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Metodi di valutazione della membrana peritoneale
Dott. Gianpaolo AmiciU.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale di Treviso
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Popovich RP, et al. The definition of a novel portable/wearable equilibrium peritoneal dialysis technique. ASAIO 1976; 5: 64.
Pyle KW, et al. Peritoneal trasport evaluation in CAPD. Moncrief-Popovich, eds. CAPD Update; Masson 1980: 35-52.
Verger C, et al. Structural and ultrastructural peritoneal membrane changes and permeability alterations during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Proc Eur Dial Transplant Assoc. 1981; 18: 199-205.
Verger C, et al. Acute changes in peritoneal morphology and transport properties with infectious peritonitis and mechanical injury. Kidney Int 1983; 23: 823–831.
Un po’ di storia
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Pyle KW, et al. CAPD Update 1980
Primi studi di trasporto
peritoneale
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Mass Transfer Area Coefficient
• D(VDCD)/dt = KA(CB-CD) + (1-σ)QUC Tasso accumulo soluti = diffusione + convezione
Dove:• Membrana peritoneale omogenea• C = CB-f(CB-CD) variazioni di concentrazione in funzione
delle quantità di trasporto convettivo e diffusivo• KA = mass transfer area coefficient (costante)• σ = coefficiente di riflessione• QU = a1 exp(a2t) + a3 = tasso di ultrafiltrazione
Ne deriva la funzione del volume del dialisato nel tempo• VD = a1/a2 [exp(a2t)-1]+a3t+VD0
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Primi approcci per i test di funzionalità peritoneale
Verger C, et al. Prognostic value of peritoneal equilibration curves in CAPD patients. Proc. III Int Symp on PD (Washington DC) 1984: 88-93.
Verger C, et al. Peritoneal permeability and encapsulating peritonitis. The Lancet 1985; 325 (8435): 986-7.
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Twardowski ZJ, et al. Peritoneal equilibration test. Perit Dial Bull 1987; 7: 138-47.
Introduzione di un test sistematico, semplice, riproducibiledurata 4 ore, G. 2.27%, 2 litri, D/P urea, creatinina, glucosio, proteine, correzione interferenza creatinina, volume residuo, valori di riferimento per classificazione.
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Prima domanda
Perché si eseguono i test di funzionalità peritoneale?
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Classificazione dei pazienti con il PET
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Effetto del trasporto peritoneale
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Utilizzo del PET per la prescrizione
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Utilizzo del PET nel deficit di UF
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Seconda domanda
Quale test eseguite per il monitoraggio della funzionalità della membrana peritoneale?
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Deflessione del sodio con soluzioni glucidiche e modello a tre pori
n
dV/dt = JV = LpS . (P -protprot + gg - -ii) – L
i=1
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PDC(Haraldsson B. Kidney Int 1995;
47: 1187-98.)
Utilizza il modello a tre pori di Rippe e software di modeling Gambro.
A0/Δx area di diffusione di piccoli soluti, LpS conduttanza idraulica, JvAR riassorbimento di fluido verso il sangue, JvL flusso di plasma attraverso i pori grandi.
Raccolta 24 ore, 5-6 scambi, differenti stasi e concentrazioni, sacche separate, pesate e campionate, urine 24h, siero 2 campioni, dosaggio di urea creatinina glucosio albumina e sodio.
Effettuate validazioni indipendenti.
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PFT- Peritoneal Function TestGotch FA, et al. Adv Perit Dial 1996; 12: 43-5.
• Incluso nel software modellazione Pack PD Fresenius
• Pt50: tempo necessario per un soluto per raggiungere un D/P di 0.5.
• Valutazione di trasporto peritoneale, clearance totale, bilancio di fluido e parametri nutrizionali.
• Raccolta delle 24 ore di dialisato con singole sacche con diversi tempi di stasi, separate pesate e campionate per urea, creatinina, glucosio e proteine, raccolta urine e campione di siero.
• Effettuata validazione clinica controllata dall’autore.
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PD AdequestVonesh EF, et al. Blood Purif 1991; 9: 246-70.
Modello di Pyle-Popovich modificato, software modellazione Baxter.
Basato su PET standard con raccolta dialisato della notte e urine e dialisato delle 24 ore.
Drenaggio della sacca notturna di almeno 6 ore di durata, infusione di 2 litri G 2.27%, stasi 4 ore, campioni 0-2-4h, un campione siero, dosaggio di urea glucosio e creatinina.
Eseguite validazioni indipendenti.
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SPA - Standard permeability analysisStasi 4 ore, G3.86%, 2 litri, campionamento dialisato minuti 10-20-30-60-120-180, due campioni ematici. Marker di volume: destrano 70.000 1g/L. Dosaggi: destrano HPLC, elettroliti con elettrodi specifici, glucosio e proteine standard.
• Pannekeet MM, et al. Kidney Int 1995; 48: 866-75.
• Smit W, et al. Kidney Int 2004; 66: 849-54
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PET G.3.86%
• Suggerito come test più utile del PET standard con stessa durata e procedura.
• Calcolo di D/PCr, D/D0G, UF, ΔDNa assoluto.• Documentata capacità di diagnosticare deficit di
UF nelle fasi iniziali e seguirne la progressione con incremento del trasporto molecolare e riduzione del ΔDNa.
• Validato come test di follow-up da: La Milia V, et al. Kidney Int 2006; 69: 927-33.
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Mini-PET
• G3.86%, 2 litri, stasi 1 ora.
• Dosaggio di creatinina, proteine e glucosio con metodi standard, sodio con fotometria a fiamma e potenziometria diretta.
• FWT (ml) = UF totale (ml) – UFSP (ml)
• UFSP calcolata sul rapporto tra sodio rimosso (massa) e sodio plasmatico.
• La Milia V, et al. Kidney Int 2005; 68: 840-6.
Doppio Mini-PET• Stesse procedure del miniPET con G1.36% e G3.86% 1 ora
ciascuna in sequenza.• Stessi dosaggi e calcoli.• Calcolo e valutazione conduttanza osmotica del glucosio, calcolo
esatto della FWT con correzione del trasporto del sodio puramente diffusivo.
• Test utile per la valutazione di UFF• La Milia V, et al. Kidney Int 2007; 72: 643-50.
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Terza domanda
Quale problema metodologico richiede una particolare cura
nell’esecuzione dei test?
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Dosaggio della creatinina nei liquidi• A distanza di molti anni il metodo dosaggio
più diffuso della creatinina rimane quello Jaffè cinetico.
• Questo metodo soffre l’interferenza del glucosio presente nel liquido di dialisi peritoneale.
• La correzione viene fatta dosando la creatinina nel liquido di una sacca blank.
• Il valore ottenuto viene diviso per la concentrazione del glucosio e si ottiene un fattore di correzione della sovrastima che moltiplicato per la concentrazione del glucosio presente in ogni singolo campione deve poi essere sottratto dai dosaggi della creatinina nei liquidi.
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Dosaggio del glucosio nei liquidi
• Il dosaggio del glucosio con metodo enzimatico (esochinasi) nei liquidi (dialisato) è lineare mediamente fino a 800 mg/dl.
• Alle concentrazioni medie del PET (2270-3860 mg/dl) i liquidi di dialisi sottoposti a questa determinazione mostrano una sottostima rilevante.
• Qualora al tempo 0’ del PET o nel liquido blank della sacca di controllo il dosaggio sia più basso del previsto deve essere considerato questo errore.
• L’errore può essere corretto con diluizione del liquido di dialisi ma il laboratorio deve essere sensibilizzato alle necessità di accuratezza.
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Altri problemi metodologici
• Lo spazio morto delle linee e lo scarto di fluido• Il tempo zero• Il calcolo e la valutazione del volume residuo• La pesatura esatta del volume infuso• La pesatura esatta del volume drenato• Il tempo di infusione• Il tempo di drenaggio
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Il controllo della qualità dei test
Controllo critico dei dati strani e non compatibili con la fisiologia o lo stato del paziente.
Costruzione delle curve di equilibrazione per controllo progressività (0’-120’-240’).
Il D/P della Creat ha una distribuzione gaussiana nelle popolazioni, le categorie medie (HA-LA) sono le più frequenti (75%), le categorie estreme L e H sono rare (25% massimo).
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Quarta domanda
La standardizzazione dei test in dialisi peritoneale presenta dei
vantaggi: quali?
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Standardizzazione del PET
• Confrontabilità dei PET: in quanto test semplificati di trasporto sono misure relative e quindi il loro valore è legato al protocollo esecutivo.
• Tempo di stasi, numero di prelievi, dosaggi, volumi e concentrazioni sono elementi essenziali da specificare
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Test di follow-up
• La confrontabilità dei risultati del PET può essere utile interpaziente ma nel lungo termine è essenziale per valutare i cambiamenti della membrana peritoneale nel tempo specie in relazione a eventi patologici.
• La standardizzazione del protocollo esecutivo del test costante nel tempo permette questo tipo di controllo clinico
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Didattica e protocolli
• La trasmissione delle conoscenze teoriche e pratiche negli avvicendamenti di personale e nella didattica viene facilitata dalla presenza di protocolli validi, riconosciuti unanimemente e stabili nel tempo.
• Il PET pur essendo conosciuto da parecchio tempo rimane una procedura complessa e delicata e quindi si giova della presenza di protocolli consolidati