REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVDJ(5J5Jj7-68; J99L
MEDICINA NUCLEARAPLICACIONES A LA VALORACION
DEL SISTEMA DIGESTIVO
Carlos A. Fonseca Zamora*
INTRODUCCION
El desarrollo de las técnicas de Medicina Nuclear en el estudio de la patologfa del sistema digestivo en las últimas décadas ha sido notable. y suapone valioso como complemento de los diversosmétodos de invcstigación de laboratorio y gabincte.Sus peculiares caracterlsticas ofrecen un instrumento invaluable. capaz de estudiar los complejos sistemas fisiológicos y su alteraciones sin afectar elcomponamiento de los mismos. Sus principal~s
atributos son: su carácter no invasivo. la vinual ausencia de reacciones alérgicas. la mfnima preparación requerida del paciente, la baja irradiación alenfermo. lo que evita al paciente dolor y riesgo. deahf su buena aceptación y tolerancia Ianto por panedel adulto como del paciente pediático. A diferenciade la mayorfa de las técnicas endoscópicas. radiológicas y ultrasonográficas. la información que provee la Medicina Nuclear es má~ funcional que morfológica y por cllo se conviene en complemento excelente de las anteriores para proveer al médicocon una valoración morfofuncional má~ dinámica eintegral del órgano afectado. El advenimiento de lascomputadoras ha permitido la fácil cuantificaciónde muchas de las alteraciones detectadas, reforl.an·do. aún más. éste aspecto Ian funcional de sus observaciones y agregando mayor objetividad a lasmisma. a la vez que han permitido una mejor evaluación de los resultados de las acciones terapéuticas y su impacto sobre la función alterada del enfcrmo. Con frecuencia en nuestro medio estos estudiosse designan con el nombre de Técnicas Centellográficas. por utilizar en su realización una cámara decentello gamma que nos provee imágenes analógicas de la distribución espacial y temporal de unasuslancia radioactiva en el órgano de interés. Esasustancia radioactiva. utilizada con esos fines. reci-
• Médico AsislcnlC Servicio de Medicina ~uclear. Hospital SanJuan de Dios, C.CS.S. Profesor ASOCfado Cáledra de Medicina.t:nlVersid.d de Costa RiCl.
be el nombre de INDICADOR y puede definirsecomo "todo elemento (o sustancia) radioactiva quetenga la propiedad de adoptar. en una estructurabiológica anatómica. y en general. espacialmemedefinida; una concentración significativameme diferente de aquella que adopta en las estructuras espacialmente comiguas. y de poder ser en ese órganoidentificada" (1). El uso del ordenador o computadora. en interfase con la cámara gamma. permite latransformación digital de la imagen analógica y lacuantificación de diversos parámetros que reflejarán en forma cuantitativa el alcance o significaciónde la alteración demostrada.
CENTELLOGRAFIA HEPATOBILIAR
Los intemos para evaluar centellográficamenteel árbol biliar. y más especfficamente la dinámicade flujo biliar. se remoman a 1955; afio en queGeorge Taplin y colaboradores (30) utilizan cOiToradiofármaco el rosa de bengala mareado con I 1.los centellogramas resultantes. aunque ofrecfan unabuena resolución temporal. proporcionaban imágen& de pobre calidad dado el tipo de emisión del11 1; con caracterfsticas ffsicas poco aptas para éstepropósito. lo que restó valor práctico a los estudioscon él reali7.ados. La aparición de nuevos radiofármacos sc sucede en los aflos siguientes con éxito relativo. hasla que Harvcy y colaboradores (24) sintetizan los primeros derivados N-su~ufdos del ácidoinminodiacético marcados con Tc , fármacos quepor sus caracterfsticas de afinidad por el hepatocito.que le confieren una alta especificidad de órgano ylas caracterf~as f(sicas Ian adecuadas para uso c1fnico del Tc , se convienen rápidamente cn losradioindicadores de elección en centellogrdffa hepa·tobililiar demostrando firmemente su valor clfnieo.El ácido inminodiacético constituye la base de estosradiofánnacos. figura #1 y su afinidad por la célulahepática está en gran medida determinada por el radical R que se sustituye en el átomo de nitrógeno.
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o1\
/C H2 C - OH
R-N
~ CH2 C - OH11O
ACIDO IMINODIACETICO
Fig. No. 1
De los diferentes derivados comerciales disponibles el Diisopropilacetanilidoiminodiacetato (DISIDA) ha ganado gran aceptación debido a su granafinidad por la célula hepática. lo quc permitc obtener estudios de calidad aún en presencia de altas cifras de hiperbilinubinemia. superiores a los2Omg/dl
CH] CH)
\/CH
I CH2COO-
O, -NH~CH2N~TC •••
- \CH coo-I 2
CH
/\eH, CH]
DIISOPROPIL ACETANILIOO IMINOOIACETATO
Fi,. No.2
El radiofármaco inyectado en una vena periféri·ca. llega por vía sanguínea al sinusoide hepático.donde se pone en contacto con la célula hepática.pudiendo unirse a cualquiera de al menos cuatrotransponadores de membrana (transponadores paraaniones. lransponadores para cationes. transponadores para suslratos neutros y lransponadores parasales biliares). logrando en esta forma penetrar dentro del hepatocito; de donde pasan a la secreción biliar sin ser conjugados. El transpone hacia el canalí-
culo biliar implica probablemente un mecanismo detranspone activo. lo que explica el alto gradienteexistente en la concentración del fármaco entre bilisy plasma. Habiendo alcanzado el canalículo biliar ylogrando en la secreción biliar una alta concentración. el radio fármaco nos permitirá evaluar la dinámica de esa secreción en su tránsito hacia el intestino. poniendo de manifiesto la llegada a los diferentes componentes del árbol biliar (conductos hepatico i7.querdo y derecho. hepatico común. conductocíslico. vesícula biliar y conducto coledoco). y finalmente el arribo de la secreción biliar a tubo di·gestivo. El estudio exige una preparación mínimadel paciente. ayuno de dos horas. y no requiere depreparación intestinal. no habiéndose presentadohasta la fecha reaceiones alérgicas. La baja dosis deradiofármaco a inyectar (5mCi) garantican una mí·nima irradiación del enfermo. Su alta afinidad deórgano permite. como se mencionó; su utilizaciónen el paciente ictérico aún con niveles altos de hi·perbilinubinemia. El estudio se inicia tan pronto seinyecta el radiofármaco. obteniéndose durante laprimera hora imágenes secuenciales cada 15 minutos en proyecciones anterior y lateral derecha. Delos 60 minutos en adelante la secuencia de imágenes la determina el especialista a cargo del estudio.En condiciones normales las estructuras biliaresmencionadas anteriormente se visualizan en los primeros 60 minutos. así como la llegada del radiofármaco a tubo digestivo. Las alteraciones de éste patron normal. proveen información que. interpretadaen el contexto clínico del paciente. permiten derivarimponantes conclusiones diagnósticas. Su utilidaden la práctica médica diaria se ha explorado extensamente. y su papel en las diferentes patologías hepatobiliares está hoy día bien establecido. pasando aanalizar a continuación sus principales indicaciones:
COLECISTITIS AGUDA
Es el paciente con dolor agudo del cuadrantesuperior derecho del abdomen y sospecha de colecistitis aguda. donde tiene gran imponancia sustentar rápida y acenádamente ésa sospecha clínica conel fin de tomar las dicisiones terapéuticas adecuadas. en que la centellografía hepatobiliar tiene su indicación cardinal. La eentellograffa hepatobiliar seha convenido por sus earacteñsticas. en la mayoñade los centros médicos de los Estados Unidos. en elmétodo diagnóstico de escogencia en ese contexto
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clínico (5). El patlÓn centellográfico, que interpretado en un cuadro de dolor agudo de cuadrante superior derecho del abdomen, correlaciona con eldiagnóstico de colestitis aguda, está constituído porla visualización de la vesícula biliar en presencia dela visualización del conducto coledoco y excrecióna rubo digestivo. Cuando la no visualización de lavesícula biliar es persistente por un período de cuatro horas, a pesar de una captación hepática adecuada, el diagnóstico de celecistitis aguda puede realizarse con un grado de ceneza en extremo elevado(9). Una serie que evalúa 323 pacientes con seguimientos diagnósticos adecuados, demuestran unaccneza diagnóstica global de 97.6% con fracción defalsos positivos de 0.58% y fracción de falsos negativos en 4.8% (13). Aún en el grupo de pacientescon colecistitis agua acalculosa, la centellografíahepatobiliar ha demostrado características de operación que superan las de las otras técnicas diagnósticas (18). En nuestro propio servicio hemos demostrado una sensibilidad de 94.4% especificidad de100% y ceneza diagnóstica de 98.11 %
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDE ICTERICIAS
El desempeflo de la centellografía hepatobiliaren el diagnóstico diferencial de ictericias ha sidoevaluado por varios autores, obteníendose una certeza diagnóstica global de 84%, superada por ultrasonido que demuestra una ceneza dignóstica de93% (10). En presencia de obstrucción completavías biliares extrahepáticas, el patlÓn centellográfico que muestra una captación hepática del radioindicador relativamente conservada, con ausencia devisualización de estructuras biliares y ausencia deexcreción a tubo digestivo en 24 horas, tiene unaceneza diagnóstica de 98% y 100%, sin embargo eldiagnóstico centellográfico en obstrucción pareialde vías biliares extrahepáticas no supera el 78%(10). Por lo anterior, la centellograffa hepatobiliartiene un papel complementario a la ultrasonograffaen el diagnóstico diferencial de ictericias, reservándose su uso para aquellos casos de obstrucción dealto grado de reciente inicio sin dilatación significativa de vías biliares, en cuyo caso el diagnóstico ultrasonográfico podría ser difícil (1), o bien en pacientes ictéricos con antecedente de exploraciónprevia de vías biliares extrahepáticas o antecedentede obstrucción biliar previa. en los cuales prodríaexistir dilatación residual de vías hiliares de pocamagnitud. En éstos casos la evaluación morfológicaultrasnográfica se beneficia del complemento de la
valoración funcional del centellograma, pues unarápida y completa excreción del radiofármaco a rubo digestivo, excluirá obstrucción actual de las veasbiliares. La habilidad del ultrasonido para evidenciar en un alto porcentaje de pacientes la causa delproceso obstructivo, aunado a una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico. lo coloca como el método de diagnóstico no invasivo de elección en el paciente ictérico. Mención a pane merece, por sus características propias, el diagnóstico diferencial de la ictericia prolongada del recién nacido. El lactante que presenta hiperbilirrubinemiaconjugada prolongada constituye un problema dediagnóstico que ofrece en muchas ocasiones dificultades formidables. En éstas cireunstanicas se requiere una rápida diferenciación entre colestasis intrahepática y atresia de vias biliares, de forma quese puedan tomar las medidas terapéuticas adecuadas, pues la pronta corrección quirúrgica de la atresia de vías biliares es necesaria si se pretende unarecuperación satisfactoria de la función hepática, yuna mejoría en el pronóstico, con sobrevida adecuada. Aunque el diagnóstico de atresia de vías biliares puede realizarse mediante Laparoscopía, Colangiograffia Transhepática Pereutánea o Colecciónde la Secreción Duodenal, estos procedimientos soninvasivos. El ultrasonido constituye un método noinvasivo, pero los patrones ultrasonograficos enatresia de veas biliares son variables y a menudo elmétodo no puede diferenciar, con adecuada certeza,la atresia de vías biliares de la colestasis intrahepática.
El rosa de bengala 1131 se ha utilizado, midiendo el porcentaje de excreción fecal de este radioindicador, para hacer el diagnóstico de atresia de víasbiliares; sin embargo el método exige una recolección de heces de 72 horas, y siendo el riMn una víaalternativa de excreción, que cobra imponancia enpresencia de lesión hepatocclular, la contaminacióncon orina de las heces del niflo invalida la prueba yproduce resultados falsos positivos. La centellografía hepatobiliar con deri~os N' sustituidos delácido inminodiacético Tc provee un método degran utilidad que permite excluir atresia de vías biliares siempre que se logre demostrar excreción delradiofármaco a tubo digestivo. Aunque la centellografía hepatobiliar no está excenta de dificultades,que residen en el hecho de que algunos pacientescon colestasis intrahepática pueden no mostrar excreción detectable a tubo digestivo en 24 horas deseguimiento, se logra con ella una especificidadglobal de 80%, cifra que puede mejorarse si se premedica al paciente con fenobarital como inductorenzimático que aumenta la excreción del fármaco a
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tubo digestivo en hepatitis neonatal y otras causasde colestasis intrahepatica (19). Si se generan curvas de actividad versus tiempo a nivel cardiaco yhepático; y se evalúa la actividad a nivel del "pool"cardiaco, como una función que refleja el compromiso del aclaramiento hepático la certeza diagnóstica mejora, lográndose cifras de 90%. con sensibilidad de 97%, Yespecificidad de 82% en el diagnóstico de atresia de vías biliares (12,13).
FISTULAS BILIARES
La detección temprana de fístulas biliares posttraumáticas o post-quinlrgicas puede reducir lamorbimortalidad de ellas resultante. La centellografía hepatobiliar constituye un método fácil y accesible, que a diferencia de los métodos clásicos radiológicos y de los métodos ultrasonográficos, no se veinfluenciado por el hábito corporal del paciente.presencia de gas intestinal, presencia de drenajes oheridas quinlrgicas en la pared abdominal etc. Lademostración de extravasación del radiofármaco ysu acumulación en la cavidad peritoneal, confirmanla existencia de la fístula biliar. La realización deestudios seriados puede proveer información concerniente a la evolución de la fistula y su respuestaa las medidas terapéuticas.
EVALUACION DEL PACIENTEPOST·QUIRURGICO
En presencia de dolor recurrente del cuadrantesuperior derecho del abdomen post-colecistectomía,la centellografía hepatobiliar puede ser útil para poner de manifiesto la existencia de un muflón del cístico prominente. Este hallazgo condicionará la realización de estudios con métodos de mayor resolución espacial, por ejemplo ultrasonográfia, con elfin de evaluar la posible existencia de cálculos en elmunón. La valoración funcional de la dinámica biliar post-colecistectomía mediante centellografía,complementa, como se mencionó en párrafos anteriores. la valoración ultrasonográfica de las vía biliares que pueden mostrar una dilatación residualcomo consecuencia del paso de cálculos ya expulsados. o bien como consecuencia de la manipulaciónquinlrgica de las vías biliares. En estos casos la demostración ultrasonográfica de dilatación no impli-
ca necesariamente obstrucción funcional, a menosque se demuestre la lesión obstructiva. En pacientessometidos a procedimientos de anastomosis enterobiliar. la dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas es frecuente. y no implica siempre obstrucción. En éstos casos cerca del 50% de los estudios ultrasonográficos son no diagnósticos (12). Enaquellos casos en que el procedimiento quinlrgicoincluye gastroenteroanastomosis, el centellogramapermite evaluar en forma fisiológica. anterograda.la permeabilidad de la anastomosis gastroentérica(2). En párrafos anteriores se mencionó la habilidad de esta técnica de Medicina Nuclear para ponerde manifiesto la existencia de fístulas biliares, quepueden ser el resultado de los procedimientos quienlrgicos y causa de una mala evolución del paciente.
CENTELLOGRAFIA HEPATICA
La centellografía hepática tiene sus oligenes enlos trabajos de STIRRET y colaboradores (15), quelogran un mapeo exitoso de la distribución de albúmina sérica radioyodada a nivel hepático y exploranen esta forma su utilidad en la detección de enfermedad metastásica a hígado, remontándose sus trabajos a 1953; sin embargo su aplicación práctica enla clínica diaria no logra utilización generalizadahasta el advenimiento de las suspensiones coloidales, primero de Oro~8 y finalmente de SulfuroColoidal marcado Tc (11). La hepatoespecificidad de las suspensiones coloidales se basa en la actividad fagocitica de células reticulo endoteliales,las cuales son abundantes a nivel hcpático (célulasde Kupffer), actividad que les permite atrapar eficientemente las~rtfculas coloidales de Sulfuromarcado con Tc , con un aclaramiento sanguincoen cxtremo rápido, siendo la vida media del SulfuroColoidal en sangre de 2.5 minutos después de su inyección intravenosa. Dado que las células reticulocndoteliales son también abundantes a nivel esplénico, a nivel medular y en menor grado a nivelpulmonar, todas estas estructuras acumularán el radiocoloide en forma proporcional a la cantidad decélulas reticulo endoteliales que contengan y a laoferta de radiofármaco que cada una reciba. La distribución homogénea de las células de Kupffer a nivel hepático, garantiza en condiciones normales unadistribución uniforme del radiocoloide en el parénquima del hígado. La deposición de este radioindicador a nivel esplénico también será uniforme. Enlas condiciones usualcs de exámen y en sujetos sanos, únicamente se visualisará el coloide depositan-
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do a nivel de hígado y bazo, evidenciándose la captación medular y pulmonar únicamente en presenciade alleraciones a nivel hepático y según su severidad, o en condiciones de hiperplasia medular. a exccpción de la población pediátrica que puede exhibir. en condiciones normales. una leve captaciónpulmonar. La captación a nivel hepático y esplénicomantienen una relación que condiciona que en laproyección posterior. la densidad de informaciónsea igual a nivel hepático y a nivel esplénico. sufriendo aumentos de la captación esplénica en condiciones patológicas que determinan compromisode la función hepática. o bien cuando se produceaumentos de la función hemocaterética esplénica ocuando existe estímulo de la acción inmunológicadel bazo. La ccntellografía hepática se utiliza extensamente con diferentes fines que a continuaciónse analizan brevemente:
DETECCION DE LESIONES ESPACIOOCUPANTE INTRAHEPATICAS
La ccntellografía hepática es útil en la detección de lesiones espacio ocupante intrahepáticas.las alteraciones que éstas producen sobre el ccnte1I0grama se basan en la no existencia de células deKupffer en la lesión. por lo que en la zona por ellaocupada no habrá acumulación del radiocoloide yse producirá, por tanto. una zona de no captación.Si bien la alteración es común para todo tejido quedesplace al parénquima hepático normal. y por tanto no nos permite hablar de la naturaleza del sustrato histopatológico que la produce. su interpretación.en un contexto clínico adecuado, permite deducirconclusiones diagnósticas de enorme relevancia clínica. Por muchos aIIos la ccntellografía hepática fueel método diagnóstico de escogencia indiscutible entodo paciente con sospecha de lesión espacio ocupante intrahepática de etiología benigna o maligna.El advenimiento de la u1trasonografía y la tomografía axial computadorizada ambas de mayor resolución espacial y capaces de proveer una mayor información sobre la etiología de la lesión; han obligadoa replantear su papel en el contexto de estas metodologías. lo que ha impulsado numerosos estudiostendientes a comparar su eficiencia y la de éstasmodalidades en el diagnóstico y caracterización delas lesiones espacio ocupante intra y parahepáticas.lográndose. entre la mayoria de los autores un concenso en lo referente al papel de cada modalidad eneste contexto (23). Este concenso. suceptible decambio conforme evoluciona el desarrollo tecnológico de cada metodología, ha sido expuesto con cla-
ridad por Grossman y colaboradores (1). y se resume como sigue: - La centellografía hepática es elmétodo más simple de realizar en forma efectiva.mientras el ultrasonido el más difícil. - El porcentaje de pacientes no aptos para exárnen ultrasonogrático debido a su hábito corporal. presencia de gasintestinal. drenaje. heridas quirúrgicas etc.• varia de5 a 30% en las diferentes series. según la habilidaddel explorador y la población estudiada. éste porcentaje es mínimo en tomografía axial computarizada y virtualmente Oen centellografía. -Un uso óptimo de la tomografía axial exige su realización cony sin medio de contraste. lo que agrega riesgo de reacciones alérgicas a este método. - La ultrasonografía y la tomografía axial a diferencia de la centellografía hepática permiten una evaluación simultáneade estructuras y de órganos vecinos. que hacen posible valorar fosas vesiculares prominentes, impresiones costales. fosas renales prominentes. defectosa nivel de la ponahépatis, impresiones del ligamento falciforme y otras variantes anatómicas. que aligual que la presencia de colecciones perihepáticas.pueden ser fuentes de confusión o duda en la interprestación del centellograma. - La mayor resoluciónespacial pertenece al ultrasonido y la tomografía. loque proporciona mayor sensibilidad sobre todo paralesiones profundas. - La inhabilidad del ultrasonidopara penetrar gas provoca áreas ciegas en aquellospacientes incapaces de inspirar profundamente ysostener su respiración. lo que limita al valoracióndel aspecto postero superior del hígado. lo mismoocurre en pacientes con elevación importante delhemidiafragma derecho. Estas limitaciones no afectan al centellograma ni a la tomografla axial computarizada. - El ultrasonido y el ccntellograma tienecosto similar. aunque discretamente menor el ultrasonido. siendo la tomografía axial un estudio decosto mucho más alto. - La lista de espera suele sermuy larga en tomografía axial. no así en las otrasdos modalidades. - El ultrasonido y la tomografíaaxial tienen capacidad para caracterizar la lesión.como se mencionó. mientras que la centellograflaes sensible pero inespecffica. La tomografía axialsuele ser en este aspecto más específica que el ultrasonido. - En las mejores condiciones las tres modalidades tienen sus limitaciones que afectarán enalguna manera su eficacia sobre todo en la detección de lesiones profundas en el centellograma. zonas ciegas o metástasis difusas en el ultrasonido yneoplasias isodensas en tomografía axial computarizada. El analísis de lo anterior ha conducido alplanteamiento de una secuencia lógica de estudiode amplia aceptación. y que propone al centellograma hepático como el estudio inicial. proponiéndose
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el ultrasonido. por su bajo costo y ausencia de riesgo conocido. como el método complementario a realizarse en aquellos casos en que el centellogramasea positivo o equivoco. En todo caso en que la sospecha de lesión hepática es alta. como paciente conncoplasia primaria conocida y presencia de hepatomegalia y/o alteración de las pruebas de función hepática. y el gamagrama sea normal. debe realizarseun ultrasonido. La tomografla de acuerdo siemprecon Grossman y colaboradores (1) se reserva paraaquellos casos de conflicto entre el gammagrama yel ultrasonido. o con fines de una mejor caracterización de la lesión. En resumen el abordaje clásicopropone la centetlografía hepática como método detamízaje. la ultrasonografla para confirmación yclarificación y la tomografla axial para resolverconflictos entre ambas metodologías. Los estudiosde eficacia han demostrado que el uso rutinario dedistribución del coloide (aumento de la captacióndel mismo a nivel esplénico y medular), conformeprogresa la enfermedad. se observa reducción delvolumen hepático. reducción quc puede ser uniforme o comprometer preferencialmente el lóbulo derecho. y la redistribución del coloide se hace másmarcada. la magnitud del crecimiento esplénico esvariable. El hígado cirrótico podrá mostrar una apariencia moteada. que en ocasiones se acompaf\a deverdaderos efectos de captación. resultado de lapresncia de nódulos de regeneración y/o zonas dcfibrosis, o como conesecuencia de pérdida o reducción del número de células de Kupffer. reducciónque puede ser secundaria a necrosis o inflamación.A lo anterior se une la presencia de hipertensiónpona! con o sin conocircllitos a la circulación portal. La redistribución del coloide en favor del retículo endotelio esplénico. medular y pulmonar probablemente es consecuencia de la presencia de conocircuitos intrahepáticos. cuyo resultado es la disminución de la oferta de radiocoloide al retículo endotelio hepático y por tanto aumento de la oferta a! retivulo endotelio extrahepático.
En pacientes con enfermedad hepatocclular difusa. como por ejemplo en pacientes con heptopatíaa!~lica. estudios seriados con Sulfuro ColoidalTc • son útiles en primera instancia para valorarla severidad y aparente cronicidad del proceso y enpronosticar el progreso a la cirrosis o el retomo a lanormalidad una vez que cesa la ingesta del Etanol(17). Pacientes con enfermedad de depósito de Glic6geno (enfermedad de Von GieIke) se pueden beneficiar de la centellografla hepatoesplénica, ya quesi muchos de los hallazgos no son específicos. pueden detectarse defectos de captación que alenen sobre la posible presencia de hepatoadenoma o carci-
noma hepatoeelular. cuya frecuencia está aumentada en este tipo de paciente (14). En amiloidosis hepática. los patrones gamagráficos también son variables y no específicos. con estudios que puedenvariar desde un patrón normal o con captación hepática no homogénea. hasta imágenes con defectosde captación indistinguibles de lesiones espacioocupante intrahepáticas. Si se complementa al estudio con una centellografla con fármacos del tipo delos fosfatos usados en gamagrafla ósea. y se demuestra captación hepática del mismo. inexistenteen condiciones normales: se deberá sospechar lapresencia de amiloidosis hepática. El mecanismo dela acumulación de fosfatos probablemente se relacione a los mismos mecanismos que conducen aldepósito de Calcio en el tejido amiloideo (5).
TRACTO GASTRO-INTESTINAL
Los estudios gamagráficos del hígado y del sistema biliar ha ocupado por mucho tiempo el papelprincipal de la Medicina Nuclear en la valoraciónde la patología digestiva, sin embargo en los últi·mos af\os otros estudios emergen, que por su aponea la cUnica diaria merecen una mención que por falta de espacio será breve. La posibilidad de marcaralimentos sólidos y Uquidos con materiales radioactivos abre la posibilidad de valorar el tránsito esofágico, el reflujo gastroesofágico y el vaciado gástricoen nif\os y adultos. Las técnicas son variables y escapa a nuestro objetivo su análisis detallado ocupándonos únicamente de su fundamento general.
TRANSITO ESOFAGICO
El método administra al paciente l5ml de aguam~ada con ác~ dietilentetraaminopentaacéticoTc ,DTPA-Tc • en dosis ~50uCi o bien conl50uCi de Sulfuro Coloidal-Tc •el sujeto ingierea través de una pajilla los 5 mi de agua así marcada.de una sola vez. estando bajo el detector de la gammacámara. incluyendo en el campo de visión todoel trayecto esofágico y es~mago del paciente. Posteriormente y durante 10 minutos se le pedirá quetrague cada 15 segundos. bajo indicación. Se realizará un registro continuo durante estos diez minutosalmacenando la información en la computadora. a!completar el estudio se realiza el análisis de datoscon área de interés sobre esófago: misma que se selecciona y marca en la pantalla del computador conayuda de un lápiz de luz. el conteo sobre el área deinterés se utiiza para calcular el tiempo de tránsitoesofágico según la fórmula:
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ETtz Emax-Et X 100 • donde
Emax
Elt representa el porcentaje del tiempo de tránsito esofágico al tiempo t
Ero.. representa el conteo máximo en esófago almomento de tragar (primeros 15 segundos.)
El Representa el conteo esofágico en el área deinterés al tiempo t
La esperiencia acumulada demuestra que pacientes con trastornos motores primarios del esófala centellograffa hepática en la búsqueda de metástasis tiene poco valor, excepción hecha de los pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales,carcinoma pulmonar de células pequeflas y algunostumores pedíatricos como los rabdomiosarcomas yel tumor de Wilms(27), al menos como estudiopreoperatorio. En presencia de alteración de laspruebas de función hepática, valores elevados deantígenocarcinoembriónico, hepatomegalia ascitis oictericia, la eficacia de la centellografía hepática aumenta grandemente.
No obstante lo anterior precisamente basándoseen la inespecificidad de las alteraciones gammagráficas, Drum (14) enfatiza la conveniencia de unacentellograffa hepática basal en todo paciente conenfermedad maligna conocida, en los que la presencia de metástasis a hígado puede presentarse en algún momento de su evolución, y donde su presenciaimplicaría cambios en el manejo del enfermo. Es enesta circunstancia que el médico de referencia debetener claro que no debe esperar un alto porcentajede resultados positivos en éste estudio, pues su utilidad en éste ea<;o específico, es proveer un estudiobasal que facilite la detección posterior de alteraciones si se presentase evidencia clínica de enfermedadmetastásica a hígado en un futuro. Los parámetrosde exactitud a saber sensibilidad y especificidad. están obviamente influenciados por la instrumentación en uso y los criterios de interpretación, sin embargo en condiciones adecuadas de trabajo la sensibilidad del centellograma deberá ser de 85 a 95% ysu especificidad, en un contexto clínico adecuado,de 75 a 85%, estas cifras variarán dependiendo deltipo de tumor primario, así tumores como los carcinomas de colon y recto y de células renales dan metástasis que producen rápidamente defectos focales,en pacientes con este tipo de tumor la ceneza diagnóstica en su evaluación gammagráfica deberá su-
perar el 90% (14). El aspecto de complementariedad de estas diferentes metodologías diagnósticasse pone de manifiesto si analizamos previamente algunas patologías específicas que merecen mención,debido a que el uso del ultrasonido pone en evidencia, cada día con más frecuencia, lesiones espacioocupante intrahepáticas en pacientes sin sintomatología relacionada y sin alteraciones en las pruebasde función hepática, en éstos casos el diagnósticoetiológico se convierte en un dilema. Si el centellograma con Sulfuro Coloidal no muestra alteracionesy el tamaflo de la lesión es suficiente ser en él detectada, se podrá plantear con un grado de cenezaadecuado la posibilidad de hiperplasia macronodular focal, sobre todo si existen antecedentes de ingesta de gestágenos orales, ya que estas lesionescontienen células de Kupffer. En muchos casos elultrasonido pone de manifiesto lesiones silentes, cuyas características sonográficas sugieren, sin ser espécificas; la existencia de hemangioma hepático. Lare~ción del centellograma con Sulfuro ColoidalTc . que muestra una zona no captante, complementada con centello~ía hepática con glóbu.losrojos marcados con Tc , que mostrará una leSióninicialmente hipocaptante con aumento lento y progresivo de la radioactividad en ella acumulada, podrá de manifiesto el carácter hipervascular de la lesión y la naturaleza tonuosa de su circulación, hallazgo característico de hemangioma hepático. ElCitrato de Galio 67 muestra afinidad por algunascélulas tumorales, destacando entre ellas el hepatocarcinoma, de ahí que su uso post centellografía conSulfuro Coloidal, se ha utilizado extensamente enun intento por aumentar la especificidad del centellograma. Esta propiedad del Citrato de Galio 67 seha utilizado también ventajosamente para diferenciar las "pseudomasas" del cirrótico, (nódulos de regeneración y/o zonas de fibrosis), donde la acumulación del radiogalio en forma abundante en las ronas no captantes demostradas en el estudio basalcon Sulfuro Coloidal, permiten sustentar el diagnóstico de carcinocirrosis, diagnóstico que con frecuencia plantea formidables dificultades a la valoraciónultrasonográfica y a la centellografía hepática conSulfuro Coloidal.
CENTELLOGRAFlA HEPATOESPLENICA EN ENFERMEDAD HEPATOCELULAR DIFUSA
Las alteraciones en la centellograffa hepatoesplénica en presencia de enfermedad hepatoeelulardifusa, varían de acuerdo a la severidad del proceso
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y SU duración. Aunque las alteraciones carecen deespecificidad, cuando se utilizan en conjunto con uncuadro clínico y de laboratorio adecuado, aportanuna infonnación valiosa que pennite una mejorevaluación de la severidad y cronicidad del proceso ysu pronóstico. Las alteraciones observadas varíandesde variaciones en el tamano del hígado. mostrando inicialmente aumentos en su volumen, comopuede observarse en afecciones agudas como hepatitis de etiología dibersa o en infiltración grasa delhígado; seguída alteración en la distribución del ra·diocoloide y aumento del volumen esplénico. Enlos estadíos iniciales la cirrosis hepática se presentagammagráficamente como hepatomegalia y leve re·go como acalasia y esclerodennia. muestran unadisminución significativa durante todo el estudio,con tiempo de transito entre 15 a 40% después deocho degluciones. donde lo nonnal es más del 90%.En pacientes con espasmo esofágico difuso. la dis·minución del tránsito esofágico se produce en laprimera mitad del eltámen y se nonnaliza despuésde tragar unas veinte veces. La presencia de reflujogastroesofágico también reduce el tiem po de tránsi·to esofágico. Este método es pues simple, fisiológico, no invasivo, con muy baja irradiación al enfer·mo y pennite una evaluación cuantilativa del tiempo de tránsito esofágico. Su alta sensibilidad pennite detectar alteraciones no evidcnciables mediantecineeso fagograffa (31).
REFLUJO GASTROESOFAGICO
La presencia de reflUjO gastroesofágico puedevaloarse fácil, rápida y exactamente mediante el usode alimentos marcados con radionucleidos. Despuésde una noche de ayuno se administra al paciente,que se encuentra en posición supina bajo el detectord~ la gammacámara que cubre el área gastroesofágIca 300m1 de suero~alino isotónico marcado conSulfuro Coloidal-Tc m. o bien la fónnula lácteadel paciente si se trata de un infante, marcada con elfármaco mencionado. Se registra la infonnación enla computadora, donde se procesa mediante áreasde interés sobre estómago y esófago calculándose elíndice de reflujo mediante la fónnula:
Ec-BcIR= ~ xlOO. dondeGmax
IR Representa el índice de reflujo gastroesofágico eltpresado como porcentaje del conteo anivel gástrico.
Ec Representa el conteo a nivel esofágico
Be representa conteo de actividad de fondo
Gmax representa conteo máximo a nivel gástrico
En sujetos nonnales el índice de reflujo fue de2.7 0.30%. siendo mucho más elevado en pacientescon reflujo (24).
ESTUDIOS DE VACIADO GASTRICO
La valoración del vaciado gástrico puede reali.zarse con alimentos marcados con radiofánnacos.sean éstos sólidos, líquidos o mezcla de sólidos y Ií·quidos, lo que aumenta la versatilidad del método.El procedimiento de marcación del alimento varíade laboratorio a labroratorio y escapa su discusiónde nuestro objetivo. El radiofánnaco se administradespués de haber ayunado durante la noche previa yla adquisición del estudio se realiza con el pacienteen posición supina bajo el detector de la cámara, seadquieren imágenes cada diez a treinta segundos enfonna continua por un período de 20 a 30 minutosalmacenándose la infonnación en la computadora;de donde se procesa obteniendo una curva de activi.dad versus tiempo en gráfico semilogarftrnico de lascuentas integradas sobre una área de interés queabarca la cámara gástrica. De esa curva así obtenida, se obtiene el tiempo medio de desaparición, quees el tiempo en que se reducen a la mitad las cuen·tas máximas obtenidas sobre la cámara gástrica. Encondiciones nonnales el tiempo medio de vaciadogástrico es de 12+3 minutos para alimento Ifquido yde 37+5 minutos para sólidos. Las indicaciones deestudio del vaciado gástrico incluyen gastroparesiadiabética, taquigastria idiopática, estados post quinírgicos (Billronth 11. vagotrnía, piroloplasÚa) estenosis pilórica entre otros (32).
DETECCION DE MUCOSA GASTRICAECTOPICA
La presencia de mucosa gástrica ectópica pode·mos encontrarla en Divenfculo de Meckel. esófagode Barren o quiste gastrogénico intratorá~. Elperteneciato de Tecnesio 99 metastable (Tc 041se secreta activamente por la mucosa gástrica des·pués de su administración intravenosa. esta propiedad provee un método gammagráfico fácil, fisiológico y seguro, que pennite detectar su existenciacuando la sintomatologfa del paciente plantea esta
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posibilidad. El mismo mecanismo de secreción depenecneciato -Tc 99m por la mucosa gástrica se hautilizado con éxito para dignosticar la existencia deantro gástrico retenido post gastroyeyunoanostomosis tipo Billroth 11, en presencia de úlceras recurrentes del estoma.
DETECCION y UBICACION DE SAN·GRADO DIGESTIVO BAJO AGUDO
La detección y ubicación del sangrado disgestivo constituye un problema diagnóstico, sobre todosi el sangrado se produce distal al duodeno, pues losmétodos endoscópicos ubican con facilidad sangrados gastroesofágicos y duodenales, no pudiendo decirse lo mismo cuando el sangrado se produce enpuntos distales a esas estructuras. Para detectar angiográficamente un sangrado digestivo, éste tieneque ser activo y superior a o.5ml por minuto. Gammagráficamente pueden detectarse sangrados demenor cuantía (0.05 a 0.1 mI por minuto), por loque su localización centellográfica se acepta hoy endía como método diagnóstico inicial, que puedepreceder el estudio angiográfico selectivo, una vezque el centellograma ubica el punto de sangrado. Sehan utilizado en Medicina Nuclcar dos abordajesfundamentales. El primcro usa radiofármacos queson rápidamente removidos del compartimento intravascular, de forma que en caso de sangrado digestivo activo se produce extravasación del radiofármaco en el punto de sangrado evidenciándose elforo de extravasación una vez que el radiofámacoes aclarado de los vasos sanguíneos, generalmentepor acción del retículo endo~li!" pues este métodoutiliza Sulfuro Coloidal-Tc m, que se atrapa a nivel del retículo endotelio hepatoesplénico o glóbulos rojos marcados con Tecnesio 99 metastable ydesnaturlizados por calor, que son rápidamenteatrapados a nivel esplénico. Este método tiene ladesventaja de exigir para su detección sangrado activo en el momento de inyectar al paciente, el método fue inicialmente descrito por Abass Alavi y colaboradores (15). La naturaleza intermitente de la mayoría de los sangrados digestivos, impone evidenteslimitaciones al método arriba descrito e impulsó ala busqueda de un método capaz de detectar sangrado de muy bajo gasto pero de naturaleza intermitente. Esto se logra utilizando radiofármacos que permanecen en el espacio intravascular por largos periodos de tiempo, específicamente utilizand~
marcación "In Vitro" de glóbulos rojos con Tc ,o bien una marcación "in vivo" cuya descripción escapa al objeto de nuestra discusión. La descripción
original del método se debe a Winzelber y colaboradores y se remonta a 1979 (2). Este método tienela ventaja de permitir imágenes seriadas por un período de 24 horas, lo que se adapta mejor a la naturaleza intermitente del sangrado y permite aumentarla sensibilidad de la prueba, dado que el 85% de lossangrados fueron positivos una hora o más despuésde la inyección intravenosa del fármaco. Nuestrapropia experiencia nos ha permitido comprobar lasbondades de esta metodología en contraposición almétodo que utiliza Sulfuro Coloidal.
DETECCION DE ABCESOS INTRAABDOMINALES y VALORACION DEENFERMEDAD INFLAMATORIAINTESTINAL.
La presencia de absesos intraabdominales puede ponerse de manifiesto mediante el uso de técnicas de Medicina Nuclear, con esta finalidad se hanutilizado varios radiofármacos. El Citrato de Galio 67, se ha utilizado extensamente en el dignóstico deprocesos inflamatorios intra y extraabdominales.Aunque sus mecanismos de acumulación en la lesión inflamatoria son complejos (22), su unión aproteínas plasmáticas como transferrina y lactoferrina después de su inyección intravenosa, y el marcaje de los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos "in vivo", constituyen dos de los mecanismoscardinales que permiten su acumulación en aquellosfocos inflamatorios donde se produce exudación deproteínas y migración de leucocitos. Su uso en pacientes con fiebre de origen obscuro es ventajoso(28) por permitir el ratreo de cuerpo entero, quepuede poner de manifiesto abscesos que cursan sinsignos de localización, lo que permite la ubicaciónde las áreas a ser estudiadas con ultrasonograffa otomograffa axial computadorizada (21). La marcación selectiva de leucocitos con isótopos radiactivos, mediante marcación "in vitro" de leucocitosautólogos y su reinyección al paciente. permite también la detección de abscesos intraabdominales, ahídonde ocurre la migración y acumulación leucocitaria. La marcación puede realizarse con Indio111(18) o con Tc-99m (31), teniendo estos dos fámacos la ventaja sobre el Citrato de Galio 67 de unamenor y más tardía excreción a tubo digestivo, loque facilita la interpretación. Algunos autores hanutilizado con éxito los granulocitos marcados conIn-III para valorar la extensión y actividad de laenfermedad inflamatoria intestinal (10).
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DEFICIENCIAS NUTRICIONALES DEBI·DO A MALA ABSORCION y PERDIDASA NIVEL DE TUBO DIGESTIVO
La presencia de trastornos nutricionales comoconsecuencia de mala absorción y pérdidas intestinales se han valorado mediante técnicas de Medicina Nuclear, a1gWlas de éstas han alcanzado gran popularidad Ysu uso en la práctica clínica es rutinariootras tienen un uso limitado. Entre las primeras destacan: ·La excreción urinaria de Cianocobalaminamarcada con Co 57 o prueba de Schilling, que evalúa la absorción de vitamina B 12 en pacientes conanemia rnelagoblástica. - El uso de Cromo51. queinyectando intravenosamente se liga a las protefnasplasmáticas. lo que prmite la valoración del paciente con hipoprotinemia donde se sospecha enteropatía perdedora de protefnas. En esta prueba se realizauna recolección de heces totales durante 5 dfas y secuanti lica en eUas la excreción de aoruro de Cromo 51, si la excreción es superior a 2% reafirmaráel diagnóstico de enteropatfa perdedora de protefnas.
RESUMEN
El desarrollo de la Medicina Nuclear en las últimas décadas ha sido vertiginoso y su impacto sobrela mayoría de las especialidades cHnicas, notable.El aporte de esta disciplina en la valoracfon de lapatología del sistema digestivo se enriquece con eladvelÚmiento de los derivados N-substitufdos delácido iminodeacético, que permiten estudios diagnósticos de las vfas biliares con excelentes características de operabilidad, complementando la información radiológica y ultrasonográlica, variando enmuchos casos los algoritmos diagnósticos clásicos.La centellograffa hepalOesplénica sigue ocupandoun papel imponante en el estudio de las lesiones focales intrahepáticas, y el uso de radiofámacos múltiples permite, en muchos casos complementar ventajosamente los hallazgos ultrasonográficos cuandoestos no logran aclarar adecuadamente la naturalezade las lesiones intrahepáticas focales detectadas. Enla valoración de la enfermedad hepatocelular difusael caracter morfofundional de la información proporcionada por los estudios gammagráficos se constituye en excelente medio para evaluar la severidad,crolÚcidad y evolución del padecimiento. La dispoIÚbilidad de computadoras, en interfase con las cámaras gamma, ha permitido, mediante el uso de alimentos marcados. evaluar el tránsito esofágico, de-
tcetar y cuantificar el reflujo gastroesofágico y valorar los trastornos del vaciamiento gástrico. El pertenectatode (Tc99m04-), análogo del ion a-o es secreto activamente a IÚvel de la mucosa gástrica después de inyección intravenosa. esto permite su utilización para detectar eficientemente el divenículo deMeckel conteniendo mucosa gástrica ectópica. laubicación toprográlica del sangrado digestivo bajopuede constituir un dificil problema, la utilizaciónde suspensiones coloidales y la centellograffa abdominal con globulos rojos marcados pone a disposición del clfnico una técrúca sencilla y no invasivaque ha demostrado su utilidad en este contexto. Eluso de radiofármacos como el citrato de galio 67,gracias a su propiedad de ligarse a las protefnasplasmáticas y a los globulos blancos permite la detección de procesos inflamatorios activos. lo que seha utilizado ventajosamete para el diagnóstico deabscesos intra-abdominales; su excreción a travésde tubo digestivo puede causar problemas de interpretación que se evitan con el uSO de globulos blancos marcados con Tc-99m ó ln-ll1. radiofámacosque demuestran su utilidad no solo en la deteccióndel absceso intra-abdominal en paCientes sin signosde focaIización. sino también en la evaluación de laenfermedad intestinal inflamatoria. La utilizaciónde radiofármacos en el diagnóstico y evaluación depacientes con deficiencias nutricionales secundariasa mala absorción y pérdidas a nivel de tubo digestivo, completan el marco de utilidad de estas técnicasen el vasto panorama de las enfermedades del sistema digestivo.
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