2018Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do SulTodos os direitos reservados à Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul
Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do SulFrancisco Antônio Zancan Paz - Secretário
Departamento de Ações em Saúde Elson Romeu Farias - DiretorRebel Zambrano Machado - Diretora Adjunta
Departamento de Assistência Hospitalar e AmbulatorialRogério Sele da Silva
Assessoria Técnica de PlanejamentoAglaé Regina da Silva - Diretora
Organização
Gabriela Hartmann CardozoGisleine Lima da Silva Melissa de AzevedoNadiane Albuquerque Lemos
Colaboração
Annicele da Silva Andrade GameiroBruna Vieira Oliveira Carlos Antonio da SilvaCarol Cardoso RodriguesElisiane ZorziElson Romeu FariasFernanda BarbosaGabriela Dalenogare
Janilce Dorneles de Quadros
Jussara San LeonLara Yelena Werner Yamaguchi
Luiza Campos MenezesLuzia Michelon e Silva Pedroso CardosoMarina Gabriela Prado Silvestre Maura Carolina Belomé da Silva
Pamela da Silva NunesRebel Zambrano Machado Rosângela Machado MoreiraVera Suzana Athayde PazLisângela Franciscato Campo
Capa e diagramação
RevisãoTelessaúdeRS - UFRGS
R585g
Rio Grande do Sul. Secretaria de Estado da Saúde. Departamento de Ações em Saúde. Departamento de Assistência Hospitalar e Ambulatorial. Assessoria Técnica de Planejamento.
40p. Il.
NLM WY 157.3Catalogação na fonte – Centro de Informação e Documentação em Saúde – CEIDS/ESP/SES/RS
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ............................................................................. 4INTRODUÇÃO ................................................................................ 51. SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA .................................... 62. ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL ........................................... 73. O ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA ... 9
3.1 Pré-natal do parceiro ............................................................ 113.2 Vacinação ............................................................................. 12
Básica .......................................................................................... 124 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTE .................................. 205 CONSULTA PUERPERAL ............................................................... 366 TELESSAÚDERS – UFRGS ............................................................. 36REFERÊNCIAS ................................................................................. 37ANEXO ........................................................................................... 40
4
APRESENTAÇÃO
O Guia do Pré-natal na Atenção Básica compõe umas das estra-tégias da Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES/RS) que
A produção deste material envolveu diversas áreas e setores da
no mês de outubro de 2018. Além de todo o processo de produção co-
UFRGS.
materna.
.
Elson Romeu FariasDiretor do Departamento de Ações em Saúde
5
INTRODUÇÃO
A Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul (SES-RS)
e entre suas ações tem
to de promover a integralidade e a equidade no acesso das gestantes. Conselho Nacional de Secre-
tários de Saúde (de apoiar o corpo técnico e gerencial
O Guia do Pré-natal na Atenção Básicadas diretrizes da Nota Técnica 02/2018 - Atenção ao Pré-natal na Atenção Básica (AB) (CIB/RS 491/2018) e tem como
A AB é o ponto de atenção estratégico para acolher as necessida-
As
6
risco habitual devem seguir as orientações do Caderno de Atenção Bási-ca: Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco e Protocolos da Atenção Básica:
dade local.O documento está dividido nos seguintes seções: 1. 2. Abordagem pré-concepcional 3. O acompanhamento da gestação na Atenção Básica 4. 5. Consulta puerperal 6. TelessaúdeRS - UFRGS
1. SAÚDE SEXUAL E SAÚDE REPRODUTIVA
A AB deve estar preparada para abordagem dos direitos sexuais de
(5)
Educação em saúde:
além dos aspectos cultu-rais e transgeracionais relacionados à sexualidade e à reprodução. As orientações devem contemplar temas como direitos sexuais e direitos
atenção para os 10 aos 14 a sexualidade e a reprodução devem ser tópicos prioritários nas ações de promoção de saúde. As orientações
7
Nota Técnica Estadual 01/2018 - Adolescentes e o direito de acesso à saúde. (9)
de. pela equipe de saúde importância
da prevenção da gravidez e dsão responsáveis pela
culação das desses e outros.
um modocontraindicações. O método recomendado é o que melhor se adapta às necessidades dode vida no momento da orientação. (5)
todas as UBS e serviços de saúde de atendimento 24 horas. Iniciar pre-
da ACE deve ocorrer sempre que
Aproveitar a oportunidade para abordar e orientar sobre métodos de contracepção de usção também sugere que não houve prevenção das IST/HIV/Aids este
deve-se com in cio em até 72 horas após a
tar sobre a rede de atendimento. (10)
2. ABORDAGEM PRÉ-CONCEPCIONAL
A abordagem de planejamento da gestação
8
Orientação quanto ao uso de medicamentos e adequação para
Orientar suspensão de métodos anticoncepcionais em uso e avaliar
de. Pacientes com alto risco de desenvolver distúrbio de
ácido valpróico e carbamazepina) devem usar dose de 4 mg/dia)por pelo menos 30 dias antes da concepção
de para a pessoa
e rubéola. Indicar a imunização prévia para a pessoa que deseja engravidar e
c
acordo com as Diretrizes Brasileiras Para o Rastreamento do Câncer
APessoas vivendo com HIV/Aids devem ser orientadas pela equipe dos serviços especializados em HIV/Aids sobre estratégias de redução da
9
orientaçõespuerpério. A parceria sexual deve tomar decisões conscientes
às opções de concepção
Deve-se ter uma atenção especial aos casos onde há uso de álcool e
3. O ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO NA ATENÇÃO BÁSICA
assim as equipes de saúde devem estar atentas ao território para a cap-.
(Médico
podem compor o acompanhamento das gestantes. (4)As
até 36º semana e semanais até o parto. Não existe alta do pré-natal: o acompanhamento dozação de ao menos uma consulta de puerpérioo 20º dia pós-parto
10
Independentemente da idade gestacional deve ser realizado o
teção abdominal) e biópsia. O câncer de mama na gravidez é raro e não
A ébuição comum aos
os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) de-
os visitadores o acompanhamento pelos visitadores do PIM pode ser indicado pelas
cial e em gestação de alto risco.
que acarreta diversos agravos à saúde de gestantes e nascituros. Den-
de endereço. A equipe de saúde deve apresentar uma postura acolhe-
panhamento desses casos. (17)É importante lembrar que uma gestação que está transcorrendo
bem pode se tornar de risco a qualquer momento - durante sua evolu-
nerabilidade e risco social. No pré-natal é importante abordar questões
11
relacionadas aAs gestantes devem ter conhecimento de qual serviço é a sua
. (18)Os serviços de atenção secundária e/ou terciária devem ser en-
. Uma vez realiza-do o encaminhamento para acompanhamento em um serviço especiali-
consultas e visitas domiciliarespeito da evolução da gravidez e tratamentos administrados por meio de
gestantes têm AB
devem ser registradas no e-SUS ou prontuário próprio com " para o SISAB.
consultas e exames do pai/parceiro pelos serviços de saúde. (19)
orientações do de risco habitual
12
não somente a proteção deA parceria
os adultos e idosos. (20)A vacinação deve seguir as recomendações do Calendário de Va-
do Ministério da Saúde e do Núcleo de Imunizações do Centro Estadual de Vigilância em Saúde (CEVS/RS). (20)
Os exames laboratoriais e de imagem realizados em tempo oportuno nese e também são importantes para embasar a conduta e a
.Cabe ressaltar que neste documento estão elencados os exames
exemploentre a a redução do riscos de
para a gestante/puérpera e recém-nascido. A solicitação de outros exames será realizada de acordo com a
Os exames
ntes e sua parceria
13
tual
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?
Hemoglobina (0202020304)e Hematócrito (0202020371)
trimestreNormal: Hemoglobina > 11g/dlAnemia leve e modera-da: Hemoglobina entre 8 e 11 g/dlAnemia grave: Hemo-globina < 8 g/dl
Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco (Ministério da Saúde) e Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres
-Libanês de Ensino e Pesquisa).Anemia grave: encaminhar ao pré--natal de alto risco.
hemoglobina(0202020355) HbAS: heterozigose
parahemoglobina S ou traço
.HbAC: heterozigos e para
doença
HbA com variante qualquer: sem doença
HbSS ou HbSC: doença
equipe de AB.
ao pré-natal de alto risco
(0202120023)eFator Rh (0202120082)
exame de Coombs indireto.
realizar exame de Coombs indireto.
Coombs indireto (0202120090)
Quando Rh
1º trimestre e
semana
Coombs indireto po-
Gestante sensibilizada.
Coombs indireto ne-
Gestante não sensibi-lizada.
sangramento vaginal ou após proce-
14
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?
Glicemia em jejum (0202010473)
< de 24 semanas: realiza glicemia de jejum.
semanas: realizar TOTG 75g ime-diatamente.
< 92 mg/dl: normal
De 92 - 125 mg/dl Diabetes Melli-tus gestacional.
Mellitus na gestação (prévia)
Normal: orientar medidas de preven-ção primária (alimentação saudável
TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas).Diabetes Mellitus gestacional: o controle glicêmico deve ser realizado
. enca-
minhar ao PN de alto riscoValores de referência:
Jejum: < que 95 mg/dL2 h após: < 120 mg/dL.
Na ausência de controle glicêmico
hipertensão crônica: encaminhar ao
Diabete Mellitus prévia: encaminhar ao PN de alto risco.
Teste Oral de tolerância à glicose (TOTG)
(0202010040)
horas após so-brecarga com 75g de glicose anidro
semanas
Em locais onde os recursos não disponibilizam o exame de TOTG
mulheres cujo primeiro exame
a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas.
na presença de qual-quer um dos seguintes valores:
AAdl a 199 mg/dl.
gestação presença de qualquer um dos se-guintes valores:
mg/dl
medidas de prevenção primária (dieta
o controle glicêmico com medidas
Manter mantendo o acompanhamen-to na UBS.
15
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?
(0202050017) trimestreLeucocitúria: presença acima de10.000 células por ml ou cinco células por campo.Hematúria: presença acima de10.000 células por ml ou de trêsa cinco hemácias por campo.Proteinúria: alterado > 10 mg/dl.Presença de outros elementos:não necessitam de condutas especiais.
- Leucocitúria: realizar urocultura
ricamente.- Cilindrúria, hematúria sem ITU ou sangramento genital e proteinúria
traços: passar por avaliação médica.
Proteinúria:- Traços de proteinúria:
a gestante ao pré-natal de alto risco.- Traços de proteinúria e hipertensão e/ou edema:obstétrica.- Proteinúria maciça:te ao pré-natal de alto risco.- Pielonefrite: à maternidade.
Urocultura(0202080080) e
(0202080013)
3º trimestre <
100.000
de colônias por/ml (UFC/ml).
> 100.000 UFC/ml.
indica os
mento.Teste rápido de proteinúria
Para gestantes com hipertensão na gravidez
Ausência: < 10 mg/dl (valornormal).Traços: entre 10 e 30 mg/dl.
mais: deve ser seguida de uma deter-
de pré-eclâmpsia.
16
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?
Teste rápido 1
(0214010082)
ou VDRL (0202031110)
semana)
TR ou VDRL não rea-gente: normal
(teste treponêmico) ou VDRL (não treponêmico) reagente:
gestação.
*considerar histórico
e tratamento quando registrados.
ser iniciado com apenas um teste reagente (treponênico ou não trepo-
do segundo teste. O VDRL deve ser solicitado imediata-mente para iniciar o monitoramento e depois deve ser realizado men-salmente para monitoramento da resposta ao tratamento na gestante e trimensalmente para as parceirias
Avaliar e sempre tratar as parcerias.
Tratamento:
latente recente (até dois de duração):
cada glúteo).
ano de duração) ou latente com dura-
Teste rápido (TR) para de-tecção de HIV2
(0214010040)
trimestreTR Não Reagente: Amostra Não Reagente para HIV. Reagente: TR1 reagen-
reagentes= Amostra Reagente para HIV.Discordante: TR 1
dois testes rápidos. Per-manecendo a discor-
laboratoriais.
Transmissão
pelo HIV.
Manter acompanhamento pré-natal na AB.
17
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?
Teste rápido
te C3
(0214010090)Quando houve-
risco
De acordo com histórico de risco para exposição ao HCV
TR não reagente: normalTR reagente: contato prévio com o HCV.
Sorologia
(HBsAg)4
(0202030970)ou
(0214010104)
3º trimestreHBsAg não reagente: normal.HBsAg reagente: sus-peita de infecção por hep. B. Completar
HBsAg não reagente: e sem registro
ou completar o esquema vacinal em qualquer idade gestacional. HBsAg reagente:
HBV-DNA detectável: amostra
serviço de gastroenterologia ou in-
HBV-DNA não detectável: HBV não
grama em 30 dias.Toxoplasmose IgG e IgM5
(0202030768e 0202030873)
3º trimestre1. IgM não reagente e IgG reagente: Imunida-de remota gestante
toxoplasmose crônica
2. IgM e IgG não reagente: .
3. IgG e IgM reagen-tes: possibilidade de
4. IgM reagente e IgG não reagente:
positivo
Soroconversão: Gestan-
sorologias subsequen-tes tem positivação de IgM ou ambos anticor-pos (IgM e IgG)
gia/ manter PN na AB
2. Orientar medidas de preven-ção/
tre/Seguir PN na AB
Encaminhar ao PN de Alto Risco/Soli-citar Avidez
Encaminhar ao PN de Alto Risco/soli-citar sorologia em 3 se-manas.
Tratamento:
• Orientar medidas de prevenção primária para todas as gestantes.
mose gestante retorna para pré-natal de risco habitual
18
EXAME PERÍODO INTERPRETAÇÃO O QUE FAZER?
Parasitológi-
(0202040089)
Quando anemia presente ou parasitos.
crição de parasitos.deveriam ser realizados antes da gestação.
considerada totalmente segura na gestação.
nais só devem receber tratamento na
mento durante o primeiro trimestre da gestação.
ram sobre a ocorrência de parasitoses
Ultrassono-
Obstétrica6
(02050020143)
mente)
Apesar
mente deve ser realizada por via transvaginal.
vel. O desvio esperado no cálculo pelo USG é em torno de 8%
no cálculo da idade gestacional é de três a sete dias (aumen-
cular durante a gravidez. .Citopatológico cervico-vaginal7
Seguir as reco-mendações de periodicidade e
param as demais mulheres
A interpretação do resultado do exame citopatológico e con-dutas devem seguir as orientações dos Protocolos da Atenção
19
1
deve ser realizado (VDRL). (12)
2
3
4
5
não reagentes).
6
7
o momento da gestação se mostra como valiosa oportunidade para a coleta do exame. (4)
20
4. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTE
2013) e Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres (Ministério
nsulta é um processo dinâmico
venções com maior densidade tecnológica devem ser necessariamente
intervenção já realizada. (3)
dem não estar contempladas nos protocolos de encaminhamentos. To-
casos de dúvidas consultar o Telessaúde/RS- UFRGS. (3)
de saúde mais comuns que necessitam encaminhamento para serviços de urgência/emergência são contempladas nesse documento. Entretan-
de responsabilidade da equipe o encaminhamento para o serviço apro-
AB
21
Azul: devem realizar o pré-natal na AB e ter o risco reavaliado em todas as consultas.
Verde: de encaminhamento ao alto risco evem receber atendimento pelo pré--natal de risco habitual na AB. O risco deve ser reavaliado em todas as consultas.
Amarelo: gestantes que não necessitam do pré-natal de alto
será indicado se houverem outros critérios de risco que o indiquem.Laranja: Gestantes que apresentem
sitam encaminhamento para o pré-natal de alto risco 15% das gestantes estejam nesta categoria). O encaminhamento será
em ambulatório especializado (
alto risco.Vermelho: está
B deve priorizar
22
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PN risco habitual
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CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E SOCIODEMOGRÁFICAS
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ABGESTAÇÃO DECORRENTE DE ESTUPRO
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DIABETES EM GESTANTES
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HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
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ABHISTÓRIA DE ABORTAMENTO RECORRENTE
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HISTÓRIA DE ABORTAMENTO
RECORRENTE
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ABSÍFILIS EM GES-
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36
5. CONSULTA PUERPERAL
bem como seguimento de condições
trasOs testes rápidos com resultados reagentes devem ter seu en-
Qua-.
Preconiza-se que a consulta na UBS da criança recém-nascida
da puérpera. (4)
6 TELESSAÚDERS-UFRGS
0800 644 6543.
37
REFERÊNCIAS
1.
2.
3. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. TelessaúdeRS. Protocolos de encaminha-
4.
5.
6.
v11n1a15
7. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações
8. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-
9. Rio Grande do Sul. Secretaria da Saúde. Departamento de Ações em Saúde. Seção de Saúde da Criança e do Adolescente. Nota Técnica 01/2018 Adolescentes e o direito de
10. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
38
11.
12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
13. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. TelessaúdeRS. Protocolos de encami-
14.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro.
br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.
16.
17.
18. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. 2011
saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011_comp.html#art8.
19.
20. Secretaria da Saúde (RS). Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Divisão de Vigilân-
39
21.Avaliação e Controle de Sistemas. Critérios e Parâmetros para o Planejamento e Pro-
22. Organização Pan-americana de Saúde. Ministério da Saúde (BR). Federação Brasileira Rastrea-
23.
24. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
Nota Técnica nº 21/2011/
25. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
26. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
27.
28.
40
ANEXO
PARA UMA ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL EFETIVA, ORIENTA-SE GARANTIR:
Avaliação do estado nutricional e acompanhamento do ganho de peso no
Suporte para esterilização dos materiais necessários.