Download - Mikrobiálne ochorenia dutiny ústnej
Mikrobiálne ochorenia dutiny ústnej
a prejavy systémových ochorení v
dutine ústnej
Ján Koreň
Mikrobiologický ústav LF UK a UNB
Mykotické infekcie• orálna kandidóza spôsobená C. albicans (saprofyt)
– predisponujúce faktory
• primárna, lokalizovaná
• manifestácia systémovej kandidózy
• – ťažko imunokompromitovaných pacientov
• – orofaringeálna kandidóza po radiačnej
terapii v oblasti krku
• – u HIV pacientov
•
• nosičstvo v DÚ ~ 35% zdravých
~ 55% hospitalizovaných, s protézou
• výskyt: chrbát jazyka, zubný povlak, intraorálne pomôcky → BIOFILM
narušenie
obranyschopnosti
Faktory virulencie
• C. albicans
Schématický model EUKARYOTICKEJ BUNKY:
1 – jadierko; 2 – JADRO; 3 – RIBOZÓM;
4 – vezikul; 5 – drsné ENDOPLAZMATICKÉ
RETIKULUM; 6 – GOLGIHO APARÁT; 7 – cytoskelet;
8 – hladké endoplazmatické retikulum; 9 –
MITOCHONDRIA; 10 – vakuola; 11 – cytoplazma;
12 – lyzozóm; 13 – centriola
BUNKOVÁ STENA
ADHÉZIA
• C. albicans najlepšie adheruje
na SLIZNICE a PLASTY
• sú rôzne selektívne kmene
Fenotypy a FV
• C. albicans
výskyt adhézia proteázy C na flukonazol
C. albicans ++++ ++++ +++ +++ *
C. tropicalis ++ ++ +++ +++
C. glabrata ++ + + ± SEK.
C. parapsilosis + + + +++
C. krusei + ± SEK. – – PRIM. REZ.!
* aj rezistentné kmene
Candida spp. v DÚ
• blastospóry - saprofyty
• chlamydospóry – nepriaznivé podmienky
• hýfy (C. albicans) a pseudohýfy – parazitická
forma
Faktory virulencie kandíd
• schopnosť adherovať – individuálna
• podľa druhu (C. albicans ++++) a kmeňa
• adhezíny – manoproteíny ako extracelulárne polyméry
Enzýmy PROTEÁZY
• proteázy – najmä C. albicans
degradujú:
• proteíny v slinách
• sIgA, laktoferín, mucín, keratín
• cytotoxické pre rôzne bunky
• sú pH dependentné:
limitovaná hydrolýza → cca pH 6,0nelimitovaná pH 3 – 3,5
Enzýmy FOSFOLIPÁZY
• fosfolipáza
• pri pH 3,5 – 5
• na koncoch hýf
• rozruší membránu
buniek
• typický pre invazívne kmene
Mechanizmy „switching“ prepínania
• C. albicans sa mení podľa
podmienok, v akých žije
• hladké → biele
kolónie, dobre
adherujú
• drsné – opaleskujúce,
menej virulentné
• mení sa permeabilitapre fungistatiká
Obranné mechanizmy voči C. albicans
fagocyty
protilátky v sére
sekrečné IgA
bunková imunita -
aktivácia
aktivácia cytotoxických
buniek
intenzívna fagocytóza + "cídia"
priama "cídia" kandíd
fagocytóza a deštrukcia
opsonizácia
inhibícia adherencie
Predisponujúce faktory
predisponujúce faktory imunita pacienta možné zmeny
zubné náhradynarušené omývanie sliznice
slinami, poškodenie epitelu
atrofia sliznice,
hyperplázia, zápal
Sjögren sy., rádioterapia,
cytotoxické liečivá
znížené omývanie slinami,
chýbajú ochranné faktory slín
xerostomia, mukozitída,
atrofia sliznice jazyka
diabetici, veľa cukru
požívajúci ľudia
strata eubiózy → dysbióza v
prospech kandíd
viac kandíd v DÚ →
kyslé prostredie
ATBstrata eubiózy → dysbióza v
prospech kandíd↑ kandíd
maligné ochorenia
fagocytóza neutrofilmi a
makrofágami je ↓
(neutropénia; ↓ funkcia)
ulcerácie v DÚ u
neutropenických pacientov
Predisponujúce faktory pre orálnu kandidózu
malígne ochorenia
xerostómia,
Fungistatické liečivá
mikonazol
nystatín
amfotericín B
chlórhexidín
– cídny pre kvasinky
• C. albicans ↑ rezistencia na flukonazol
• C. glabrata – získaná R ↑
• C. krusei – prirodzená R na flukonazol
flukonazolitrakonazol
lokálne
systémovo
Klasifikácia orálnej kandidózy
• pseudomembranózna kandidóza – soor
• erytematózna (HIV, protézy)
• hyperplastická (leukoplakia)
• angulárna cheilitída (bezzubí, ↓ Fe, ↓B12 )
• generalizovaná mukokutánna s prejavmi v dutine ústnej
• chronická mukokutánna s orálnou manifestáciou
Pseudomembranózna kandidóza - soor
• deti• starší ľudia• oslabení imunologicky
• AIDS• malignity• diabetes• ožarovanie
(hlava a krk)
OCHORENIE
• akútne• chronické
pri AIDS, ↓ imunity
a malignitách
ezofagus,
generalizácia
Pseudomembranóznakandidóza - soor
• príznaky• krémovo-biele povlaky
• jazyk, mäkké podnebie,gingíva, farynx
• povlaky sú odstrániteľné• pod nimi začervenaná,
bolestivá sliznica
Terapia:• lokálne antimykotiká• systémovo – zdôvodniť,
zistiť príčinu
• bunky sliznice + kvasinky+ neutrofily
Erytematózna kandidóza a kandidózasúvisiaca so zubnými náhradami
• AKÚTNA výsledkom sooru
• ak sa biele povlaky odlúpia, kandidóza v
tkanive zostane
• paralelne so sliznicou môže byť postihnutý
aj jazyk
• CHRONICKO-ATROFICKÁ u pacientov
so zubnou náhradou (cca 50% ľudí)
• aj u pacientov s ortodontickým aparátom
• vzniká de novo – znovu u pacientov s HIV
• u pacienov dlhodobo liečených steroidmi,
malignitou, širokospektrálnymi antibiotikami
riziko diseminácie a recidív
Erytematózna kandidóza a kandidózasúvisiaca so zubnými náhradami
• poškodenie môže mať rôzne štádiá
lokalizovaná hyperémia
difúzny erytém, edém, hlavne podnebie
zapálený a hyperplastický epitel
• Prevencia a terapia
starať sa o náhrady v DÚ
liečiť základné ochorenie, odstraňovať príčiny vzniku
terapia: chlórhexidín 2% (kov)
chlórnan sodný (akryl – odstránenie kvasiniek
z náhrad)
antimykotiká – odstránenie kvasiniek z DÚ
Angulárna cheilitída
• akútna, chronická; môže súvisieť s orálnou kandidózou
• väčšinou u bezzubých pacientov
• neadekvátnou zubnou náhradou
• poškodený epitel je miestom, kde
sa zachytáva potrava → ďalej sa
kandidy množia
• niekedy aj deti a mladí ľudia
• málo železa, vitamínov, ↓ B12, –
predispozícia
• príčinou môžu byť aj baktérie:
Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
Terapia:• neomycín• framykoin• chlórhexidín
Chronická hyperplastická kandidóza –kandidová leukoplakia
• lézie individuálne – naorálnej mukóze, jazyku,
ústnych kútikoch
• zmeny sa neodlupujú
• pozor ! biele škvrny →
5 – 11% malignizácia
• predispozícia →
avitaminóza
↓ Fe
deficit folátov
fajčenie
Terapia:• korekcia predispozičných faktorov• niekedy antimykotiká dlhodobo• chirurgia, kryoterapia, laser
Orálna manifestácia chronickej muko–kutánnej kandidózy
• defekt imunity,
endokrinopatia, tymóm
• ak sa neodstráni,
nelieči predispozícia
→ nevylieči sa kandidóza
• vrodené defekty →
kandidóza +
bakteriálne infekcie
• avitaminóza, ↓ Fe, hematologické poruchy
• podobá sa chronickej hyperplastickej kandidóze
Orálna manifestácia systémových mykóz• pôvodcovia - dimorfné huby
pri Histoplazmózy primárne, inak sekundárne:Paracoccidioides, Coccidioides, Blastomyces
• oportúnne vláknité huby, napr. Mucor spp.
ochorenie HISTOPLASMOSIS PARACOCCIDIOMYCOSIS MUCORMYCOSIS
mikroorganizmus Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Mucor spp.
lokalizáciasliznica DÚ, jazyk, podnebie,
gingíva, periapikálne -
mäkké a tvrdé podnebie, gingíva,
jazyk
maxilárna sinusitída - cez
podnebie do DÚ
príznakytvrdé alebo granulované masy,
deštrukcia aj kosti
papuly, vezikuly, ulcerácie,
lokálna deštrukcia
ulcerácie, šedý výtok,
poškodenie kosti, bolestivé
príznaky v DÚz infikovaných 40 %, aj v DÚ
prejavy
ak má pacient systémovú mykózu
- prejavy v DÚ sú časté
ak má pacient systémovú
mykózu - prejavy v DÚ sú časté
následok
Orálna manifestácia systémových mykóz
môže vzniknúť malígny proces
Bakteriálne infekcie DÚ
• bakteriálna gingivostomatitída
• parodontálny absces
• aktinomykóza
• anaeróbny ulkus
• akútny absces
• streptokokové a stafylokokové infekcie DÚstreptokoková gingivostomatitída
ulcerácie lokalizované na jazykueryzipel – infekcia spôsobená S. pyogenesšarlách – jazyk opuchnutý a bielo povlečený
akútny absces na bukálnej sliznici
S. aureus, β-hemolytické streptokoky
Stafylokoková mukozitída – S. aureus
• starší pacienti, semikomatózni
• dehydrovaní, na i. v. príjme tekutiny
• s Crohnovou chorobou
• orálny dyskomfort + erytém sliznice → chrasty, krvácanie
• riziko aspiračnej pneumónie
• terapia: pravidelné vyplachovanie sliznice ± antibiotiká
• prevencia: vysoký štandard hygieny DÚ
Kvapavka
primárna infekcia
bežné miesto
klinický obraz
diagnóza
terapia
farynx
orálne lézie, zápal,
lymfadenopatia, edém, vezikuly,
ulcerácie, pseudomembrány
kultivácia – GC agar
penicilín, azitromycín, cefixím,
cefriaxon, ciprofloxacín, tetracyklín
Neisseria gonorrhoeae orálna forma
orogenitálny kontakt
Syfilis
primárny syfilis
sekundárny syfilis
terciárny syfilis
diagnóza
terapia
enantém v DÚ, zväčšené Ly
uzliny, kožné vyrážky
guma - palatum
glossitis, leukoplakia
sérologicky - RPR, TPHA
penicilín, tetracyklín
Treponema pallidum orálna forma
ulkus durum na pere
Tuberkulóza
• klinický obraz → primárne infekcie pľúc → spútum → orálne
šírením z primárnej kožnej TBC
ulcerácie v ústach, na jazyku
bolestivé
cervikálna lymfadenopatia
• mykobakteriózy – M. avium-intracellulare (u AIDS)
u detí - cervikálna lymfadenopatia
• diagnóza → biopsia, kultivácia, kožné testy
• terapia → antituberkulotiká
Akútna nekrotizujúca ulcerózna gingivitída– Plaut vincentova gingivostomatitída
• anaeróbne infekcie:Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermediaspirochéty → Treponema
• triaška, horúčka, bolesť v ústach• hypersalivácia• regionálna lymfadenopatia• foetor ex ore• parodontálny absces
Vírusové infekcie
• Herpes simplex vírus
• Varicella zoster
• Epstein - Barrovej vírus
• Coxsackie A vírus
• Vírus morbíl
• Papilomavírus
Herpetické vírusy – najčastejšie v DÚ
• primárna herpetická gingivostomatitída
herpes labialis → herpes simplex vírus I.
• genitálny herpes → herpes simplex vírus II.
• ovčie kiahne, herpes zoster (pásový opar) → VZV
• infekčná mononukleóza → EBV
• ťažké infekcie u imunodeficientných → cytomegalovírus
• exantema subitum → HHV 6
• chronický únavový syndróm
→ HHV 7
• Kaposiho sarkóm → HHV 8
Primárna herpetická gingivostomatitída
• väčšinou HHV 1
zriedkavo HHV 2 → pri orálnom sexe
• u malých detí → môže byť aj asymptomaticky
väčšie deti a dospelí → bolestivé, horúčka,
zväčšené Ly uzliny
• vezikuly sa môžu tvoriť na gingíve, jazyku a bukálnej sliznici
• ak prasknú → superficiálne ulcerácie → báza žlto-šedá
→ okolie červené
• Ako sa zachovať? → strava tekutá
• v prípade potreby → antipyretiká
→ acyklovir
• self – limiting → zvyčajne 10 dní
Reaktivácia herpes simplex
• 1/3 pacientov → latentná infekcia v N. trigeminus –
ganglion
• reaktivácia – UV žiarenie, slnko, menštruácia, ↓
imunity, infekcia
sekundárna HS infekcia
• imunokompetentní
herpes labialis – reaktivácia
mukokutánne spojenie pery
intraorálne – zriedkavo → lézie na podnebí sliznice
• imunosuprimovaní
ťažká intraorálna manifestácia
• terapia: acyklovir p. p.
urgentne a systémovo u imunodeficientných
Varicella zoster
• varicella – kvapôčková infekcia, zvyčajne u detí
• prvé príznaky – tvrdé podnebie, uvula
tvrdé orálne lézie
inde malé ulcerácie
– okolo červené
• reaktivácia latentného vírusu v trigeminálnom
ganglióne - herpes zoster
• N. trigeminus – maxilla
– mandibula
• možná post-herpetická neuralgia (nevyriešiteľná forma
bolesti tváre)
• acyklovir
koža
DÚ
→ bolí ako zub,
parestézia
Epstein-Barrovej vírus – infekčná mononukleóza
• ochorenia v DÚ
• latentná infekcia orofaryngeálnych buniek (B – lymfocytov)
• vírus sa intermitentne vylučuje slinami u:
nosičov
chorých
rekonvalescentov
• infekčná mononukleóza
deti, mladí, dospelí
subklinické formy
klinické prejavy
– horúčka, faryngitída, bolesť hrdla, petechiálne
hemoragie na podnebí, pseudomembrány na
tonzilách; zväčšené cervikálne Ly uzliny
LYMFOCYTÓZA!
EBV a iné ochorenia orálnej mukózy
• onkogénny potenciál
Burkitov lymfóm
Nazofaryngeálny Ca
• Leukoplakia – hairy cells u pacientov s HIV
Cytomegalovírus
• cytomegália - zväčšené aj slinné žľazy
• imunokompromitovaní
• ulcerácie v DÚ – HIV pacienti
– po transplantácii
HHV 6 – Exantema subitum (roseola infantum)
• šíri sa slinami – u detí do 1 r. – 6. detská ch.
• môže vzniknúť gastroenteritída, pneumónia
alebo protrahovaná hepatitída
• najzávažnejšia komplikácia – encefalitída, lymfoproliferatívne
ochorenie
• u dospelých – primárna infekcia, alebo aktivácia letentnej
• spojená s lymfadenopatiou, symptómami IM, hepatitídy
• transaktivačný účinok na HIV
HHV 8 – latentná perzistentná infekcia
• Kaposiho sarkóm
• HIV pacienti – aj orálne manifestácie
Coxsackie vírus A• ochorenie ruky – nohy – DÚ, sérotyp A 16
• epidémie u detí
• intraorálne makulo-vezikuly a ulcerácie s červeným okrajom
• bolesti v tvárovej oblasti
• zápal slinnej, parotidnej žľazy
• palmárna a plantárna strana kože postihnutá
• mierny priebeh ochorenia, trvajúci 5 – 8 dní
• liečba - podporná
Herpangína• malé papulo-vezikulárne lézie, sérotypy A 2, 4, 5, 6, 8
horúčka, bolesť hrdla, faryngeálna hyperémia
vezikuly a ulcerácie na faryngu a zadnej časti DÚ
mierny priebeh, trvajúci 3 – 4 dni, niekedy anorexia,
zvracanie, bolesť brucha
Morbillivirus
• respiračná infekcia
• katarálne štádium –
koplikove škvrny na bukálnej sliznici
modro-fialové – okolo červené
na bukálnej sliznici – protiľahlé
stoličkám
na to nadväzuje makulo-papulárna vyrážka na koži a
vtedy koplikove škvrny vymiznú
Moluscum contagiosum vírus - Poxviridae
• môže mať periorálnu manifestáciu
Papilomavirus v DÚ
• nádorový potenciál – koža, sliznice, > 70 sérotypov
benígny
malígny (Ca krčka maternice)
• verruca vulgaris – koža, väčšinou u detí
pery
intraorálne (autoinokulácia → prsty)
lézie sú keratinizované
biele – HPV 2 a 4
• condyloma acuminatum – genitálne bradavice
môžu byť aj intraorálne
červené, mäkké, papilárne lézie
iná etiológia
sérotypy → HPV 6, 11, 16