MIASTENIA GRAVIS MIASTENIA GRAVIS LAMBERT-EATONLAMBERT-EATON
BRUNO DE AMBROSIBRUNO DE AMBROSI
20082008
TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN TRASTORNOS DE LA TRANSMISIÓN NEUROMUSCULARNEUROMUSCULAR
Miastenia gravis congénitaMiastenia gravis congénita
Miastenia gravis autoinmuneMiastenia gravis autoinmune Miastenia gravis neonatalMiastenia gravis neonatal Miastenia gravis crónicaMiastenia gravis crónica
Síndrome de Lambert-EatonSíndrome de Lambert-Eaton
ToxinasToxinas Clostridium botulinumClostridium botulinum Venenos de serpiente y arañasVenenos de serpiente y arañas Drogas y sustancias tóxicasDrogas y sustancias tóxicas
MIASTENIA GRAVISMIASTENIA GRAVIS
DEFINICIONDEFINICION
Es un trastorno autoinmune, mediado por Es un trastorno autoinmune, mediado por anticuerpos que interfieren con la acción anticuerpos que interfieren con la acción de la acetilcolina a nivel de la placa de la acetilcolina a nivel de la placa neuromuscularneuromuscular
TRANSMISION TRANSMISION NEUROMUSCULARNEUROMUSCULAR
MECANISMO FISIOPATOLOGICOMECANISMO FISIOPATOLOGICO
Producción de anticuerpos dirigidos contra Producción de anticuerpos dirigidos contra el receptor de la acetilcolina.el receptor de la acetilcolina.
Los anticuerpos contra el receptor de la AchLos anticuerpos contra el receptor de la Achinducen una rápida degradación de los inducen una rápida degradación de los receptores.receptores.
Los anticuerpos inducen una lisis de la membrana Los anticuerpos inducen una lisis de la membrana post-sináptica. post-sináptica.
SIGNOS Y SINTOMASSIGNOS Y SINTOMAS
Oculares: ptosis palpebral; Oculares: ptosis palpebral; diplopíadiplopía
Bulbares: disfagia; disfoníaBulbares: disfagia; disfonía
Fatigabilidad fluctuante e Fatigabilidad fluctuante e intolerancia al ejerciciointolerancia al ejercicio
Sensibilidad normalSensibilidad normal
Reflejos osteotendinosos Reflejos osteotendinosos normalesnormales
Ausencia de trastornos Ausencia de trastornos autonómicosautonómicos
CLASIFICACION CLINICACLASIFICACION CLINICA
Grupo I (forma ocular pura): buen pronóstico. 20 %.Grupo I (forma ocular pura): buen pronóstico. 20 %.
Grupo IIa (forma generalizada leve): sin compromiso Grupo IIa (forma generalizada leve): sin compromiso bulbar. Buen pronóstico. 30 %bulbar. Buen pronóstico. 30 %
Grupo IIb (forma generalizada moderada): afectación Grupo IIb (forma generalizada moderada): afectación bulbar sin crisis. Menos satisfactorio. 25 %.bulbar sin crisis. Menos satisfactorio. 25 %.
Grupo III (forma grave fulminante): aguda, comp bulbar, Grupo III (forma grave fulminante): aguda, comp bulbar, crisis. Mala respuesta. Timoma. 15 %.crisis. Mala respuesta. Timoma. 15 %.
Grupo IV (forma grave tardía): aguda y grave. 15 %.Grupo IV (forma grave tardía): aguda y grave. 15 %.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ClínicaClínica HistoriaHistoria ExamenExamen
LaboratorioLaboratorioTest farmacológico: edrofonioTest farmacológico: edrofonioTest serológico: ACRATest serológico: ACRATest electrofisiológico: EMG; ER; EFU. Test electrofisiológico: EMG; ER; EFU.
TESTS INMUNOLOGICOSTESTS INMUNOLOGICOS
ACRA: raro falso positivo. Sensibilidad gralizada ACRA: raro falso positivo. Sensibilidad gralizada 70-95%, ocular 50-70%. Su concentración no 70-95%, ocular 50-70%. Su concentración no predice gravedad.predice gravedad.Anticuerpos anti músculo estriado: el primero en Anticuerpos anti músculo estriado: el primero en describirse. En 30% de MG adultos. Alta describirse. En 30% de MG adultos. Alta asociación a timoma. Raro falso positivo (AR, asociación a timoma. Raro falso positivo (AR, LEMS, graft vs host TAMO).LEMS, graft vs host TAMO).Ac anti MuSK: IgG anti tirosina kinasa específica Ac anti MuSK: IgG anti tirosina kinasa específica del músculo. Se ve en un 40-70% de los ACRA del músculo. Se ve en un 40-70% de los ACRA negativos pero no en los positivos. Mayor negativos pero no en los positivos. Mayor afectación facial, bulbar y respiratoria.afectación facial, bulbar y respiratoria.
TEST EDROFONIOTEST EDROFONIO
Inhibidor acetilcolinesterasa.Inhibidor acetilcolinesterasa.Inicio 30 segundos, fin 5-10 minutos.Inicio 30 segundos, fin 5-10 minutos.EV: 2 mg iniciales, y luego 3´8 mg hasta EV: 2 mg iniciales, y luego 3´8 mg hasta llegar a 10 mg totales.llegar a 10 mg totales.EA: salivación, transpiración, dolor EA: salivación, transpiración, dolor abdominal, fasciculaciones, hipotensión, abdominal, fasciculaciones, hipotensión, bradicardia (atropina).bradicardia (atropina).Sensibilidad 72 al 95 %. Especificidad Sensibilidad 72 al 95 %. Especificidad desconocida.desconocida.
CMAPCMAP
TEST TEST ELECTROFISIOELECTROFISIO
LOGICOLOGICO
Prueba de Prueba de estimulación estimulación repetitivarepetitiva
Prueba de estimulación repetitivaPrueba de estimulación repetitiva
2-5 hz.2-5 hz.
Diversos músculos.Diversos músculos.
Pre y post esfuerzo isométrico (30 a 60 Pre y post esfuerzo isométrico (30 a 60 segundos).segundos).
Se considera 1º y 4º potencial. Positivo Se considera 1º y 4º potencial. Positivo caída mayor al 10% de la amplitud.caída mayor al 10% de la amplitud.
ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA UNICAUNICA
Jitter normal
Jitter anormal
EMG de fibra únicaEMG de fibra única
MGMG
OCULAROCULAR
(%)(%)
GENERALIZADA GENERALIZADA (%)(%)
ACRAACRA 5555 8080
ERER 4848 7676
EFUEFU 9797 9999
Se asocia con otras enfermedades autoinmunes:Se asocia con otras enfermedades autoinmunes:
Hipertiroidismo Hipertiroidismo
Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea
Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico
EsclerodermiaEsclerodermia
SarcoidosisSarcoidosis
Enfermedad de Sjogren Enfermedad de Sjogren
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Inhibidores de la acetilcolinesterasaInhibidores de la acetilcolinesterasa
InmunoterapiaInmunoterapia esteroidesesteroides InmunosupresoresInmunosupresores IVIGIVIG plasmaféresisplasmaféresis
Timectomía Timectomía
Inhibidores de la acetilcolinesterasaInhibidores de la acetilcolinesterasa
Inhibidores de la acetilcolinesterasaInhibidores de la acetilcolinesterasa
Piridostigmina: inicio 15-30 minutos, fin 3-Piridostigmina: inicio 15-30 minutos, fin 3-4 horas.4 horas.
Inicialmente 30-60 mg cada 4-6 horas, Inicialmente 30-60 mg cada 4-6 horas, máximo 120 mg cada 3 horas.máximo 120 mg cada 3 horas.
EA: muscarínicos: calambres EA: muscarínicos: calambres abdominales, diarrea, nauseas y vómitos, abdominales, diarrea, nauseas y vómitos, aumento de secreciones en general.aumento de secreciones en general.
CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES
Inmunosupresión: Disminuyen los Inmunosupresión: Disminuyen los linfocitos T.linfocitos T.
Estimulan la síntesis del receptorEstimulan la síntesis del receptor
Efecto presináptico facilitatorio: Aumenta Efecto presináptico facilitatorio: Aumenta la frecuencia y amplitud de MEPPla frecuencia y amplitud de MEPP
CORTICOESTEROIDESCORTICOESTEROIDES
Inicio 1-1.5 mg/kg.Inicio 1-1.5 mg/kg.Máximo efecto a los 5-6 meses.Máximo efecto a los 5-6 meses.Puede haber empeoramiento inicial (por lo Puede haber empeoramiento inicial (por lo tanto algunos empiezan con dosis más tanto algunos empiezan con dosis más bajas o internan la primer semana).bajas o internan la primer semana).En oculares parecería disminuir su En oculares parecería disminuir su progresión a generalizada.progresión a generalizada.Tapering : no más de 5 mg cada 2 Tapering : no más de 5 mg cada 2 semanassemanas
AZATIOPRINAAZATIOPRINA
Inmunosupresión: Inhibe la proliferación deInmunosupresión: Inhibe la proliferación delas células T.las células T.
1 a 3 mg/kg/dia1 a 3 mg/kg/diaLatencia muy prolongadaLatencia muy prolongadaEfecto ahorrador de corticoidesEfecto ahorrador de corticoidesMejoría del 70 al 80% de los pacientesMejoría del 70 al 80% de los pacientesEfectos hematológicosEfectos hematológicosHepatotoxicidadHepatotoxicidadGastrointestinalesGastrointestinales
CICLOFOSFAMIDACICLOFOSFAMIDA
CitostáticoCitostático
Inhibe la proliferación celular incluyendo células Inhibe la proliferación celular incluyendo células T y B.T y B.2 a 3 mg/Kg/día2 a 3 mg/Kg/díaAnemia Anemia LeucopeniaLeucopeniaPlaquetopeniaPlaquetopeniaCistitis hemorrágicaCistitis hemorrágicaEsterilidadEsterilidad
CICLOSPORINACICLOSPORINA
Inmunosupresor: Inhibe los linfocitos T Inmunosupresor: Inhibe los linfocitos T helper y bloquea la síntesis de interleukina helper y bloquea la síntesis de interleukina 2 (IL-2)2 (IL-2)
Dosis 3-5 mg/kg/díaDosis 3-5 mg/kg/día
Nefrotóxica Nefrotóxica
HipertensiónHipertensión
INDICACIONES DE IGIVINDICACIONES DE IGIV
-Crisis miasténica-Crisis miasténica
-Control de pacientes con forma clínica -Control de pacientes con forma clínica grave en plan para timectomía grave en plan para timectomía
-Terapia coadyuvante en pacientes con-Terapia coadyuvante en pacientes con fatiga que responden parcialmente a otrosfatiga que responden parcialmente a otros inmunosupresoresinmunosupresores
-Terapia de mantenimiento en pacientes -Terapia de mantenimiento en pacientes refractarios a otros esquemas terapéuticosrefractarios a otros esquemas terapéuticos
MECANISMO DE ACCION DE LA MECANISMO DE ACCION DE LA IGIVIGIV
Interacción idiotipo-antiidiotipoInteracción idiotipo-antiidiotipo
Disminución de la producción de anticuerposDisminución de la producción de anticuerpos
Inhibición de moléculas de adherenciaInhibición de moléculas de adherencia
Inhibición de la citocinasInhibición de la citocinas
Bloqueo de los receptores FcBloqueo de los receptores Fc
REACCIONES ADVERSAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LAS IGIVLAS IGIV
-Cefaleas-Cefaleas
-Fiebre-Fiebre
-Mialgias-Mialgias
-Meningitis aséptica-Meningitis aséptica
-Reacción anafiláctica grave-Reacción anafiláctica grave
-Necrosis tubular-Necrosis tubular
-Accidentes tromboembólicos-Accidentes tromboembólicos
TIMOTIMO
Atrofia Atrofia 20% de los pacientes con MG20% de los pacientes con MG>50 años>50 años
HiperplasiaHiperplasia60%-80% de los casos60%-80% de los casos< 40 años< 40 añosMujeres> varones (4:1)Mujeres> varones (4:1)ACRA positivo 65%ACRA positivo 65%
TIMOMATIMOMA
Incidencia 15%Incidencia 15%
Edad: 4ta y 6ta décadaEdad: 4ta y 6ta década
Sexo: varones = mujeres Sexo: varones = mujeres
ACRA positivo 90 % de ACRA positivo 90 % de los casoslos casos
TIMOMATIMOMA
Unica indicación clara de cx.Unica indicación clara de cx.
Timectomía trans esternal.Timectomía trans esternal.
A mayor resección mayor efectividad.A mayor resección mayor efectividad.
Precx estabilización con IVIg o Precx estabilización con IVIg o plasmaféresis. plasmaféresis.
Raro en formas oculares.Raro en formas oculares.
Menor efectividad en ancianos.Menor efectividad en ancianos.
CRISIS MIASTENICACRISIS MIASTENICA
Es el deterioro rápido de la función muscular que Es el deterioro rápido de la función muscular que conduce a insuficiencia respiratoria y a la necesidad conduce a insuficiencia respiratoria y a la necesidad de ventilación mecánica situación que se produce de ventilación mecánica situación que se produce cuando la CVF disminuye debajo de los 15 ml/Kg. de cuando la CVF disminuye debajo de los 15 ml/Kg. de peso.peso.
Factores desencadenantesFactores desencadenantesInfeccionesInfeccionesDrogas con acción sobre la unión neuromuscularDrogas con acción sobre la unión neuromuscularEmbarazoEmbarazoPuerperioPuerperio
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Intubación y respiración mecánicaIntubación y respiración mecánica
Supresión de los anticolinesterásicosSupresión de los anticolinesterásicos
No utilizar drogas con acción sobre la placa No utilizar drogas con acción sobre la placa neuromuscularneuromuscular
PlasmaféresisPlasmaféresis
IVIGIVIG
M G IATROGENICAM G IATROGENICA
Penicilamina: tratamiento de la enf. de Penicilamina: tratamiento de la enf. de Wilson, artritis reumatoidea, Wilson, artritis reumatoidea, enfermedades autoinmunes.enfermedades autoinmunes.
Interferon-alpha: capaz de gatillar Interferon-alpha: capaz de gatillar procesos autoinmunes.procesos autoinmunes.
Reacción del injerto contra el huéspedReacción del injerto contra el huésped
Anti Musk PositivoAnti Musk Positivo
68 % mujeres.68 % mujeres.
Similar MG pero mayor afectación facial y Similar MG pero mayor afectación facial y bulbar y menos de extremidades.bulbar y menos de extremidades.
Crisis respiratorias.Crisis respiratorias.
IgG anti Musk.IgG anti Musk.
No respuesta a medicaciones habituales No respuesta a medicaciones habituales ni a la timectomía. Inmunosupresores ni a la timectomía. Inmunosupresores (pueden agudizarse).(pueden agudizarse).
LAMBERT EATONLAMBERT EATON
GENERALIDADESGENERALIDADES
Alteración de la acetilcolina a nivel Alteración de la acetilcolina a nivel presináptico.presináptico.
Ac anti canales de calcio voltaje Ac anti canales de calcio voltaje dependientes.dependientes.
En personas mayores, más frecuente en En personas mayores, más frecuente en hombres.hombres.
50% cáncer, células pequeñas.50% cáncer, células pequeñas.
CLINICACLINICA
Indistinguible paneoplásicos y no Indistinguible paneoplásicos y no paraneoplásicos.paraneoplásicos.Debilidad y fatiga insidiosa.Debilidad y fatiga insidiosa.Músculos del tronco , cintura pelviana y mmii.Músculos del tronco , cintura pelviana y mmii.Luego mms y luego cara o bulbar.Luego mms y luego cara o bulbar.Empeora con el ejercicio aunque un 50 % Empeora con el ejercicio aunque un 50 % facilita.facilita.ROT disminuidos pero aumentan con ROT disminuidos pero aumentan con facilitación.facilitación.75% tnos autonómicos.75% tnos autonómicos.
Puede responder al tensilon (edrofonio).Puede responder al tensilon (edrofonio).Empeoran con relajantes musculares.Empeoran con relajantes musculares.Pueden empeorar con aminoglucósidos, mg, Pueden empeorar con aminoglucósidos, mg, bloqueantes cálcicos y contraste ev.bloqueantes cálcicos y contraste ev.Defecto: reducción de la liberación de los Defecto: reducción de la liberación de los cuantos de acetilcolina calcio dependiente.cuantos de acetilcolina calcio dependiente.En los NO paraneoplásicos: autoanticuerpos En los NO paraneoplásicos: autoanticuerpos células parietales y antimicrosomales tiroideos.células parietales y antimicrosomales tiroideos.Otras: anemia perniciosa, LES, enf celíaca, MG.Otras: anemia perniciosa, LES, enf celíaca, MG.90% IgG anti canales de calcio P/Q.90% IgG anti canales de calcio P/Q.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Electrofisiología: estimulación repetitiva de alta Electrofisiología: estimulación repetitiva de alta frecuencia (50 Hz) luego de la cual aumentan los frecuencia (50 Hz) luego de la cual aumentan los potenciales. potenciales.
Fibra única: jitter prolongado y bloqueo intermitenteFibra única: jitter prolongado y bloqueo intermitente..
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Buscar tumor.Buscar tumor.
Se utilizaba el clorhidrato de guanidina.Se utilizaba el clorhidrato de guanidina.
Se ha reemplazado por 3-4 Se ha reemplazado por 3-4 diaminopiridina 20 mg 4-5 veces día con diaminopiridina 20 mg 4-5 veces día con piridostigmina. piridostigmina.
IVIg y plasmaféresis. IVIg y plasmaféresis.
Azatioprina y ciclofosfamida.Azatioprina y ciclofosfamida.
CMAP: n cubital.CMAP: n cubital.
ReposoReposo
Post esfuerzoPost esfuerzo
Estimulación repetitiva de un nervio Estimulación repetitiva de un nervio cubitalcubital
ESTIMULACION REPETITIVAESTIMULACION REPETITIVAMuscle & Nerve 2001; 24Muscle & Nerve 2001; 24
Elegir músculo sintomático.Elegir músculo sintomático.10% de decremento. 10% de decremento. 100% de facilitación de Lambert-Eaton.100% de facilitación de Lambert-Eaton.Suspender medicación 12 hs antes.Suspender medicación 12 hs antes.Inmovilizar el miembro.Inmovilizar el miembro.2-5 Hz.2-5 Hz.Ejercicio o estimulación tetánica.Ejercicio o estimulación tetánica.Cada 30” por 5 minutos.Cada 30” por 5 minutos.Temperatura cutánea 35°.Temperatura cutánea 35°.
ERER
Tren de 4-9 estímulos.Tren de 4-9 estímulos.
2-5 Hz.2-5 Hz.
Comparar amplitud de 1a con 4a o 5a resp.Comparar amplitud de 1a con 4a o 5a resp.
Anormal: >10% de decremento.Anormal: >10% de decremento.
Contracción voluntaria por 1 minuto (o 50 Hz por Contracción voluntaria por 1 minuto (o 50 Hz por 1 seg.).1 seg.).
Repetir trenes c/30 seg durante 5 minutos.Repetir trenes c/30 seg durante 5 minutos.
Musc prox: mayor sensibilidad, dolor y artificio.Musc prox: mayor sensibilidad, dolor y artificio.
Sensibilidad ERSensibilidad ER
MG generalizada: 40% (distal); 70% MG generalizada: 40% (distal); 70% (prox).(prox).
Menor en miastenia ocular.Menor en miastenia ocular.
Mayor sensibilidad estudiando un número Mayor sensibilidad estudiando un número mayor de músculos.mayor de músculos.
LAMBERT-EATONLAMBERT-EATON
Decremento a bajas frecuencias (98%).Decremento a bajas frecuencias (98%).
1 músculo: incremento (100%) a altas 1 músculo: incremento (100%) a altas frecuencias (87%).frecuencias (87%).
Músculos proximales: no aumentan la Músculos proximales: no aumentan la sensibilidad del método.sensibilidad del método.