MESANE TÜMÖRÜ TANISINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Dr. Ayhan Verit
Harran Ünv. Tıp Fak.
19-20 Aralık 2009, Gaziantep
Görüntüleme yöntemleriEAU Kılavuzu Mart 2009
IVU’nun yeri sorgulanmakta
BT Urografi Daha fazla bilgi veriyor (Kanıt derecesi 4)
Daha fazla radyasyon
Üst üriner sistem tm sıklığı %1.5 ancak trigon tm.lerinde %7.5’a çıkıyor
3D BT ≤5mm lezyonları sistoskopiye göre daha
iyi belirliyor iddiası var !
Görüntüleme yöntemleriEAU Kılavuzu Mart 2009
Kocakoc E. J Ultrasound Med, 2008
USG
Hassas probların gelişimi
3D USG
sensitivite %96, spesifite %71
Konvansiyonel kombinasyonu ile Sensitivite %96, spesifite %89
Üriner sitolojiEAU Kılavuzu Mart 2009
Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
İdrardan (Sabah idrarı hariç) veya mesane yıkama örneği kullanılıyor
Yüksek dereceli Ca’da düşüğe gittikçe sensitivite ↓ (False negatif ↑ ) (Kanıt derecesi 3)
Ancak (-) sonuçlar düşük dereceli tm.leri ekarte etmiyor !.
Lokalizasyon belirlemez
Sensitivite Yük. Der. %80, Ancak Düş. Der. ↓ ↓
Tecrübeli ellerde Spesifite %90’larda (%77-97) (Kanıt derecesi 2B)
Florasan sistoskopi Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Tm hücreleri protoporfirin IX gibi florosan porfirin türevlerini tutuyor
IV 5-aminolevulinik asid (ALA) verilerek 375-440 nm’lik mavi ışık verilerek yapılıyor
Normal sistoskopiye göre, özellikle CIS tanısında sensitivite %77’den %98’e çıkıyor iddiası var
Florasan TUR Schumacher, Eur Urol Kasım 2009
Florosan klavuzluğunda TUR mümkün ama klinik avantajı yok
Sistoskopi ve TUR’da Maliyet artıyor
Enflamasyon veya henüz yapılmış TUR false pozitiviteyi arttırıyor
Ancak yeni IV maddelerle sistoskopi öncesi bekleme süresi 1 saate kadar indi
Moleküler irdeleme: “Marker” Edward M. Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Nese N, J Natl Compr Canc Netw, 2009
Sistoskopi ve Histopataolojik inceleme üzerine prognoz hakkında çok az ek bilgi vermektedir
Marker’lar TCC’nin dimorfik doğası hakkında daha fazla bilgi verebilir
9q anormallikleri yüzeyel TTC’de sık ancak ayrıntılar bilinmiyor
P53 gen, 17p anormallikleri Genç TCC’lerde sık
CIS’da kromozom 3,7,17 ve 9p anormallikleri ↑
TCC Kanser Genetiği
“Genetik ve epigenetik olaylar normal yaşlanma veya uzamış kanserojen teması ile ilgili olabilir”
Kullanımdaki Markerlar Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2009
İdrarda döküntü hüc.lerdeki kurtulan proteinler kullanılıyor
ABD’de kullanımda olan 4 marker var BTA Stat
NMP22
ImmunoCyt
UroVysion DNA FISH
İlk ikisi basit test iken son ikisi tecrübeli uygulayıcı istiyor
Hepsi de sitolojiden daha sensitif ?!!
Umut veren Markerlar Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2009
Kullanımda değil, henüz deneysel
Survivin
Telomeraz
BLCA4
HA/HAase
BTA Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Bladder Tm Antijen (BTA) bakısı insan kompleman faktör H proteinini buluyor
BTA Stat®; (Sensitivite %9-89 !!) kolay uygulanan test
BTA Trak®; (Sensitivite %52-83) ELIZA testi ve uzman gerektiriyor, Şistozomial Ca’da daha sensitif
Hematüri yapan diğer patolojilerde false pozitivite ↑
NMP22 Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Nükleer matriks proteini 22
Bladder Check Test®
ELIZA testi
Sensitivite; %56 Spesifite; %86
Diğer testlerle, sitoloji ve sistokopi ile kombine edilmesi sensitiviteyi arttırıyor
NMP22
BTA Trak gibi Şistozomial Ca’da daha sensitif
NMP22 ölü döküntü hücrelerde görülmekle birlikte Lökositlerde de var
Lökosit arttırıcı tüm benign patolojilerde false pozitivite artar
Ör; Enflamasyon, ürolityazis, barsak interpozisyon op.
ImmunoCyt® Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2009
Monoklonal Antikor kullanan İmmunositoflorasan test
Avrupa’da, µCyt
Kanser hücresindeki Karsinoembriyonik Antijeni tanıyor
ImmunoCyt®
Sensitivite %86-95
Spesifite %76
Dezavantajları;
Uzman gerektirmesi
Minimum 500 hücre gerekmesi
UroVysion® Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Multicolor florasan in situ hibridizasyon testi (FISH)
Kromozom 3,7 ve 17 anoploidisini buluyor
5 hücre ve 2 kromozom yeterli
Önemli Avantaj !!; Sistoskopi ile saptanamıyan okult tm.leri bulması
Diğer Markırlar; Survivin
Antiapoptotik protein, birçok Ca’da artıyor
Sensitivite ve spesifitesi çok yüksek
Hematüri false pozitiviteye yol açabiliyor
Ancak yüksek dereceli ve T2+ tm.lerde başarısı düşük
Atlanmaması gereken lezyonlarda da sitolojiye göre düşük başarı
Diğer Markırlar; TelomerazMitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Ribonükleaz-protein kompleksi, koromozomal 5 uca telomer ekliyor
Hücresel “Ölümsüzlük” ortaya çıkıyor
PCR yöntemi kullanılıyor
Sensitivite; %70-100
Lökosit ve yeni oluşan hücrelerde de var. İYE benzeri benign durumda da artar
Diğer Markırlar; BLCA4 Messing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Diğer bir Nükleer matriks proteini
Sensitivite %80-96
Spesifite %87-100
Tarama testi olarak kullanılmadan önce diğer benign durumlarda denenmesi öneriliyor
Diğer Markırlar; HA/HAaseMessing, Campbell-Walsh Urology, 2007
Mitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Hyalurinik asit ve Hyalurinidaz
Hyalurinidaz; yıkıcı enzim, anjiogenezis ve tm progresyonundan sorumlu
Diğer testler için yardımcı kombinasyon olarak düşünülüyor
Tablo: TCC için moleküler tanısal testlerMitra PA, Annu Rev Pathol Mech Dis 2009
Test Sensitivite
(%)
Spesifite
(%)
Avantaj False +
Uzmanlık
gerektirmeyen
BTA Stat 9-89 50-90 Yüksek derece ve evre
tm. hassas
İYE, Taş, BPH
NMP22 56 86 Yüksek derece ve şisto.
tm. hassas
İYE, Taş, GIS
interpozisyonları Uzmanlık
gerektiren
BTA Trak 52-83 50-90 Yüksek derece-evre ve
şisto. tm. hassas
İYE, Taş, BPH
NMP22 48-100 70-91 Yüksek derece ve şisto.
tm. hassas
İYE, Taş, GIS
interpozisyonları
BLCA-4 80-96 87-100 Örnek hazırlanması kolay
HA-HAase 91-100 70-89 Düşük ve Yüksek derece-
evrede hassas
UroVysion 69-87 89-96 Yüksek derece, CIS,
okult tm
Reaktif üretelyal
lezyonlar
ImmunoCyt 70-80 60-70 Sitoloji ile spesifite kaybı
olmadan sensitivite ↑
Mikrohematüri, İYE,
BPH
Kombinasyonlar
Markırlar kendi aralarında kombine edilerek daha iyi sonuçlara ulaşılmaya çalışılıyor
Ancak hematüri değerlendirmesinde Sistoskopinin yerini alabilecek düzeyde değil !!..
3’er aylık markır sistoskopi dönüşüm modelinin cost effektivite açısından model olabilir, ancak hala riskli
Sonuçlar 1
Moleküler tanısal testler noninvazif olarak Mesane Ca’da kullanılabilir
Ancak henüz optimal sensitivite ve spesifiteye ulaşmamıştır
Pahalı ve uzun dönem çalışmalara gereksinim vardır
Sonuçlar 2
Henüz markırlar için fikir birliği YOK !
Çünkü;
Farklı çalışma tasarımları
Farklı histokimyasal teknikler
Farklı cut-off değerleri
Genel Sonuç !
Verit A ve ark.“Urological techniques of Serefeddin Sabuncuoglu in the 15th century Ottoman period”, Urology, 2003