UNIVERISTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA ȘCOALA DOCTORALĂ
TEZĂ DE DOCTORAT REZUMAT
ROLUL TRANZIȚIEI EPITELIO-MEZENCHIMALE ÎN CARCINOAMELE UROTELIALE DE
VEZICĂ URINARĂ
CONDUCĂTOR DE DOCTORAT, Prof. Univ. Dr. CRĂIȚOIU ȘTEFANIA
STUDENT DOCTORAND, DROCAȘ IOAN ANDREI
CRAIOVA – 2016
2
CUPRINS
INTRODUCERE 3
STADIUL CUNOAŞTERII 3
CAPITOLUL 1
Histologia şi histofiziologia sistemului urinar
3
CAPITOLUL 2
Patologia tumorală vezicală
4
CAPITOLUL 3
Rolul tranziţiei epitelio-mezenchimale în carcinogeneza de la nivelu vezicii urinare
4
CONTRIBUŢII PERSONALE
CAPITOLUL 4
Studiul clinico-epidemiologic al carcinoamelor uroteliale de vezică urinară
4
CAPITOLUL 5
Studiul morfologic al carcinoamelor uroteliale de vezică urinară
6
CAPITOLUL 6
Studiul imunohistochimic al carcinoamelor uroteliale de vezică urinară
8
CONCLUZII GENERALE 11
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 11
Cuvinte cheie: cancer vezical, tranziţie epitelio-mezenchimală, sistem urinar, studiu
imunohistochimic, markeri imunohistochimici
3
INTRODUCERE
Cancerul vezical este pe primul loc ca și frecvență la nivelul tractului urinar, după
cancerul prostatic (Boring CC, Squires TS, Tong T, 1995). Prezintă variații geografice
importante, cea mai mare rată a incidenței fiind la bărbații care trăiesc în țările dezvoltate. În
Europa există cea mai mare incidență a cancerului vezical de la nivel mondial. Este de cinci ori
mai frecvent la bărbaţi decât la femei. Cu toate că leziunile sunt mai frecvente la sexul masculin,
prognosticul acestor pacienți este mai bun decât pentru sexul feminin, iar rata de mortalitate este
mai mică, carcinoamele fiind mai frecvent diagnosticate în stadii inițiale (Shariat SF, 2010).
Procesul de carcinogeneză de la nivelul uroteliului, recurența, progresia și metastazarea
pot implica numeroase molecule care urmează a fi descoperite și înțelese. La acest moment nu
există biomarkeri moleculari de diagnostic, prognostic sau terapeutici pentru carcinomul urotelial
(Liang Cheng, Darrell D. Davison, Julia Adams et al, 2014).
Teza de doctorat este structurată în două părţi majore:
I Stadiul cunoaşterii în care, pe parcursul a trei capitole au fost tratate aspecte referitoare
la histologia şi histofiziologia sistemului urinar, patologia tumorală vezicală şi la rolul tranziției
epitelio-mezenchimale în carcinogeneza de la nivelul vezicii urinare.
II Partea personală are ca obiectiv major de cercetare, stabilirea unor corelaţii între
aspectele clinice, imagistice, histologice şi imunohistochimice şi se direcţionează pe linia
realizării unui studiu clinico-epidemiologic, morfologic şi a unui studiu imunohistochimic,
fiecare dintre acestea propunându-şi mai multe obiective.
STADIUL CUNOAȘTERII
CAPITOLUL 1 HISTOLOGIA ŞI HISTOFIZIOLOGIA
SISTEMULUI URINAR
Sistemul urinar îndeplineşte multiple funcţii: elaborarea şi eliminarea urinii, prin aceasta
epurându-se organismul de produşii de catabolism, unii foarte toxici, menţinerea echilibrului
acido-bazic şi hidro-electrolitic, prin excreţia apei şi resorbţia selectivă a unor substanţe şi ioni,
funcţie endocrină cu rol în reglarea tensiunii arteriale, prin producerea unor substanţe dotate cu
activitate hormonală (renină), rol în stimularea formării globulelor roşii prin sintetiza la nivel
renal a eritropoetinei. Toate aceste funcţii îndeplinite de sistemul urinar contribuie la
menţinerea homeostaziei organismului.
Dezvoltarea sistemului urinar are loc în strânsă legătură cu dezvoltarea sistemului
genital, având origine mezodermală. Mezodermul intermediar este segmentat în regiunea
cervicală, formând nefrotoamele (Sadler TW, 2010), din care, se formeză, trei structuri primare:
pronefrosul, mezonefrosul şi metanefrosul.
Sistemul urinar este format din rinichi, organ pereche, localizat retroperitoneal, în loja
renală, de o parte şi de alta a coloanei vertebrale, în dreptul vertebrelor T11-L3, cu rol secretor,
de elaborare a urinii şi din căile urinare intrarenale (calice mici, calice mari, pelvis renal) şi
extrarenale (uretere, vezica urinară, uretra, prin care urina este transportată, stocată şi eliminată
în afara organismului (Chesbrough RM, Burkhard TK, Martinez AJ, Burks DD, 1989; Crăiţoiu
Ş, 2003; Sinescu I, Gluck G, 2008).
4
CAPITOLUL 2 PATOLOGIA TUMORALĂ VEZICALĂ
Cancerul vezical ocupă locul secund între cancerele tractului uro-genital, fiind pe primul
loc ca și frecvență la nivelul tractului urinar, după cancerul prostatic (Boring CC, Squires TS,
Tong T, 1995). Are o incidență de aproximativ 5% dintre cazurile noi de cancer depistate anual,
ocupând locul 4 ca și frecvență la bărbați, după cancerul prostatic, pulmonar și cancerul de colon
(Tomescu P, Pănuş A, 2006). Incidența cancerului vezical pare că este în scădere, probabil
datorită diminuării expunerii pacienților la diferiți factori de risc precum fumatul sau diferiți
agenți chimici (Sievert KD, Amend B, Nagele U et al, 2009). Cancerul vezical apare aproximativ
de două ori mai frecvent la bărbații albi, comparativ cu bărbații negri, în timp ce la femeile albe,
rata de apariție este cu doar 44% mai mare față de femeile negre (Cutler SJ, Young JL, 1975).
Această afecțiune frecventă nu trebuie percepută ca o patologie cu agregare familială
(Kiemeney LA, Schoenberg M, 1996; McCullough DL, 1975). Studiile genetice au descoperit
un număr de aproximativ 7-10 alterări cromozomiale în cazul pacienților cu tumori vezicale
infiltrative (Richter J, Jiang F, Gorog JP et al, 1997; Richter J, Beffa L, Wagner U et al, 1998).
Expunerea profesională este implicată în aproximativ 20% dintre cazurile de cancer
vezical în Statele Unite ale Americii, având o perioadă de latență cuprinsă între 30 - 50 ani
(Silverman DT, Levin LI, Hoover RN, Hartge P, 1989; Silverman DT, Levin LI, Hoover RN,
1989; Maximilian B, James WFC, Guido D et al, 2013). Incidența cancerului vezical este direct
proporțională cu perioada de timp și cu numărul de țigarete fumate pe zi (Brennan P, Bogillot O,
Cordier S et al, 2000; Joseph JC, Evanguelos X, Luis AK et al, 2014). Dieta, alături de factorii
nutriționali acționează ca și factori pro- sau antitumorali la nivelul întregului proces de
tumorigeneză de la nivelul tractului urogenital (Cheng G, Xie L, 2011; Steineck G, Hagman
U, Gerhardsson M, Norell SE, 1990; Vena JE, Graham S, Freudenheim J et al, 1992; Xu C, Zeng
XT, Liu TZ et al, 2015).
CAPITOLUL 3 ROLUL TRANZIŢIEI EPITELIO-MEZENCHIMALE ÎN
CARCINOGENEZA DE LA NIVELU VEZICII URINARE
Procesul de tranziție epitelio-mezenchimală (TEM) a fost observat încă din timpul
dezvoltării embrionare fiind un proces important pentru dezvoltarea embrionară şi pentru
formarea diferitelor ţesuturi şi organe (Savagner P, Boyer B, Valles AM et al, 1994). Interesul
pentru acest proces este în principal legat de rolul său în progresia din cadrul neoplaziilor (Thiery
JP, Sleeman JP, 2006). În anul 1982 a fost propusă teoria TEM care arată că în culturile de celule
epiteliale, acestea se convertesc morfologic în celule mezenchimale cu mobilitate în gel
(Greenburg G, Hay ED 1982). TEM reprezintă transformarea dinamică a celulelor epiteliale în
celule care prezintă fenotip mezenchimal (van der Horst G, Bos L, van der Pluijm G, 2012). TEM nu
este un proces specific neoplaziilor, jucând un rol important în diferențierea tisulară, dezvoltarea
organelor și vindecarea rănilor (Peinado H, Olmeda D, Cano A, 2007). TEM este un proces
reversibil, celulele implicate fiind capabile să redobândească fenotipul epitelial (Chen J, Han Q,
Pei D, 2012). Procesul de TEM cuprinde trei subtipuri diferite, care sunt separate prin căile de
producere și funcțiile îndeplinite, unul fiind asociat neoplaziilor (Chaw SY, Majeed AA, Dalley
AJ, 2012; Kalluri R, Weinberg RA, 2009).
5
CONTRIBUȚII PERSONALE
CAPITOLUL 4 STUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC AL CARCINOAMELOR
UROTELIALE DE VEZICĂ URINARĂ
Studiul realizat a fost analitic prospectiv și a inclus un număr de 784 de pacienti internați
pentru investigații și tratament in perioda 2013-2015, în Clinica de Urologie a Spitalului
Județean de Urgență Craiova, cu diagnosticul clinic de tumoră de vezică urinară. Pentru analiza
clinică am urmărit distribuţia pe ani calendaristici a cazurilor, precum și vârsta, sexul și mediul
de proveniență al pacienților, factorii de risc și simptomatologia asociată, la care s-a asociat
investigaţia imagistică (Fig. 4.1 - Fig. 4.5). Prelucrarea statistică a utilizat valorile medii, deviaţiile
standard şi testele de comparaţie (t Student, Chi pătrat, Pearson), realizate cu aplicații din cadrul
softului SPSS10 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Tabelul 4.1 prezintă cazuistica investigată, pe
ani de studiu.
Tabelul 4.1 Repartiţia cazurilor pe ani calendaristici
An 2013 2014 2015
Nr. Cazuri 205 262 317
% 26,1 33,4 40,5
592; 76%192; 24%
Bărbaţi
Femei
Fig. 4.1 Repartiţia cazurilor pe grupe de vârstă. Fig. 4.2 Repartiţia cazurilor pe sexe
Fig. 4.3 Repartiţia cazurilor în raport cu factorii de risc. Fig. 4.4 Repartiţia cazurilor în raport cu simptomele
de prezentare.
6
Parametr
u
Variabila Nr.cazuri %
Număr
tumori
unică
multiple
766
18 97,7
2,3
Dimensiuni
<2cm
2-10cm
>10cm
686
82
16
87,5
10,5
2
Localizare
trigon
dom
anterior
posterior
lateral
160
102
152
137
215
20,4
13,1
19,4
17,5
27,4
Fig. 4.5 Repartiţia cazurilor în raport cu numărul, dimensiunea și localizarea tumorilor.
CAPITOLUL 5 STUDIUL MORFOLOGIC AL CARCINOAMELOR UROTELIALE
DE VEZICĂ URINARĂ
Studiul morfologic a inclus un număr de 760 de carcinoame uroteliale de vezică urinară
invazive, diagnosticate în cadrul Laboratorului de Anatomie Patologică a Spitalului Jedețean de
Urgență Craiova. Analiza histopatologică a cazurilor a inclus stabilirea gradului de diferențiere
tumorală (Fig. 5.1), a profunzimii invaziei (Fig. 5.2, Fig. 5.3, Fig. 5.4) și a stadializării pTNM
tumorale. De asemenea au fost urmărite diferențierile histologice prezente la nivel tumoral (Fig.
5.5, Fig. 5.6), invazia vasculară (Fig. 5.7) și perineurală (Fig. 5.8), precum și aspectul histologic
al frontului tumoral, definit ca cea mai profundă arie de invazie a carcinomului urotelial la
nivelul peretelui vezical sau la nivelul fragmentelor de rezecție tumorală vezicală transuretrală.
Parametrii histopatologici ai carcinoamelor uroteliale vezicale sunt importanți atât pentru
aprecierea atitudinii terapeutice, cât și pentru stabilirea riscului de recurență și a speranței de
supraviețuire. Analiza integrată a parametrilor clinico-imagistici și histopatologici poate
optimiza managementul terapeutic în vederea ameliorării prognosticului.
Fig. 5.1 Carcinom urotelial de grad înalt, col. HE, x200 Fig. 5.2 Reacţie desmoplazică peritumorală, col. HE, x200
7
Fig. 5.3 Carcinom urotelial, invazie în lmina propria
(pT1), col. HE, x100
Fig. 5.4 Carcinom urotelial, invazie în întreg peretele
(pT3), col. HE, x100
Fig. 5.5 Carcinom urotelial, diferențieri scuamoase,
col. HE, x100
Fig. 5.6 Carcinom urotelial, diferențieri cu celule clare,
col. HE, x100
Fig. 5.7 Carcinom urotelial, invazie vasculară,
col. HE, x200
Fig. 5.8 Carcinom urotelial, invazie perineurală,
col. HE, x200
8
CAPITOLUL 6
STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL CARCINOAMELOR
UROTELIALE DE VEZICĂ URINARĂ Analiza imunohistochimică s-a realizat pe un lot selectat de 65 de cazuri, care a inclus 35
de cazuri în care s-a practicat cistectomia totală și 30 de cazuri în care s-a practicat rezecție
tumorală transuretrală (TURV). Cazurile au provenit din lotul analizat clinic și morfologic, fiind
supuse aceleiași prelucrări primare în cadrul secției de Urologie și a laboratorului de Anatomie
Patologică a Spitalului Județean de Urgență Craiova.
Panelul de markeri investigați în acest studiu s-a adresat investigării principalelor
mecanisme biomoleculare din cadrul tranziției epitelio- mezenchimale tumorale de la nivel
vezical, respectiv alterarea fenotipului epitelial, achiziționarea fenotipului mezenchimal, switch-
ul caderinic, acțiunea factorilor de transcripție (Tabel 6.1):
Tabel 6.1 Anticorpii utilizaţi pentru investigarea tranziției epitelio-mezenchimale
tumorale de la nivelul vezicii urinare
Anticorpul Clona/
Producător
Diluţia Recuperarea
antigenică
Control extern
pozitiv
CK7 OV-TL 12/30
Dako
1:100 EDTA, pH 8 uroteliu
CK20 Ks 20.8/Dako 1:75 EDTA, pH 9 colon
Vimentina SP20
Thermo Scientific
1:150
Citrat, pH 6 Colon
E-caderina NCH 38
Dako
1:100 Citrat, pH 6 glanada mamara
N-caderina 6G11/Dako 1:50
Citrat, pH 6 Amigdala
Twist Twist 1/LSbio 1:1000 Citrat, pH 6 Colon
Snail 1 policlonal
Abcam
1:75 Citrat, pH 6 Placenta
Imunoexpresia citokeratinei 7 a fost identificată în toate cazurile analizate la nivelul
celulelor tumorale. Marcajul a fost variabil ca intensitate și localizat la nivel citoplasmatic (Fig.
6.1). Imunoexpresia citokeratinei 20 a fost identificată la nivelul citoplasmei celulelor tumorale
în 62,9% din cazuri, intensitatea reacției fiind variabilă (Fig. 6.2). Imunoexpresia Vimentinei a
fost identificată la nivelul citoplasmei celulelor tumorale în 12 cazuri și la nivelul elementelor
mezenchimale. Marcajele au fost identificate doar în cazul carcinoamelor de grad înalt, cu
invazie în musculara propria/ întreg peretele sau organe adiacente (pT2-T4) și aflate în stadiile
II-IV (Fig. 6.3, Fig. 6.4). Imunoexpresia E-caderinei a fost observată la nivelul membranei
celulelor tumorale. Intensitatea reacțiilor atât la nivel intratumoral cât și a frontului de invazie a
fost variabilă și au fost observate diferențe ale numărului de celule marcate (Fig. 6.5, Fig. 6.6).
Imunoexpresia a fost prezentă la nivelul membranei și citoplasmei celulelor tumorale, precum și
a unor elemente stromale (Fig. 6.7, Fig. 6.8). Imunoreacția Twist a fost identificată la nivelul
nucleului celulelor tumorale și la nivelul unor elemente stromale precum fibroblaşti, macrofage,
celule endoteliale, limfocite (Fig. 6.9, Fig. 6.10). Imunoreacțiile Snail 1 au fost identificate la
nivelul citoplasmei și nucleului celulelor tumorale. Reacția a fost prezentă și la nivelul
limfocitelor și fibroblaștilor stromali (Fig. 6.11, Fig. 6.12).
9
Fig. 6.1 Carcinom urotelial de grad scăzut, front de
invazie, marcaj CK7, x100 Fig. 6.2 Carcinom urotelial de grad înalt, front de
invazie, marcaj CK20, x100
Fig. 6.3 Carcinom urotelial, front de invazie, marcaj
Vimentina, x200
Fig. 6.4 Carcinom urotelial, front de invazie,
marcaj dublu Vimentina (brun)/ CK7 (roșu), x200
Fig. 6.5 Carcinom urotelial de grad scăzut, front de
invazie, marcaj Ecaderină, x100
Fig. 6.6 Carcinom urotelial de grad înalt, intratumoral,
marcaj E-caderina, x100
10
Fig. 6.7 Carcinom urotelial de grad scăzut, front de
invazie, marcaj N-caderină, x100
Fig. 6.8 Carcinom urotelial de grad înalt, front de invazie,
marcaj N-caderina, x100
Fig. 6.9 Carcinom urotelial de grad scăzut, intratumoral,
marcaj Twist, x100
Fig. 6.10 Carcinom urotelial de grad înalt, intratumoral,
marcaj Twist, x100
Fig. 6.11 Carcinom urotelial de grad scăzut, front de
invazie, marcaj Snail 1, x100
Fig. 6.12Carcinom urotelial de grad înalt, intratumoral,
marcaj Snail 1, x100
11
CONCLUZII GENERALE
Carcinoamele uroteliale vezicale sunt leziuni cu incidență în creștere, profilul pacientului
incluzând vârsta de peste 60 de ani, sexul masculin, fumător, cu hematurie la prezentare.
Hematuria a fost cel mai frecvent simptom la prezentarea pacienților (56,2%), iar
investigațiile imagistice au indicat predominența tumorilor unice (97,7%), cu dimensiuni sub
2cm (87,5%) și localizare la nivelul trigonului și peretelui lateral vezical.
Carcinoamele uroteliale de grad înalt și stadiu avansat prezintă la nivelul frontului de
invazie capacitatea de a achiziționare a unui fenotip mezenchimal, în condițiile conservării unui
fenotip epitelial specific.
Switch-ul caderinic este prezent în TEM urotelială tumorală și oferă informați în raport cu
agresivitatea leziunilor.
Studiul markerilor implicați în TEM urotelială tumorală indică imunofenotipuri specifice
în raport cu parametrii histopatologici de prognostic, aspect care poate sta la baza selectării
acestora ca ținte terapeutice.
Analiza profilului caderinic și a factorilor de transcripție în raport cu parametrii
histopatologici ai carcinoamelor uroteliale vezicale, poate îmbunătăți criteriile de selecție ale
pacienților incluși în viitoare trialuri clinice.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Boring CC, Squires TS, Tong T. Cancer statistics 1995. Cancer J Clin, 1995;45:2.
2. Brennan P, Bogillot O, Cordier S, Greiser E, Schill W, Vineis P, Lopez-Abente G,
Tzonou A, Chang-Claude J, Bolm-Audorff U, Jockel KH, Donato F, Serra C,
Wahrendorf J, Hours M, T'Mannetje A, Kogevinas M, Boffetta P. Cigarette smoking and
bladder cancer in men: a pooled analysis of 11 case-control studies. Int J Cancer 2000,
86(2):289-94.
3. Chaw SY, Majeed AA, Dalley AJ, Chan A, Stein S, Farah CS. Epithelial to mesenchymal
transition (EMT) biomarkers--E-cadherin, beta-catenin, APC and Vimentin--in oral
squamous cell carcinogenesis and transformation. Oral Oncol. 2012;48(10):997-1006.
4. Chen J, Han Q, Pei D. EMT and MET as paradigms for cell fate switching. J Mol Cell
Biol 2012;4:66-9.
5. Cheng G, Xie L. Alcohol intake and risk of renal cell carcinoma: a meta-analysis of
published case-control studies. Arch Med Sci. 2011;7:648–57
6. Chesbrough RM, Burkhard TK, Martinez AJ, Burks DD. Gerota versus Zuckerkandl: The
renal fascia revisited. Radiology 1989;173:845-6).
7. Crăiţoiu Ş. Histologie specială. Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2003.
8. Cutler SJ, Young JL Jr. Third National Cancer Survey: Incidence Data. Eds. Nat Cancer
Instit Monogr 1975; 41:20-25.
9. Greenburg G, Hay ED. Epithelia suspended in collagen gels can lose polarity and express
characteristics of migrating mesen¬chymal cells. J Cell Biol 1982; 95: 333 339.
10. Joseph JC, Evanguelos X, Luis AK, Malte R, Michael R, Shahrokh FS. Effect of
Smoking on Outcomes of Urothelial Carcinoma: A Systematic Review of the Literature,
EUROPEAN UROLOGY 2014;65:742 – 54
12
11. Kalluri R, Weinberg RA. The basics of epithelial-mesenchymal transition. J Clin Invest.
2009;119:1420–8.
12. Kiemeney LA, Schoenberg M, Familial transitional cell carcinoma. J Urol. 1996, 156:
867-872.
13. Liang Cheng, Darrell D. Davison, Julia Adams, Antonio Lopez-Beltran, Lisha Wang,
Rodolfo Montironi, Shaobo Zhang. Biomarkers in bladder cancer: Translational and
clinical implications, Critical Reviews in Oncology/Hematology 2014;89:73–111.
14. Maximilian B, James WFC, Guido D, Barton G, Harry H, Pierre K, Wassim K,
Lambertus AK, Carlo La V, Shahrokh S, Yair L. Epidemiology and Risk Factors of
Urothelial Bladder Cancer. European Urology, 2013; 63: 234 – 241.
15. McCullough DL, Lamma DL, McLaughlin AP3rd, Gittes RF, Familial transitional cell
carcinoma of the bladder. J Urol.1975, 113: 629-635.
16. Peinado H, Olmeda D, Cano A. Snail, Zeb, and bHLH factors in tumor progression: An
alliance against the epithelial phenotype? Nat Rev Cancer 2007;7:415–28.
17. Sadler T.W., Langman’s Medical Embriology, 11th edition, Lippincott, Williams and
Wilkins, Baltimore, 2010.
18. Savagner P, Boyer B, Valles AM, Jouanneau J, Thiery JP. Modulations of the epithelial
phenotype during embryogenesis and cancer progression. Cancer Treat Res 1994;71:229-
49.
19. Shariat SF, Pahlavan S, Baseman AG, Brown RM, Green AE, Wheeler TM, Lerner SP.
E-cadherin expression predicts clinical outcome in carcinoma in situ of the urinary
bladder. Urology 2001;57(1):60–5.
20. Sievert KD, Amend B, Nagele U, Schilling D, Bedke J, Horstmann M, Hennenlotter
J, Kruck S, Stenzl A. Economic aspects of bladder cancer: what are the benefits and
costs? World J Urol 2009;27(3): 295–300.
21. Silverman DT, Levin LI, Hoover RN, Hartge P. Occupational risks of bladder cancer in
the United States: I. White men. J Natl Cancer Inst 1989;81(19):1472–80.
22. Silverman DT, Levin LI, Hoover RN. Occupational risks of bladder cancer in the United
States: II Nonwhite men. J Natl Cancer Inst 1989;81(19):1480–3.
23. Sinescu I, Gluck G. Tratat de Urologie. Editura Medicală, 2008; 3:1947- 2142.
24. Steineck G, Hagman U, Gerhardsson M, Norell SE. Vitamin A supplements, fried foods,
fat and urothelial cancer. A case-referent study in Stockholm in 1985-87. Int J
Cancer. 1990 Jun 15;45(6):1006-11.
25. Thiery JP, Sleeman JP. Complex networks orchestrate epithelial-mesenchymal
transitions. Nat Rev Mol Cell Biol. 2006 Feb;7(2):131-42.
26. Van der Horst G, Bos L, van der Pluijm G. Epithelial plasticity, cancer stem cells, and the
tumor-supportive stroma in bladder carcinoma. Mol Cancer Res 2012;10:995-1009.
27. Vena JE, Graham S, Freudenheim J, Marshall J, Zielezny M, Swanson M, Sufrin G. Diet
in the epidemiology of bladder cancer in western New York. Nutr
Cancer. 1992;18(3):255-64.
28. Xu C, Zeng XT, Liu TZ, Zhang C, Yang ZH, Li S, Chen XY. Fruits and vegetables
intake and risk of bladder cancer: A PRISMA-compliant systemic review and dose-
response meta-analysis of prospective cohort studies. Med (Baltimore), 2015;
94(17):e759.