Download - Meningitis bacteriana
Meningitis bacteriana, a propsito de un caso clnico.
Kate Herrero Manley R2 MFyC CS Repblica ArgentinaRemei Raga Mar Tutora CS Repblica Argentina
Antecedentes personales
Mujer. 63 aos.
No RAMs
Fumadora de 1 paquete/da
HTA
Tratamiento habitual:
Enalapril 20 mg
Hidroclorotiazida 50 mg
Enfermedad actual
Cuadro pseudo-gripal de 48 h de evolucin
Disminucin del nivel de conciencia
Ausencia de respuesta a estmulos
Cervicalgia intensa
Sensacin distrmica no termometrada
Exploracin fsica
T 37,9. FC 101 lpm. TA 163/93.
MEG, consciente, desorientada en tiempo, espacio y persona. Agitada, lenguaje incoherente. No colaboradora.Pupilas medias con desviacin de la mirada a la izquierda. Pares craneales aparentemente normales. GCS 7/15 (O1V1M5). Sensibilidad, tono y fuerza normales. Escasa rigidez nucal.
ACP: tonos normales y rtmicos. MVC
Abdomen: globuloso, blando, no peritonismo. No blumberg, no murphy. No doloroso, no masas ni visceromegalias.
Diagnstico diferencial
Hemorragia intraparenquimatosa
Infecciones locales supuradas del SNC
Meningoencefalitis vrica
Meningitis de evolucin subaguda
Meningoencefalitis: Cefalea, fiebre, deficits focales (hemiparesia o disfasia), alteraciones de conciencia, convulsionesLCR: pleocitosis linfocitaria con concentracion normal de glucosaRM: cambios del parenquima en lobulos orbitofrontales y temporal medial
Hemorragia subaracnoidea
Infecciones locales supuradas del SNC: en particular cuando se identifican signos neurologicos focales
M evolucion subaguda: TBC, Criptococo, Histoplasma, Cocciodes, TreponemaCuadro persistente que incluye cefalea, rigidez de nuca, febricula y letargia dias o semanas antes de acudir al medico. Puede haber anormalidades de pares craneales y sudacion nocturna
Evolucin en Observacin
Ceftriaxona 2 g y Midazolam im
TC Craneal: sin hallazgos patolgicos de significacin
Rx Trax: normal
Puncin Lumbar: Lquido turbio a presin
Se aade de forma emprica: Vancomicina 1g + Ampicilina 2g
distribuidos en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales ue traducen focos de gliosis-desmielinizacin inespecfica, de posible origen hipxico isqumico crnico. Reseccin de difusin en vertiente anterior de ambos hipocampos que sugiere la posibilidad de encefalitis vrica, a valorar clnicamente. El resto no muestra alteraciones significativas.
Evolucin en Observacin
Estudio LCR :
Aspecto: Turbio
Glucosa: 0 mg/dL
Protenas: 186 mg/dL
Recuento Hematies: 0 hemates/uL
Recuento Clulas Nucleadas: 2.910 clulas/uL
Porcentaje Mononucleares: 3 %
Porcentaje Polimorfonucleares: 97 %
Antgeno de Streptococcus Pneumoniae: POSITIVO
Evolucin en Observacin
BIOQUMICA GENERAL
Glucosa 155 mg/dL
Protena C Reactiva (PCR) 190,7 mg/L
HEMOGRAMA
Leucocitos 27,78 x10^9/L
Neutrfilos (Abs) 25,83 x10^9/L
HEMOSTASIA
ndice de Quick 63 %
Evolucin en UCI
Intubacin orotraqueal y sedacin con propofol
Se inicia tratamiento con:
Linezolid 600 mg/iv/12h durante 5 das.
Ceftriaxona 2g/iv/12h durante 12 das. Despus 2g/24h durante 13 das.
Dexametasona 10mg/iv/12h durante 4 das. Despus pauta descendente y se retira
Se aade haloperidol 1 amp/12h iv por agitacin
13-14-15-16 10mg/6h17 10 cada 8h18 cada 12h19 cada 24h
Evolucin en UCI
Cultivo LCR: Streptococcus Pneumoniae
AMOXICILINA/CLAVULANICO Sensible
AMPICILINA Sensible
CEFOTAXIMA Sensible
CLINDAMICINA Sensible
COTRIMOXAZOLSensible
ERITROMICINA Sensible
FOSFOMICINA Sensible
IMIPENEM Sensible
PENICILINA Sensible
RIFAMPICINA Sensible
VANCOMICINA Sensible
Evolucin en UCI
EEG (19/01)
Trazado muy desestructurado.
No reactividad a estmulos auditivos ni dolorosos.
CONCLUSIN: Muy severos signos de sufrimiento cerebral difuso
EEG (21/01)Trazado con perodos alternantes de ondas lentas tipo delta y alfa
Muy buena reactividad a estmulos auditivos y dolorosos.Obedece rdenes sencillas como apertura y cierre ocular.
CONCLUSIN: Notable mejora bioelctrica cerebral. Persisten perodos de intensificacin difusa.
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Evolucin en Neurologa
RM cerebral (30/01)
Leucoaraiosis.
Focos alteracin de seal distribuidos en sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales que traducen focos de gliosis-desmielinizacin inespecfica, de posible origen hipxico isqumico crnico.
El resto no muestra alteraciones significativas.
Evolucin en neurologa
BIOQUMICA GENERAL (3/02)
Glucosa 98 mg/dL
Protena C Reactiva (PCR) 45,6 mg/L
HEMOGRAMA
Leucocitos 5,8x10^9/L
Neutrfilos (Abs) 3,40x10^9/L
HEMOSTASIA
ndice de Quick 72 %
Evolucin en Neurologa
Estudio LCR control
Aspecto: Claro y transparente
Glucosa: 44 mg/dl
Proteinas: 105 mg/dl
Recuento hemates: 0 hemates/uL
Recuento clulas nucleadas: 5 clulas/uL
Antgenos negativos
Evolucin en Neurologa
Estudio LCR control
Aspecto: Claro y transparente
Glucosa: 44 mg/dl
Proteinas: 105 mg/dl
Recuento hemates: 0 hemates/uL
Recuento clulas nucleadas: 5 clulas/uL
Antgenos negativos
Situacin al alta
Mejora progresiva del cuadro confusional
Consciente, orientada,colaboradora y sin focalidad neurolgica aadida
Leve alteracin de la conducta con episodios de irritabilidad y desinhibicin
Quetiapina 25 mg en la comida y 100 mg en la cena
Pretratamiento
Historia clnica:
Contacto reciente con meningitis.
Infecciones recientes (sobre todo respiratorias u otitis)
Uso reciente de antibiticos.
Viajes recientes, en concreto reas con infeccin meningoccica reciente (ej: frica sub- sahariana)
TCE reciente
Rash equimtico o petequial progresivo
Otorrea o rinorrea
VIH u otra condicin inmunodepresora
Terapia emprica
Grmenes ms frecuentes en inmunocompetentes hasta los 60 aos:
Streptococcus pneumoniae(60%)
Neisseria meningitidis(20%)
Haemophilus influenzae(10%)
Listeria monocytogenes (6%)
Streptococcus grupo B(4%)
En mayores de 60 :
Listeria monocytogenes meningitis(20%)
Tratamiento emprico
Inmunocompetentes:Ceftriaxona 2gr/12h iv +Vancomicina 15-20mg/Kg/8-12h iv +Ampicilina 2gr/ 4h iv
Tratamiento emprico
Inmunodepresin:
Listeria
G (-)
Vancomicina 15-20mg/kg/8-12h iv +Ampicilina 2gr/4h iv +Cefepime o Meropenem 2gr/8h/ iv
Complicaciones neurolgicas
Aumento presin intracraneal y edema cerebral.
Convulsiones
Dficit neurolgico focal
Anormalidades cerebrovasculares
Prdida de audicin
Deterioro cognitivo
Mortalidad
Aumenta con la edad:
18-34 aos: 8,9%
en mayores de 65 aos: 23%
Neumococo30% vs meningococo7%
Uso de dexametasona
Evitar secuelas neurolgicas y prdida de audicin, al igual que disminuir mortalidad.
IDSA recomienda tratamiento coadyuvante con dexametasona en sospecha de meningitis neumoccica.
15-20minutos antes o a la vez que el antibiotico.
0,15mg/kg/6h durante 4das. ( Suspender si no neumococo). Una vez iniciada antibioterapia no administrar.
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Repetir PL al final de tratamiento?
Mejora clnica es mejor indicador de respuesta a terapia que los resultados de LCR tras completar tratamiento.
Cuando repetir PL?
No evidencia de mejora tras 48h desde el comienzo del tratamiento.
Fiebre persistente de ms de 8 das sin causa clara.
2-3 das despus de inicio de tratamiento en meningitis por grmenes resistentes a terapia standard (especialmente si han recibido dexametasona y no responden adecuadamente)
Quimioprofilaxis
Neumococo
No requiere en los contactos
Heamophilus influenzae tipo b
Se indica en todos los contactos si:
En la familia o grupo hay algn menor de 4 aos que no haya sido vacunado o est inmunodeprimido
El contacto se ha producido en los 7 das previos
Rifampicina 600mg/vo/24h durante 4 das
Quimioprofilaxis
Neisseria Meningitidis
Debe administrarse lo antes posible (< 24h)
Contactos estrechos con una exposicin de ms de 8h
Hayan estado expuestos a secreciones orales en los 7 das previos hasta la aparicin de los sntomas y hasta 24h despus del inicio de la antibioterapia
No indicado si la exposicin es breve. Excepto si hay exposicin directa a las secreciones respiratorias del paciente
Bibliografa
Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults Autor: Allan R Tunkel Oct 2013
Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis Autor: Allan R Tunkel Nov 2014
Epidemiology of bacterial meningitis in adults Autor: Allan R Tunkel Oct 2013
Dexamethasone to prevent neurologic complications of bacterial meningitis in adults Author: Daniel J. Sexton
Treatment and prevention of meningococcal infection Autor: Michael Apicella Dec 2013
Prevention of Haemophilus influenzae infection Autora: Sylvia Yeh Feb 2015
Harrison Principios de Medicina Interna. 16 Edicin. Volumen 2. Captulo 360. Pgina 2725
Harrison 16 Edicion. Capitulo 360 Pag 2725-2726
Muchas Gracias!!