Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 3 19.9.2014
Postmenopausaaliset munasarjat -poistaa vai säästää?
• Postmenopausaalinen munasarja 1.5x0.7x0.5 cm
• Vuosikymmeniä gynekologeja puhututtanut aihe • “Profylaktinen munasarjojen poisto- hyöty vai karhunpalvelus?”
– Seppo Kivinen 1987, Duodecim
• Mielipiteitä ja näkemyksiä • Vallalla edelleen erilaisia käytäntöjä, jotka
perustuvat vain vanhoihin tapoihin • Leikkaustekniikka vaikuttaa poistetaanko
munasarjat vai ei !
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 4 19.9.2014
Profylaktinen kirurgia • Terveen elimen poisto
myöhemmän sairastavuuden ja kuolleisuuden ehkäisemiseksi
• Riski sairastua riittävän korkea ja sairaus vakava
• Lyhyt- ja pitkäaikaisvaikutukset
• Kustannukset
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 5 19.9.2014
Munasarjojen profylaktinen poisto
Gynekologien haastattelu
2% poistaisi 40- 44v 20% poistaisi 45-49v 51% poistaisi >49 v 85% postmenop.
Jacobs ja Oram 1998 35% poistaisi 40- 44v 81% poistaisi 45-49 95% poistaisi >49 v
Conklin et al. 1996
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 6 19.9.2014
Kohdunpoiston yhteydessä munasarjojen poisto ≥50v
Leikkaustyyppi Leikkausindikaatio muu kuin adnex-tuumori n
Toinen/molemmat munasarjat poistettu n (%)
Vaginaalinen 1402 61 (4,4%) (≥60v 4%)
Laparoskooppinen 543 361(66,5%) (≥60 86%)
Abdominaalinen 467 315 (67,5%) (≥60 88%)
Brummer, Finhyst 2006
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 7 19.9.2014
Millä perustellaan munasarjojen poistoa? • Munasarjasyövän esto
• estetään syövän kehittyminen • premalignit muutokset ja “piilevät” syövät hoituvat • syövänpelko vähenee
• Pienennetään riskiä joutua uuteen leikkaukseen myöhemmin
• endometrioosi, PMS, krooninen lantionpohjan kipu
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 8 19.9.2014
Miksi ajattelua ja käytäntöä on syytä muuttaa?
• Naisen riski sairastua munasarjasyöpään on erilainen • selkeät tietyt riskiryhmät
• Muuttunut tieto munasarjasyövän synnystä
• lähtökohta onkin muualla kuin munasarjassa • yhden taudin sijaan kyse onkin useammasta
etiologialtaan ja patogeneesiltään erillisestä taudista
• Enemmän tietoa munasarjojen poiston terveydellisistä haitoista
• Enemmän tietoa hyvänlaatuisista muutoksista • Yksinkertaiset kystat uskalletaan olla leikkaamatta
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 9 19.9.2014
Korkean riskin potilaat - selkeät suositukset
Peritty geenimutaatio • BRCA1, BRCA2
• Munasarjasyöpäpotilaista 5-10% mutaation kantajia
• HNPCC-oireyhtymä • Periytyvä ei-polypoottinen
paksusuolisyöpä • riski munasarjasyöpään 5-15%, endometriumin
syöpään 45% ja paksunsuolensyöpään 80%
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 10 19.9.2014
BRCA geenimutaatiot Käypä Hoito 2012
• BRCA1 kantajilla elinikäinen munasarjasyövän riski 39% (18-54%)
• Munanjohdin! • Munasarjojen poisto
vähentää rintasyövän riskiä lähes 50%
• Profylaktinen munasarjojen ja munanjohdinten poisto, kun ikää 40-(35-vuotta)
• BRCA 2 kantajilla munasarjasyöpäriski 11% (3-19%)
• Munasarjojen ja munanjohdinten poisto 40 vuotiaana
Pitäisikö munanjohtimet
poistaa jo aikaisemmin?
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 11 19.9.2014
Profylaktinen munasarjojen poisto
• Naisten riski sairastua munasarjasyöpään on 1.4% • elämänsä aikana1/70 (1/424 < 40v) sairastuu
• 1/500 (0.25%) sairastuu kohdunpoiston jälkeen munasarjasyöpään
• 31032 kohdupoistoa • 9 eri tutkimusta • > 40-v 400 munasarjan poistolla estetään 1 munasarjasyövän
synty – Swartz 1992
• Keskusteltava yksilölliset riskitekijät ja suojaavat
tekijät • hyödyt ja haitat •
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 12 19.9.2014
Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä
• 1/500 (0.25%) sairastuu kohdunpoiston jälkeen munasarjasyöpään
• Yli 40-v 400 munasarjan poistolla estetään 1 munasarjasyövän synty
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 13 19.9.2014
Munasarjojen poiston haitat • Toimenpide komplikaatiot
• Kirurginen menopaussi • vasomotoriset oireet • vaikutus luuntiheyteen,
kardiovaskulaarisairastavuuteen, kognitiivisiin toimintoihin ja kuolleisuuteen
• Urogenitaalioireet
• Postmenopausaalisen munasarjan merkitys on vielä epäselvä
• Hormonihoidon harkinta • Psykologiset vaikutukset
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 14 19.9.2014
Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä
• Seurannassa lantion uä-löydös poikkeava 50%:lla vs 5.5% (munasarjat poistettu)
• “Residual ovarian syndrooma” 2-3% • Krooninen lantionpohjan kipu+dyspareunia • erityisesti endometrioosileikkauksen jälkeen • uusi leikkaus teknisesti vaikeampi
• Hysterektomia endometrioosin vuoksi • Jos ovariot säästettiin, oireet palasivat 60% • Uusi operaatio 30-50%
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 15 19.9.2014
Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä
• Uusi leikkaus munasarjaongelmien vuoksi vain 9%:lle 30 v seurannan aikana (kontrollit 7%) • 10v 3.5% vs 1.9% • 20v 6.2 % vs. 4.8%
• Casiano et al Obst Gyn 2013
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 16 19.9.2014
Profylaktinen munasarjojen poisto Cochrane katsaus 2014
• vain 1 RTC, josta tuloksia ei ole vielä julkaistu • toisen toivotaan alkavan
• seurantatutkimuksia, joiden perusteella hormonihoidolla ei kompensoida premenopausaalisen munasarjojen poiston lisämää kardiovaskulaarista sairastavuutta ja yleistä kuolleisuutta
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Eija Tomás 17 19.9.2014
Yhteenveto • Korkean riskin potilailta poistetaan
• Muutoin on aika luopua
automaattisesta munasarjojen poistosta postmenopausaalisillakin naisilla ja suhtautua poistoon kriittisesti
• Potilaille riittävä informaatio ja keskustelu
• Leikkauspäätöksestä ja perusteluista kirjaus potilaskertomukseen