Download - Medikal Record
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
REKAM MEDISPELAYANAN KESEHATAN KLIEN
dengan:________Stroke Hemorargik_______
DEPARTEMEN KESEHATAN RIRUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Darmo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 70 Tahun
Alamat : Jl. Klampok Kasri No.9 Malang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stoke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 15 April 2015
Tgl Masuk ICU : 15 April 2015
Tanggal Pengkajian : 15 April 2015
No. RM : 190405
B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2
C. Riwayat Penyakit sekarang
Stroke haemoragik.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga mengatakan bahwa 3 tahun yang lalu klien menderita Diabetes Melitus dan dirawat
di rumah sakit serta menjalani pengobatan rutin.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
F. Genogram
Keterangan :
: Istri klien
: Klien (Tn. Darmo)
: Anak klien : Tinggal bersama
: Cucu klien : Menantu klien
G. Primary Suvey
1) Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2) Breathing
Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.
3) Circulation
Suhu : 37,1 °C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill : < 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah
4) Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil : Isokor
5) Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas
debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.
6) Fluid
Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih
7) Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.
H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1) Kepala
Inspeksi :Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna putih, lurus,
distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2) Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3) Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak
ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4) Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasang oksigen 3 liter
permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang
hidung.
5) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6) Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7) Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak
terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa,
tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8) Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan
irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9) Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.
10) Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak
terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11) Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12) Ekstermitas
Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
Pada ekstermitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian
paha terdapat penggelapan warna kulit akibat
bedtres yang lama. Terdapat udema
Pada ekstermitas kiri bawah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres
yang lama. Terdapat udema
I. Pengkajian Pola system
1) Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2) Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk
pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum
5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang
disediakan rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol
3) Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2
hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine
berwarna kuning jernih.
4) Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien
tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah
kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah
sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.
5) Pola Istirahat : Tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 -
05.00.Klien biasa tidur siang.
6) Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,
7) Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien
belum pernah memiliki suami maupun anak.
8) Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.
9) Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan.
Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.
J. DATA PENUNJANG
1) Pemeriksaan Laboratorium 23 Maret 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140
Urea 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol 293 mg/dl 50-250
HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55
LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150
Trigliserida 129 mg/dl 0-150
SGOT 19 u/L 0-37
SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7
K 3,3 mmol/L 3,4-5,4
Na 145 mmol/L 135-155
Cl 113 mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8
RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1
W : 4,2-5,4
HGB 12,0 gr/dl P : 14-18
gr/dl
W : 12-16
gr/dl
HCT 7,0 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 356 103/UL 150-400
Pemeriksaan Urinalisa
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1017 1015-1030
pH 5,5 4,0-7,8
Leukosit 2+ -
Nitrit - -
Protein 3+ -
Glukosa - -
Keton - -
Urobilinogen - -
Eritrosit 3+ -
Sedimen
Sel epitel
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Silinder
Hyalin
Granula
1
10-15
15-25
-
+
+
1
0-5/LPB
0-2/LPB
-
-
-
2) Hasil CT SCAN 31 Maret 2015
Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.
Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur
mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage
3) Hasil EKG Tanggal 31 Maret 2015
Sinus Rhytme
4) Terapi Obat
NAMA OBAT KOMPOSISI INDIKASI DOSIS
15 April 2015
ceftriaxone sodium setara
dengan ceftriaxone 1,0 gpengobatan infeksi saluran nafas
bagian bawah, Otitis media bakteri
akut, Infeksi kulit dan struktur kulit
1x2gr
Tiap tablet mengandung
aminofilin 200 mg
Asma dan penyakit paru obstruksi
kronis
2Amp,
drip/500ml
Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit
kepala, sakit gigi, demam yg
menyertai flu & stlh imunisasi.
2x1 A
Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada
lansia
2 x 500 mg
Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik krn defisiensi
vit B12. Inj: Neuropati perifer.
2x1 A
Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan
darah, yang tidak normal selama
operasi, hipertensi dala keadaan
adarurat
Drip
Per 500 ml NaCl 1.812 g,
KCL 0.671 g, CaCl₂dihidrat
Perbaikan kebutuhan karbohidrat,
cairan & elektrolit pada tahap pre, 20tpm
0.147 g, MgCl₂ hexahidrat
2.586 g, Na asetat trihidrat
0.305 g, sorbitol 25 g, air
untuk injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575
mOsm/L.
intra & pasca operasi, dehidrasi
isotonik & kehilangan cairan
extracellular
16 April 2015
Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara
dengan ceftriaxone 1,0 gpengobatan infeksi saluran nafas
bagian bawah, Otitis media bakteri
akut, Infeksi kulit dan struktur kulit
1x2gr
Aminophilin Tiap tablet mengandung
aminofilin 200 mg
Asma dan penyakit paru obstruksi
kronis
2Amp,
drip/500ml
Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit
kepala, sakit gigi, demam yg
menyertai flu & stlh imunisasi.
2x1 A
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada
lansia
2 x 500 mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik krn defisiensi
vit B12. Inj: Neuropati perifer.
2x1 A
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan
darah, yang tidak normal selama
operasi, hipertensi dala keadaan
adarurat
Drip
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g,
KCL 0.671 g, CaCl₂dihidrat
0.147 g, MgCl₂ hexahidrat
2.586 g, Na asetat trihidrat
0.305 g, sorbitol 25 g, air
untuk injeksi 500 g.
Osmolarity: 475-575
mOsm/L.
Perbaikan kebutuhan karbohidrat,
cairan & elektrolit pada tahap pre,
intra & pasca operasi, dehidrasi
isotonik & kehilangan cairan
extracellular
20tpm
17 April 2015
Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara
dengan ceftriaxone 1,0 gpengobatan infeksi saluran nafas
bagian bawah, Otitis media bakteri
akut, Infeksi kulit dan struktur kulit
1x2gr
Aminophilin Tiap tablet mengandung Asma dan penyakit paru obstruksi 2Amp,
aminofilin 200 mg kronis drip/500ml
Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v
%) mengandung
Tranexamic acid100 mg
Untuk fibrinolisis lokal seperti
epistaksi, prostatektomi, konisasi
serviks, Edema angioneurotik
hereditas, Pendarahan abnormal
sesudah operasi secara
umum,Pendarahan sesudah operasi
gigi pada penderita haemofilia
3x500mg
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada
lansia
2 x 500 mg
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo,
anemia megaloblastik krn defisiensi
vit B12. Inj: Neuropati perifer.
2x1 A
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan
darah, yang tidak normal selama
operasi, hipertensi dala keadaan
adarurat
Drip
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a. Tingkat kesadaran : sopor
b. GCS
E : 2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada anggota
gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun
yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm,
reaksi cahaya +/+.
Gangguan aliran
arteri atau vena
Ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a. Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan
dan eliminasi karena mengalami penurunan
kesadaran
Kelemahan Defisit Perawatan Diri
Total
Data Subyektif : -
Data Obyektif :
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada anggota
gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
Kontraktur atau
kaku sendi
Hambatan mobilitas
Fisik
Data Subyektif :
Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit
selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien
minum susu dari rumah sakit melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
e. Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
Penyakit kronis
(Stroke)
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
DS=-
Data Obyektif =
a. Klien mengalami edema pada
ekstermitas atas dan bawah
b. TD : 201/133 mmHg
c. HR : 64 x/menit
d. Turgor kulit : Buruk
e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan – Output
Cairam
1200 cc – 1650 cc
= + 450 cc
Gangguan
mekanisme regulasi
Kelebihan volume
cairan
L. Diagnose Keperawatan dan Intervensi
No Diagnosa
KeperawatanNOC NIC
1 Ketidakefektifanperfusi
jaringan cerebral
berhubungan dengan
gangguan aliran arteri
atau vena
NOC :
Circulation status
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan
ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang normal
TD : Sistole : 120-140
mmHg
Diastole : 70 – 90 mmHg
HR : 60 – 100 x /menit
RR : 15-22 x/menit
S : 36 – 37,5ºC
Pupil seimbang dan reaktif.
Diameter kanan/kiri
NIC :
Monitor TTV
Monitor GCS, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
Monitor adanya diplopia,
pandangan kabur, nyeri
kepala
Monitor level kebingungan
dan orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Pertahankan pemberian O2
Catat perubahan pasien
dalam merespon stimulus
Monitor status cairan
Kolaborasi pemberian obat
neuroprotektif
2/2, reaksi +/+
Bebas dari aktivitas kejang
Tingkat kesadaran samnolen
2 Kelebihan Volume
cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x 24
jam maka volume cairan
seimbang dengan indikator:
volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan
danpengeluaran
bunyi nafas bersih/jelas
tanda vital dalam rentang yang
dapat diterima, berat badan
stabil
tidak ada edema
a. Pantau pengeluaran urine,
catat jumlah dan warna
saat dimana diuresis
terjadi.
Rasional: Pengeluaran
urine mungkin sedikit dan
pekat karena penurunan
perfusi ginjal. Posisi
terlentang membantu
diuresis sehingga
pengeluaran urine dapat
ditingkatkan selama tirah
baring.
b. Pantau/hitung
keseimbangan pemasukan
dan pengeluaran selama
24 jam
Rasional: Terapi diuretic
dapat disebabkan oleh
kehilangan cairan
tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau
tirah baring dengan posisi
semifowler selama fase
akut.
Rasional: Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila
ada)
Rasional: Hipertensi dan
peningkatan CVP
menunjukkan kelebihan
cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti
paru, gagal jantung.
e. Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,
distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti
visceral (terjadi pada GJK
lanjut) dapat mengganggu
fungsi gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai
indikasi (kolaborasi)
g. Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu
memberikan diet yang
dapat diterima klien yang
memenuhi kebutuhan
kalori dalam pembatasan
natrium.
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
kesulitan menelan dan
mengunyah
NOC:
Nutritional status: Adequacy
of nutrient
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam, diharapkan nutrisi kurang
teratasi dengan kriteria hasil :
a. Memiliki nilai laboratorium
dalam batas normal
b. Mempertahankan massa
tubuh dan berat badan dalam
batas normal 60-64 kg
c. Mentoleransi diet yang
dianjurkan
d. Tidak ada muntah
a. Kaji adanya alergi
makanan
b. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
c. Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
d. Monitor turgor kulit
e. Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
f. Monitor mual dan muntah
g. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi
i. Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi selama
makan
j. Pertahankan terapi IV
line
4 Defisit perawatn diri
total berhubungan
dengan intoleransi
aktivitas
Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan defisit
perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
Klien terbebas dari bau badan
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
5 Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kaku sendi atau
kontraktur
NOC :
Mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan klien mobilisasi di
tempat tidurdengan Kriteria
Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
NIC :
a. Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
b. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
c. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
d. Pantau respon oksigen
pasien terhadap aktivitas
keperawatan
e. Bantu pasien untuk
mengubah posisi secara
berkala
f. Pertahankan pemberian
oksigen