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Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta
dell’accesso venoso centrale
Antonio La GrecaDipartimento Scienze Chirurgiche
Università Cattolica - Roma
Master Universitario 1° e 2° LivelloAccessi Venosi a Medio e Lungo TermineAnno Accademico 2009-2010
WORKSHOP
Il metodo ECG per il posizionamento della punta dei cateteri venosi centraliRoma, 11 Maggio 2010
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Non si affronta in questa sede il problema di quale sia la sede ottimale della punta del CVC.
Si dà per assunto che tale scelta sia appannaggio dei centri coinvolti nello studio
nell’ambito di policies locali.
Premessa metodologica
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
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Approccio Approccio giugularegiugulare
Approccio Approccio succlaviosucclavio Pittiruti, La Greca et al.
Congresso APICEVenezia 2007
“… right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition”
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CVC diretti: da sinistra sussistono, per motivi anatomici, maggiori possibilità di malposizionamento primario
Impianto da dx o da sin ?(controllo direzione)
“the catheterization of the right IJV was associated with a significant reduction of the risk of malposition; it is worth noting that previous studies demonstrated also a higher risk of venous thrombosis after cannulation of left IJV in cancer patients”
Pittiruti, La Greca et al.Congresso APICEVenezia 2007
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PICC: incremento maposizioni per impianti da destra ?
James L, Bledsoe L, Hadaway LC. Aretrospective look at tip location andcomplications of peripherally insertedcentral catheter lines. J Intraven Nurs1993; 16:104 –109.
Impianto da dx o da sin ?(controllo direzione)
Ragasa J, Shah N, Watson RC. Whereantecubital catheters go: a study underfluoroscopic control. Anesthesiology1989; 71:378 –380.
Scott O. Trerotola, Steven Thompson, Jesse Chittams and Kristen S. VierreggerAnalysis of Tip Malposition and Correction in Peripherally Inserted Central Catheters Placed at Bedside by a Dedicated Nursing TeamJ Vasc Interv Radiol 2007; 18:513–518
SI NO
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Scelta approccio/lato
• Esclusivamente predittivo
• Predittivo della sola direzione
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta della via dx/sin3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
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Per i CVC “diretti”
Distanza dal punto di inserzione alla proiezione in
superficie della giunzione cavo-atriale
(3° spazio intercostale sulla linea parasternale
destra)
Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)
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Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)
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Aprajita Satija, Raman Sikka, Tej. K. Kaul, Anju Grewal.
Bedside Prediction of Central Venous Catheter Insertion Depth: A Retrospective Validation.
J Anaesth Clin Pharmacol 2010; 26(2): 154-156
Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)
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III medio di clavicola
Terzo spazio intercostale sulla
parasternale destra
Arto esteso, abdotto a 90° ed extraruotato (supinato)
Per i PICC
Braccio abdotto a 90°
Dal punto di inserzione al III medio di clavicola *+Dal III medio di clavicola* al III spazio intercostale sulla parasternale destra
Punto di inserzione
Reperi di superficie(controllo giusta lunghezza)
*VARIANTI:- Inserzione capo clavicolare m.
sternocleidomastoideo- Articolazione sterno-claveare
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Reperi
• Esclusivamente predittivo
• Predittivo della sola lunghezza
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. RX / Fluoroscopia2. Scelta della via dx/sin3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
![Page 16: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/16.jpg)
LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI
INTRODUZIONE INTRODUZIONE
16 cm16 cm
19,1 cm19,1 cm
18,4 cm18,4 cm
21,2 cm21,2 cm
Andrews RT, Crit Care Med 2000Andrews RT, Crit Care Med 2000
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MetodiAntropometrici
(controllo giusta lunghezza)
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LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E’ PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE PREVEDIBILE IN BASE A FORMULE BASATE
SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE SULL'ALTEZZA DEL PAZIENTE (Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990)(Peres PW, Anaesth Intensive Care 1990)
(H/10) - 2 CM(H/10) - 2 CM
(H/10)(H/10)
(H/10) + 2 CM(H/10) + 2 CM
(H/10) + 4 CM(H/10) + 4 CM
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ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL ACCURATEZZA DEL METODO DI PERES NEL DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DETERMINARE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO
DELLA PUNTA DEL CATETERE DELLA PUNTA DEL CATETERE
96%96%
PERES PW 1990PERES PW 1990, Czepizak CA 1995, Perez JR 2003, Czepizak CA 1995, Perez JR 2003
90%90%
97%97%
95%95%
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Metodo antropometrico di Peres
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Metodo antropometrico di Peres
Masui. 2002 Jan;51(1):34-8.
Accurate placement of central venous catheter: ECG-guided method vs patient height method (Peres)
Nakatani K, Nishikawa K, Funao T, Ikeda Y, Nakasuji K, Iida Y, Nishi S, Asada A.
![Page 22: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/22.jpg)
Metodoantropometrico di Peres modificato sec. Sandrucci
per la puntura postero-inferiore della giugulare
interna
H/10 –3 cmH/10 –3 cm H/10 + 3 cmH/10 + 3 cm
Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”
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Metodoantropometrico di Peres modificato
sec. Pittirutiper la puntura postero-inferiore della giugulare
interna
H/10 – 2 cmH/10 – 2 cm H/10 + 2 cmH/10 + 2 cm
Controllo giusta lunghezza - Per i CVC “diretti”
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![Page 25: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/25.jpg)
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Altri metodi “antropometrici”
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DX O SIN ?
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Altri metodi “antropometrici”
Acta Anaesthesiol Taiwan. 2007 Dec;45(4):211-5.
Sternocleoidomastoid muscle length predicts depth of central venous catheter insertion.
Chen CK, Tan PP, Lee HC.
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Antropometria
• Esclusivamente predittivo
• Predittivo della sola lunghezza
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
![Page 32: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/32.jpg)
US-check: direzione guida metallica
![Page 33: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/33.jpg)
US check: assenza del catetere nelle vene tributarie(controllo direzione)
![Page 34: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/38.jpg)
Ecoscan vasi tributariSuggerimenti per aumentare affidabilità
• Scan preliminare del vaso dove sicuramente il catetere c’è (test della propria affidabilità)
• Scan asse corto + asse lungo (in asse lungo “spazzolare” tutto lo spessore della vena
• Scan di tutti i vasi esplorabili (entrambe le giugulari, entrambe le ascellari)
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• Efficace nell’escludere malposizionamenti GROSSOLANI di direzione
• Nessuna informazione sulla posizione della punta (giusta lunghezza e posizione finale)
• Possibili falsi negativi in caso di malpo in succlavia controlaterale (segmento ecograficamente “muto” rispetto alla ascellare)
Ecoscan vasi tributari
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GIUSTA DIREZIONE
1. Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl – dx/sin)3. Ecografia intraop.:
assenza del PICC nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
Basati su principio comune:
catetere “armato” con un tracciante magnetico,
localizzabile da un apposito sensore (“detector”) di superficie
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Cath-Finder(Pharmacia, 1993)
“Tracking” elettromagnetico
Bobina integratanel catetere
Sensore + monitor integrati in
strumento hand-held
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Navigator (Viasys)“Tracking” elettromagnetico
Mandrino in plastica con punta magneto-sensibile monouso da inserire
nel catetere
Sensore + monitor integrati in strumento hand-held
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“Tracking” elettromagnetico
Sherlock (Bard)
Schermo a distanza dal sensore (hands-free)
Mandrino con punta magneto-sensibile
pre-montato rimuovibile
![Page 44: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/44.jpg)
“Tracking” elettromagnetico
MALPOSIZIONI: 13.4 %
2.5 % Naylor, JAVA 2007
Sherlock (Bard)
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“Tracking” elettromagnetico
LIMITE FONDAMENTALE: proiezione IN SUPERFICIE della posizione della punta
Non informazioni sui reali rapporti con l’atrio
SI DIREZIONE (riduzione malposizioni di direzione)
NO LUNGHEZZA E POSIZIONE FINALE
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“Tracking” elettromagnetico
Naylor, JAVA 2007
“... The Sherlock appears to be more accurate in in directional ability than in exact tip location ...”
“... It is my opinion that the Sherlock device will not replace the radiograph...”
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“Tracking” elettromagnetico
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• Metodo intra-procedurale• Efficace nell’escludere malposizionamenti
GROSSOLANI di direzione• Informazione sulla posizione della punta
(giusta lunghezza e posizione finale): solo PROIETTIVA
Tracking elettromagnetico
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
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VISUALIZZAZIONE ECOGRAFICA DELL’AREA ATRIO dx + VENE CAVE
- visualizzazione diretta della punta
- visualizzazione indiretta mediante flush di mezzo di contrasto ecografico (VOLUVEN o soluzione fisiologica “arricchita”)
Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
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Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
Scansioni:1) sottocostale ascendente(visualizzazione vv. cave e atrio)
VCS
VCI
AD
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Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
Scansioni alternative1) parasternale sinistra2) apicale 4 camere (per pz, obesi, meteorici o con altri ostacoli alla progressione dell’onda US)
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Ecocontrastografia trans-toracica con scansioni ecocardioscopiche
• Studio condotto su 11 pazienti e interrotto• IPOTESI DI LAVORO:
– procedura BEDSIDE– personale non specificamente addestrato in ecocardiografia
diagnostica– controllo INTRAPROCEDURALE e FINALE– DOCUMENTAZIONE della posizione della punta– SICUREZZA per il paziente e per l’operatore– ECONOMIA
• DI FATTO:– tecnicamente non semplice– punta visibile solo se in atrio o in sua prossimità– numerosi ostacoli tecnici (meteorismo, masse epigastriche)
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
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Sistemi a infrarossi
• Vein viewer– Luce infrarossa– Detezione del segnale infrarosso, che viene
riproiettato sul paziente– SOLO VASI SUPERFICIALI
•Lumen Vu (Sonosite)–Armatura del catetere con stilo a fibre ottiche–Luce infrarossa lungo la fibra ottica–Detezione del segnale elettromagnetico con videocamera sensibile all’infrarosso (proiezione su schermo)–OK VASI PROFONDI, MA …–… AREE MUTE SOTTO I PIANI OSSEI (PARETE TORACICA !!!)
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GIUSTA LUNGHEZZA E SEDE FINALE
1. Rx / Fluoroscopia
2. Reperi di superficie
3. Metodo antropometrico
4. ECG-Guida
5. … ALTRO … ?
GIUSTA DIREZIONE
1. Rx / Fluoroscopia2. Scelta approccio e lato
(giug/succl - dx/sin)3. Ecografia intraop.:
- direzione della guida metallica- assenza del catetere nelle vene tributarie
4. Tracking elettromagnetico5. ECG-Guida6. … ALTRO … ?
![Page 57: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/57.jpg)
L’accuratezza della radiologia convenzionale nell’identificare i reali rapporti tra punta del catetere e strutture vascolari mediastiniche è controversa.
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Nonostante ciò, si assume che il controllo radiologico rappresenti ancora, pur con tutti i suoi limiti, il golden
standard per rapporto costi-benefici se paragonato con:
• ecocardiografia transesofageametodica di riferimento per accuratezza ma invasiva e
altamente specialistica
• tomografia computerizzata, risonanza magneticagravate da costi non sostenibili per la procedura in oggetto
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Golden standard teorico per il controllo della punta
• Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione)
per tutte le procedure bedside
• Fluoroscopia intra e post-proceduraleper gli impianti a lungo termine
Golden standard di fatto per il controllo della punta
• Rx torace standard post-procedurale (singola proiezione) + Eco intra e post-procedurale dei vasi tributari della v. cava superioreper tutte le procedure
La fluoroscopia non è proponibile in centri ad alto volume di impianti che eseguono la procedura in setting a basso
contenuto tecnologico (sale “ambulatoriali”)
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Variabilità dei reperi radiologici
comunemente utilizzati
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Inaffidabilità dei reperi radiologi comunemente utilizzati:• Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava
superiore):– spesso mal visualizzabile, soprattutto se l’esame è eseguito al letto del paziente;– anatomia reale mal rappresentata dall’immagine proiettiva:
– nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dell’atrio sinistro che deborda sull’immagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998);
– la vena cava superiore si impianta posteriormente e non cranialmente sull’atrio destro (Testut, Gray, Aslamy) con il risultato che la punta di cateteri con punta ben posizionata all’imbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca.
• Corpi vertebrali:– ben visualizzabili e sufficientemente fissi;– lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e pertanto eccessivamente sensibili
agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse.• Clavicole:
– ben visualizzabili e sufficientemente fisse;– lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto
precedente);• Coste:
– mal visualizzabili nella loro componente anteriore;– lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici (parallasse – vedi punto
precedente);– eccessivamente mobili con gli atti respiratori.
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Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni
• Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore):
– spesso mal visualizzabile, soprattutto se l’esame è eseguito al letto del paziente
Rotazione del bustoChirurgia cardiopolmoreCongestione ilare polmonare
?
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• Incrocio tra silhouette cardiaca destra e linea mediastinica destra (vena cava superiore):– anatomia reale mal rappresentata dall’immagine proiettiva:
1) nel 38% dei pazienti il profilo cardiaco destro radiologico è composto dalla opacità dell’atrio sinistro che deborda sull’immagine del destro nella sua porzione cranio-laterale, con il risultato che la punta di cateteri ben posizionati appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca (Aslamy, Chest 1998);
Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni
![Page 64: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/64.jpg)
Vena cava superiore
Ingresso VCS in atrio
2) la vena cava superiore si impianta dorsalmente e non cranialmente sull’atrio destro, tra terzo medio e terzo prox. dell’atrio stesso e tangenzialmente ad esso (Testut, Gray, Aslamy)
la punta di cateteri con punta ben posizionata all’imbocco in sede giunzionale appare sul radiogramma proiettata all’interno dell’ombra cardiaca.
![Page 65: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/65.jpg)
• Corpi vertebrali:– ben visualizzabili e sufficientemente fissi;– lontani dal piano dei grandi vasi mediastinici e
pertanto eccessivamente sensibili agli sproiettamenti tipici del fenomeno della parallasse.
• Clavicole:– ben visualizzabili e sufficientemente fisse;– lontane dal piano dei grandi vasi mediastinici
(parallasse – vedi punto precedente);
• Coste:– mal visualizzabili nella loro componente
anteriore;– lontane dal piano dei grandi vasi
mediastinici (parallasse – vedi punto precedente);
![Page 66: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/66.jpg)
In generale l’angolo tra i piani ossei (sterno, colonna) e il piano tracheo-vascolare mediastinico è molto variabile da paziente a paziente
Amplificazione dei fenomeni di parallasse
![Page 67: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/67.jpg)
• Coste:– eccessivamente mobili con gli atti respiratori.
Inaffidabilità dei reperi radiologici comuni
I reperi anatomici cambiano con la
respirazione
![Page 68: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/68.jpg)
RADIOLOGIA: limiti CLINICI
PARALLASSE
Le strutture ossee usate come reperi nella proiezione AP sono anteriori o posteriori all’asse vascolare e la loro proiezione sul profilo cardiaco
non corrisponde ai reali rapporti anatomici
La sola proiezione AP può ingannare
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RADIOLOGIA: limiti CLINICI
La sola proiezione AP può ingannare
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SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI !!!
Atrio destro ? No, Azygos !!!
La sola proiezione AP può ingannare
LIMITI della radiologia
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SONO NECESSARIE DUE PROIEZIONI
Atrio destro ? No, Mammaria Interna !!!
La sola proiezione AP può ingannare
LIMITI della radiologia
![Page 72: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/72.jpg)
Anomalie anatomiche con catetere che può raggiungere l’atrio
Vena cava sinistra persistente (CVC da dx.)
Destrocardia (CVC da dx.)
Vena cava sinistra persistente (CVC da sin.)
La sola proiezione AP può ingannare
LIMITI della radiologia
![Page 73: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/73.jpg)
RADIOLOGIA: limiti CLINICI
Sola proiezione AP e QUALITA’ DELL’IMMAGINE possono ingannare
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![Page 77: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/77.jpg)
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![Page 81: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/83.jpg)
• il piano tracheo-bronchiale è sufficientemente fisso e giace sullo stesso piano (appena dorsalmente) dei grandi vasi mediastinici in visione frontale (antero-posteriore);
• tale piano è ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente);
• studi anatomici diretti (Schuster, BJA 2000 - Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che:– la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta da pericardio per un
tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea);
– la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore;
– la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm);
• si stima pertanto che la porzione caudale della VCS sia lunga circa 3 cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000);
REPERE SCELTO
Angolo tracheo-bronchiale
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REPERE SCELTO
Angolo tracheo-bronchiale• sufficientemente fisso, giace sullo stesso piano dei grandi vasi mediastinici
(appena dorsalmente)
![Page 85: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/85.jpg)
REPERE SCELTO
Angolo tracheo-bronchiale• ben visibile anche con Rx di scarsa qualità tecnica (i.e.: al letto del paziente);
![Page 86: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/86.jpg)
• studi anatomici diretti (Schuster, BJA 2000 - Albrecht, BJA 2004) e mediati da immagini (Aslamy, Chest 1998 – Schuster, BJA 2000) dimostrano che:– la porzione caudale della vena cava superiore cava è avvolta
da pericardio per un tratto di circa 3 cm.; tale misura è abbastanza costante ed indipendente dalle caratteristiche antropometriche del soggetto (età, sesso, peso, altezza, superficie corporea);
– la riflessione pericardica superiore corrisponde costantemente al punto di mezzo della vena cava superiore;
– la riflessione giace costantemente al livello della carena tracheo-bronchiale (nella maggior parte degli studi subito al di sotto della carena; in uno studio a cavallo del livello della carena entro un range di +/- 1 cm);
REPERE SCELTO
Angolo tracheo-bronchiale
![Page 87: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/87.jpg)
In media 3 cm.
![Page 88: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/88.jpg)
In media 3 cm.
Corrisponde alla riflessione
pericardica
VCS, III craniale
VCS, III medio
![Page 89: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/89.jpg)
si stima pertanto che la porzione caudale INTRAPERICARDICA della VCS sia lunga circa 3
cm. indipendentemente dalla costituzione del paziente e che quindi questa sia la distanza tra giunzione atrio-cavale e carena (Fletcher, BJA 2000)
![Page 90: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/90.jpg)
UTILIZZO DEL REPERE SCELTO
Misurazione distanza cranio-caudale tra punta del CVC e carena su Rx
standard antero-posteriore
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• punta posizionata in regione a flusso ematico ottimale per gli scopi “centrali” del catetere;
• con elevata probabilità in questo caso il catetere giace allineato con l’asse maggiore del vaso anche se introdotto da sinistra;
• la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana.
REPERE RADIOLOGICO:– 3 cm. sotto la carena o, in alternativa:– 2 cm. sotto il bordo inferiore del
bronco principale di dx. (Stas, EJSO 2001)
UTILIZZO DEL REPERE SCELTO
Localizzazione della
giunzione atriocavale superiore
3 cm
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UTILIZZO DEL REPERE SCELTO
Localizzazione del
terzo caudale della v. cava superiore(cava intrapericardica)
• punta ancora ben posizionata relativamente al flusso ematico della regione cavale
• possibile angolo sfavorevole del catetere impiantato da sinistra che rischia di impuntarsi contro la parete laterale della vena cava (Fletcher, Stonelake)
• la punta rimane comunque intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana.
REPERE RADIOLOGICO:Al di sotto del livello della carena ma entro i primi 3 cm. caudali
(1-3 cm. dalla carena)
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UTILIZZO DEL REPERE SCELTO
Localizzazione del
terzo medio della v. cava superiore
• nella maggior parte dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA)
• il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento comincia a salire (Petersen, Puel, Caers)
REPERE RADIOLOGICO:
a cavallo del livello della carena
(+/- 1 cm. al di sopra o al di sotto della stessa)
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UTILIZZO DEL REPERE SCELTO
Localizzazione del
terzo craniale della vena cava superiore
• nella totalità dei casi la punta sarà extra-pericardica (utile per chi si attiene alle prescrizioni della FDA)
• il tasso stimato di trombosi venosi centrale e malfunzionamento è probabilmente inaccettabile (Petersen, Puel, Caers)
REPERE RADIOLOGICO:da 1 a 3-4 cm. al di sopra del livello carenale
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UTILIZZO DEL REPERE SCELTO
Localizzazione del
terzo craniale dell’atrio destro
• Ottimale per cateteri con scopi emaferetico/dialitici
• Ancora accettabile per scopi infusionali
• Punta intrapericardica, con possibili obiezioni da parte di chi si allinea alle prescrizioni della FDA americana.
REPERE RADIOLOGICO:da 3 a 5 cm. al di sotto del livello carenale
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In pediatria l’affidabilità della carena come repere radiologico è ancora discussa, a causa della variabilità ed imprevedibilità dei rapporti tra
pericardio, carena e vena cava superiore nei pazienti di età al di sotto dei 6 anni15-18.
In ogni caso, i pazienti pediatrici sono esclusi dal presente studio multicentrico.
Appendice
Esclusione dei
pazienti pediatrici
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• Informazioni su:– Direzione– Lunghezza– Posizione finale
• TX– solo post-procedurale– limiti dei reperi radiologici– tempi di accesso al servizio
• Fluoroscopia: anche intra-procedurale, ma:– limiti logistico/economici (costo, operatori “autorizzati”,
ambienti “autorizzati”, tempi di accesso al servizio)– Limiti tecnici (qualità immagine, possibilità proiezione laterale)– limiti dei reperi radiologici
Radiologia
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UN BUNDLE “RX FREE” IN ERA PRE-ECG…
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PROTOCOLLO ISALT-1 PER I CICC (2005-2006)(620 CVC-LT “diretti” - gruppo di controllo retrospettivo)
Pittiruti, La Greca et al
Puntura ecoassistita/guidata preferenziale giugulare dx postero-inf.
+Reperi di superficie emetodo antropometrico+Controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+Rx post-procedurale
Tasso di malposizioni primarie (Rx)
0.6%
ISALT-2 PER I CICC
con ECG-GUIDA
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Manca un metodo efficace di controllo intraoperatorio della punta
![Page 109: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/109.jpg)
NELL’ERA DELL’ECG ENDOCAVITARIO ?
![Page 110: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/110.jpg)
TARGETTING ZERO MALPOSITIONS
Pittiruti, La Greca et al
PROTOCOLLO ISALT-2 PER I CICC (2007-2008)(298 CVC-LT “diretti”)
Tasso di malposizioni primarie (Rx)
0.3 %(1 caso FA)
Puntura ecoguidata+metodo antropometrico e reperi anatomici+controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+
guida ECG+Rx post-procedurale
![Page 111: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/111.jpg)
Mancano i PICC(cateteri a maggior tasso di
malposizionamento primario)
![Page 112: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/112.jpg)
Un bundle “RX FREE” per TUTTI I CVC(CICC + PICC)
Puntura ecoguidata+
metodo antropometrico + reperi anatomici+
controllo eco assenza del catetere nelle vene tributarie+
guida ECG(anche in FA ?)
DOPO L’ISALT-2
![Page 113: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/113.jpg)
PUO’ IL METODO ECG SOSTITUIRE DEFINITIVAMENTE IL CONTROLLO
RADIOLOGICO ?
![Page 114: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/114.jpg)
In Germania, la locale società di anestesia già dal 1998 conclude che è lecito utilizzare il metodo ECG in sostituzione del controllo radiologico (purchè si possano altrimenti escludere
complicanze immediate):- metodo consolidato e di pari efficacia rispetto alla radiologia (sia tecnica con guida metallica che colonna di liquido)
- minor dispendio di risorse- minor esposizione a radiazioni ionizzanti
![Page 115: Metodi empirici, radiologici ed ecografici per il corretto posizionamento della punta dellaccesso venoso centrale Antonio La Greca Dipartimento Scienze](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052200/5542eb50497959361e8c0301/html5/thumbnails/115.jpg)
GRAZIE
DELL’ATTENZIONE
SPQRSono Pazzi Questi Romani
www.gavecelt.info(sito ufficiale del GAVeCeLT
Gruppo di Studio per gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine)
www.evanetwork.info(sito ufficiale del EVAN
European Vascular Access Network)
Per avere copia di questa presentazione e/o informazioni sugli accessi vascolari: