
s p
or
añ
o
5,000 diarios
1,000 diarios
50 diarios
Revisión de la Literatura
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
RS
Meta anál
RCT
Cohortes
Casos y controles
Series de casos
Estudios de opinión
Investigación básica
Investigación in vitro
En 120 revistas
•50 000 artículos•Válida < 5%•Relevante < 0.5%
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Existen menos estudios con validez
El problema: Las “fugas” entre la Investigación y la Práctica Clínica
Conocer Aceptar Gpo-obj Aplicable Recordar Indicar Implementar
Investigación
Válida
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Manejo de la InformaciónMétodos de “jalar” y “”empujar”
• “Jalar” – buscar información cuando se necesita– Aprendizaje “Justo a tiempo”
• Usar en el momento que surgen preguntas
• Pasos de la EBM: Preguntar, buscar, abordaje crítico, aplicar
• “Empujar” – nos alerta cuando hay nueva información– Aprendizaje “Solo en caso”
• Usar SOLAMENTE para investigación nueva, válida y relevante
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
GUÍA PRÁCTICA PARA SELECCIONAR ARTÍCULOS CIENTÍFICOS
NO
SI NO
SI NO
SI
NO NO NO
SI SI SI
Lea el TITULO: ¿Es interesante?
Lea el RESUMEN: ¿pueden ser útiles los datos?
PASE A OTRO
ARTÍCULO
Considere esto: ¿ son aplicables los resultados a su práctica clínica?
¿Cual
es el objetivo?
Saber si debe usar una prueba
diagnóstica
Conocer el curso clínico y pronóstico
de una enfermedad
Distinguir un tratamiento útil de uno menos útil o de
un placebo
Determinar etiología o
causalidad
Hubo comparación "ciega" e independiente con un "patrón de oro" del diagnóstico
¿Se estableció un grupo de cohorte?
¿La asignación de los participantes fue aleatoria?
Lea la sección "MATERIAL Y MÉTODOS"
¿Fueron consistentes los métodos para estudiar causalidad?
A
B
C
D
How to read clinical journals. Can Med Assoc J 1981;124:555-558.
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Paso 4. Abordaje crítico de la literatura¿Cómo?
¿Son los resultados
1. válidos?
Analizar metodología del estudio
2. importantes?
Analizar resultados del estudio
3. Aplicables a nuestro paciente?
Analizar entorno, valores y expectativas del paciente
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Criterios de Validez
1. ¿Resolver el problema? (TRATAMIENTO)
– Ensayos clínicos con <20% de pérdidas
2. ¿Riesgo del problema? (PRONÓSTICO)
– Cohorte con >80% de seguimiento
3. ¿Precisión de una prueba? (DIAGNÓSTICO)
– Espectro de pacientes apropiado comparados ciegamente con una prueba de Oro (Gold Standard)
4. Revisiones Sistemáticas (cualquier área)
– Pregunta clara, búsqueda exhaustiva y criterios de inclusión adecuados
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
¿Qué significa este símbolo?
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Meta análisis
•Línea Horizontal = 1 RCT
•Línea corta = IC con mayor certeza
•Rombo = Resultado combinado
•Línea vertical = No hay diferencia
•Si la horizontal toca la vertical
significa que no hay diferencia en la
eficacia entre tratamientos
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Revisiones Cochrane, ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine
Conjuntan:
TODA la evidencia disponible relacionada a
UN CUESTIONAMIENTO CLARAMENTE FORMULADO
para su evaluación y síntesis,
usando CRITERIOS PREDETERMINADOS y
MÉTODOS EXPLÍCITOS diseñados
para limitar el sesgo
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Resumen de artículos con MBE
Título declarativo
Resumen estructurado
Comentario del experto
Resultados principales
recalculados
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Utilidad de las fuentes
• La utilidad práctica de la fuente de información es igual a su pertinencia multiplicada por su validez y dividida por el esfuerzo necesario para extraer la información
Utilidad = Pertinencia x Validez
Esfuerzo
J Fam Pract 1994;39:489-499
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
¿Debemos saber todo?
• En condiciones que: – Vemos a diario
• Invertir tiempo y esfuerzo en la búsqueda y el abordaje crítico
– Vemos infrecuentemente • Buscar abordajes ya realizados por otros
– Casi nunca vemos• Buscamos, aceptamos y aplicamos las
recomendaciones de los expertos
MBE. Paso 4. Abordaje Crítico
www.studyingastudy.comMBE. Paso 4. Abordaje Crítico
Guión
• Proporcionar una visión global de la Medicina Basada en Evidencias (MBE) y de sus partes que la constituyen
• Potenciar las habilidades individuales en los pasos de la MBE
• Particularidades de la MBE en Geriatría
Medicina Basada en Evidencias
Sesgos no deseados
• 95% con participación de la industria
• Depuración de datos y de su interpretación
• La mayoría publicada tiene resultados positivos
• Sesgo de publicación
• Características intrínsecas (validez)
– ¿Como se realizo? (validez interna)
– ¿Es relevante? (validez externa)
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Pacientespotencialesen los estudiosclínicos
Pacientes Reportados en losÉnsayos clínicos
Pacientesen la prácticahabitual
El problema en la implementación de resultados
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Los pacientes se excluyen debido a:
– Edad 72.1%
– Sexo Femenino 47.9%
– Comorbilidad 81.3%
– Polifarmacia 54.1%
JAMA, 2001(207)
Del paciente ideal al habitual
• Mujer
• Ancianos >75 años
• Comorbilidad y discapacidad
• Cronicidad
• Mayor exposición en la vida
• Eficacia y seguridad
• El placebo no es relevante
• Cumplimiento moderado
• Desenlaces funcionales
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
• Hombre
• Adulto 40-60 años
• Enfermedad única
• Condición aguda
• Tratamiento corto
• Efectividad
• Control con placebo
• Cumplimiento óptimo
• Desenlaces duros
Evidence B(i)ased Medicine
Edad
60 70 80 90
Mundo Real
PacientesEn Geriatría
RCT
Co
mp
lejidad
Co
mo
rbili
dad
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
• Baja reserva fisiológica• Comorbilidad• Enfermedades crónicas• Polifarmacia• Deterioro funcional• Discapacidad• Fragilidad
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Salud y Esperanza de Vida
• Un concepto mayor en salud
• Medicina menos agresiva enfocada a calidad de vida
• Visión finita
• Accesible, equitativa y sustentable
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
Lo que no es la MBE
• No es un substituto de la experiencia clínica
• No hay que olvidar al paciente
• No es una receta de cocina
• No es una herramienta para el ahorro
• No impide la toma de decisiones en ausencia de evidencia disponible
Medicina Basada en Evidencias
VENTAJAS
1. Produce preguntas útiles
2. Mejora sistema de búsqueda
3. Información relevante al paciente
4. Mejora comunicación
5. Permite la enseñanza
6. Identifica deficiencias
7. Nos hace mejores clínicos
Medicina Basada en Evidencias
Desventajas
• No hay respuesta a todas las preguntas
• No hay acceso universal a la información
• Requiere adiestramiento inicial para el abordaje de la literatura
• Requiere esfuerzo y en ocasiones fatiga
Medicina Basada en Evidencias
Errores en la enseñanza de la MBE
• Enseñar como hacer investigación
– (más que usarla)
• Enseñar como realizar análisis estadístico
– (más que interpretarlo)
• Enseñar temas predefinidos
– (más que los que afectan a nuestros pacientes)
• Evaluar sobre la retención de hechos
– (más que sobre habilidades en el abordaje crítico)
Medicina Basada en Evidencias
Errores en la enseñanza de la MBE
• Enseñar en tiempos asignados
– (más que sobre la marcha)
• Dar conclusiones finales
– (más que dejar tiempo a la reflexión)
• Degradar a miembros del equipo con preguntas y respuestas inadecuadas
– (más que brindar apoyo y retro alimentación)
Medicina Basada en Evidencias
• Eminence based medicine
• Vehemence based medicine
• Eloquence based medicine
• Providence based medicine
• Nervousness based medicine
• Confidence based medicine
La MBE tiene alternativas...
Isaias M. BMJ 2000;113:2021
Medicina Basada en Evidencias
La MBE tiene críticos...
• LOS PEREZOSOS “Es muy complicado”
• LOS INDOLENTES “¿Para qué?”
• LOS OPERATIVOS “No es práctico”
• LOS AUTOSUFICIENTES “Yo no la necesito”
• LOS ERUDITOS “No tiene nada nuevo”
• LOS PARANOIDES “Nos estamos poniendo la soga al cuello”
• LOS TRADICIONALISTAS “Por siglos hemos funcionado sin ella”
• LOS INSEGUROS “Es que no sé suficiente estadística
• LOS LINGÜISTAS “¡¿Evidencia!?
• LOS COLÉRICOS “¡¿Nuevo paradigma?!
Recopilación del Dr. Alberto Lifshitz (2000)
Medicina Basada en Evidencias
Limitaciones
• En ciencia y medicina
– La evidencia es limitada
– Dificultad de aplicar la evidencia
– Barreras a la práctica de la medicina de alta calidad
• En la MBE
– Necesidad de desarrollar nuevas habilidades: búsqueda y abordaje crítico
– Tiempo limitado
– Disponibilidad de fuentes adecuadas
Medicina Basada en Evidencias
Mensajes para Recordar
• La medicina basada en evidencias integra la experiencia clínica, los valores del paciente y la mejor evidencia en investigación
• La experiencia y los valores de nuestros pacientes son de crucial importancia e influyen en el análisis de decisión clínica
• Los cuatro pasos de la MBE son: definir el problema clínico, diseñar una pregunta, realizar la búsqueda de información y hacer un abordaje crítico
Medicina Basada en Evidencias
¿Puede la MBE ser aplicada a la Geriatría?Mensajes para recordar
– Puede ser truculenta
– Las poblaciones geriátricas son heterogéneas
– Comorbilidad frecuente
– Alteración en la farmacocinética y farmacodinamia
– Evaluar los criterios de exclusión en la investigación
– Uso de medicinas alternativas
SIN EMBARGO
• ¡SI! la MBE es una adecuada selección en la práctica de la medicina incluida la geriatría
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría
¡ PENSAR EN GRANDE !
empezar con pequeños pasos
ACCIÓN
Medicina Basada en Evidencias en Geriatría