MODULE 2 ndash Zorgpad Obesitas
Isabelle Debergh MD PhD
Algemene en bariatrische
heelkunde Obesitascentrum Torhout
AZ Delta campus Rembert Torhout
25 september 2018
Wat voorafginghellip MODULE 1
‒ Obesitas = wereldwijde pandemie
‒ 59 types obesitas
‒ Behandelplan per patieumlnt
‒ Types bariatrische heelkunde RYGB
SG
Vandaaghellip MODULE 2
‒ multidisciplinaire werking van een Obesitascentrum Conservatief traject
Chirurgisch traject
‒ korte termijn en lange termijn complicaties
‒ complicaties versus ongemakken
Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo
Start
bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator
bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening
bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde
bull Fietsproef
Obesitascentrum AZ Delta
Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)
Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden
Wat sporten kan betekenen
‒ Vrouw van 65 kg
‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid
‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar
‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal
‒ 55 kg vet verbranden per jaar
‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Wat voorafginghellip MODULE 1
‒ Obesitas = wereldwijde pandemie
‒ 59 types obesitas
‒ Behandelplan per patieumlnt
‒ Types bariatrische heelkunde RYGB
SG
Vandaaghellip MODULE 2
‒ multidisciplinaire werking van een Obesitascentrum Conservatief traject
Chirurgisch traject
‒ korte termijn en lange termijn complicaties
‒ complicaties versus ongemakken
Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo
Start
bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator
bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening
bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde
bull Fietsproef
Obesitascentrum AZ Delta
Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)
Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden
Wat sporten kan betekenen
‒ Vrouw van 65 kg
‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid
‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar
‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal
‒ 55 kg vet verbranden per jaar
‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Vandaaghellip MODULE 2
‒ multidisciplinaire werking van een Obesitascentrum Conservatief traject
Chirurgisch traject
‒ korte termijn en lange termijn complicaties
‒ complicaties versus ongemakken
Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo
Start
bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator
bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening
bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde
bull Fietsproef
Obesitascentrum AZ Delta
Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)
Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden
Wat sporten kan betekenen
‒ Vrouw van 65 kg
‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid
‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar
‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal
‒ 55 kg vet verbranden per jaar
‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Conservatief programma Obesitascentrum - ldquoBalansrdquo
Start
bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator
bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening
bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde
bull Fietsproef
Obesitascentrum AZ Delta
Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)
Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden
Wat sporten kan betekenen
‒ Vrouw van 65 kg
‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid
‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar
‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal
‒ 55 kg vet verbranden per jaar
‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Start
bull Informatiegesprek met de cooumlrdinator
bull Huisarts afname van een bloedonderzoek en een medische screening
bull Raadpleging bij de arts fysische geneeskunde
bull Fietsproef
Obesitascentrum AZ Delta
Op het programma bull 2xweek bewegingstherapie op dinsdag en donderdag bull individuele en groepssessies bij de dieumltiste bull groepssessies bij de psycholoog Kost 500 euro (+ extra tegemoetkoming 250 euro volgens mutualiteit)
Balans programma Campus Brugsesteenweg (Evie Landuyt) en Campus Torhout (Rita Wauman) Multidisciplinair behandelplan voor 6 maanden
Wat sporten kan betekenen
‒ Vrouw van 65 kg
‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid
‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar
‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal
‒ 55 kg vet verbranden per jaar
‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Wat sporten kan betekenen
‒ Vrouw van 65 kg
‒ 5x per week 30 minuten wandelen aan gemiddelde snelheid
‒ plusmn 165 kcal per keer --- dus 3 270 kcal per maand --- dus 39 300 kcal per jaar
‒ 1 kg vet verbranden = plusmn 7 000 kcal
‒ 55 kg vet verbranden per jaar
‒ 1 kg vet = 4x volume van 1 kg spiermassa
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Bewegen onder begeleiding bull Lichaamsbeweging hoeft geen sport te zijn
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Voordeel van bewegen
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Daling sterfterisico door bewegen
11
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Rol van de kinesitherapeut
bull Kinesitherapeut stelt een gepersonaliseerd programma op gebaseerd op 3 peilers
bull Cardio training
bull Krachttraining
bull Lenigheidstraining
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Cardiotraining intensiviteit amp schema
bull Mag aan hogere hartslagen getraind worden bull Men kan enkele blokjes inlassen aan hoger intensiteiten ( tot 85)
echter nooit bij een beginnende sporter
bull Hogere intensiteitsblokken gaan ervoor zorgen dat de VO2 max sneller gaat toenemen
bull Betere VO2 max is efficieumlntere vetverbranding
bull Vetpercentage en BMI gaan echter niet sneller dalen
bull Maar andere studies bewerenhellip
bull Schema bull 3 agrave 5 x per week
bull 50 agrave 60 max HR
bull 50 agrave 60 min per sessie
bull Progressief opbouwen regelmatig hertesten
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Cardiotraining
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Krachttraining
bull Het is belangrijk ook de krachttraining van grotere
spiergroepen in te lassen in het trainingsprogramma
bull Spiermassa en spierkracht nemen toe
bull Rustmetabolisme wordt sterk gestimuleerd
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Krachttraining schema
bull 2 agrave 3 maal per week
bull 3 sets van 8 tot 10 herhalingen
bull Intensiteit 70 agrave 80 van 1 rpm (1 x max)
bull Pauze tussen de sets 2 agrave 3 minuten
bull Oudere personen werken aan lager
bull Meer herhalingen met minder gewicht stimuleren uithoudingskracht
bull Hoge intensiteit doet spierkracht en dus ook volume toenemen gtBMI bull Vermijd valsalva manoeuvre blijven ademen
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Lenigheid
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Lenigheid-stretching
bull Stretchen grotere spiergroepen
bull Verbetert de ROM
bull 2 agrave 3 maal per week
bull Stretch aanhouden voor 10 agrave 30 sec oudere personen mogen zelfs tot 60 sec
bull Elke spiergroep 2 tot 4 maal
bull Nooit bull rekken zonder opwarming
bull rekken in de pijngrens
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Motivatie hoog houdenhellip 1 Start niet te intens bouw op
2 Werk met haalbare doelstellingen we trainen geen topatleten
3 De weegschaal hoeft niet bij elke sessie
4 Varieer in het aanbod van oefeningen
5 Trainen in groep kan motiveren
6 Motiveer de patieumlnt om ook buiten de praktijk te bewegen
7 Vergelijk de prestaties van de patieumlnten niet publiekelijk met elkaar er zal altijd wel iemand zijn die beter presteert
8 De beste manier om af te vallen is deze die kan volgehouden worden
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
bull Ne groten met mayo 1100 kcal = 110 min joggen
bull Chocoladewafel 472 kcal = 47 min joggen
bull Braadworst met puree 596 kcal = 59 min joggen
bull Stuk melkchocolade 100 g 514 kcal = 51 min joggen
bull 1 witte boterham met confituur 140 kcal = hellip
bull Blikje cola 139 kcal = hellip
Leg verband tussen eten en bewegen
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Aansporen tot meer beweging in dagelijks leven bull Voer de kindjes eens met de fiets naar school ipv met de autohellip
HELP
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Aansporen tot meer beweging
bull Neem meer de trap maarhellip kies de goeie
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Aansporen tot meer beweging
Kort samengevathellip
hef uw hellipop
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
ldquoEindbalansrdquo
‒ Iedereen valt af
‒ Vetmassa daalt
‒ Spiermassa stijgt
‒ Conditioneel beter
‒ Kracht hoger
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
ldquoEindbalansrdquo
‒ Coachen in Gezonde en gevarieerde voeding ndash evt winkeloefening
‒ Bewegen op verwijzing ndash zinvolle groepssport - vb wandelclub
‒ Copingsstrategieeumln ndash Laag zelfbeeld ndash Styling advies
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Bariatrische chirurgie traject ndash Obesitascentrum Torhout
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Estimate of bariatric surgery numbers in USA 2011-2016
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Future needs of bariatric surgery
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Bariatric surgery is highly effective to reduce body weight
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2017 Feb27(1)8-18
Weight Loss Outcomes in Laparoscopic Vertical Sleeve Gastrectomy (LVSG) Versus Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) Procedures A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials
Osland E Yunus RM Khan S Memon B Memon MA
ldquoTwelve-month excess weight loss (EWL) for LVSG ranged from 697 to 83 and for LRYGB ranged from 605 to 864rdquo
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Chirurgisch traject
‒ Intake gesprek Verhaal
Oorzaak ndash behandeling obesitas ndash plaats van chirurgie
Types chirurgie en verschillen ertussen
(BMI)
‒ Bloedafname
‒ Gastroscopie (gt 40 jaar) ndash HP Ag stoelgang (lt 40 jaar)
‒ Voedingsanamnese ndash dieetgeschiedenis ndash co-morbiditeiten
‒ Psychologische screening ndash psychiatrische voorgeschiedenis ndash copingstrategieeumln ndash zelfbeeld ndash verwachtingspatroon ndash AUDIT screening
‒ Endocrinologisch nazicht
‒ Evt PSG (OSAS)
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Chirurgisch traject
‒ Vervolggesprek Vragen
Bespreken resultaten ndash pitfalls
Voorkeur voor behandelingsstrategie
Proteiumlnedieet preoperatief 2 weken vs 3 weken
Verloop postoperatief
‒ Plannen ingreep
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Liver size reduction occurs in the first 2 weeks
Reduction in visceral adipose tissue (VAT)
is faster than body weight both occurs over 12 weeks
Massive hepatomegaly patients lose
more liver volume
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Ingreep
Closure of the jejuno-jejunostomy
Standardizatie
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Postoperatief
bull dag na operatie bull Fraxiparine 06 ml Clexane 60 mg (gt 125 kg) versus 04 ml40 mg (lt 125 kg)
bull lsquos morgens H20 later yoghurtpudding
bull RYGB lsquos middags warme maaltijd gemalen voeding
bull Sleeve 2 weken liquide voeding
bull (Drain verwijderen)
bull Mobiliseren
bull Instructies dieumltiste voor 6 weken postoperatief
bull Evt ontslag namiddag
bull 2 dagen na operatie bull lsquos morgens beschuit
bull ontslag
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Postoperatief bull voorschrift - Fraxiparinereg 06ml of Clexane 60mg 10 dagen
- Omeprazolereg 20mg 1xdag (3 m bij gastric bypass 1 m bij sleeve)
Rokers of gebruikers van bloedverdunners wordt aangeraden 2 comp per dag te nemen voor 3 maand en nadien over te schakelen naar 1 comp per dag
- Dafalgan Odisreg tabl 1gr tot 4xdag bij pijn
bull na 7 dagen wondcontrole huisarts BD medicatie Diabetici
bull NSAIDacutes tegenaangewezen (evt toch dan met omeprazole)
bull multivitamines opstart na 2-3 weken
bull postoperatieve controle na 6 weken (evt controle bij een dieumltiste)
bull 6 maand postoperatief controle met voorafgaand algemeen bloedonderzoek (inclusief vitamines en ijzer)
bull nadien jaarlijks controle en bloedname
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Diabetes aanpassing medicatie
bull Metformine bull te onderbreken tot 48h postoperatief
bull evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
bull Sulfonylurea bull te onderbreken postoperatief - risico op hypoglycemie
bull DPP4 SGLT2 bull minder duidelijk
bull beslissing tot onderbreken ifv HbA1c glycemiecontrole
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
basale bolus insuline
bull basale insuline bull basale insuline te herstarten aan 50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv nuchtere glycemie
bull prandiale insuline bull dosisreductie postoperatief tot 0-30 preop dosis
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Diabetes aanpassing medicatie
Insuline sterke dosisreductie
premix insuline bull omschakeling naar basale insuline te overwegen
bull premixinsuline te herstarten aan 30-50 preoperatieve dosis
bull aanpassingen ifv Nuchtere glycemie
GLP1-analogen bull geen gegevens
bull voorkeur tot onderbreken
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Diabetes type 1
bull advies endocrinoloog
bull substantieel risico op ketoacidose (brakenbeperkte voeding aanpassing insuline)
bull nooit insuline te stoppen
bull dosisreductie
basaal ndash 30 agrave 40
prandiaal ndash 50
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Diabetes hypertensie hypercholesterolemie
Opvolging
bull initieumlle aanpassingen
bull verdere aanpassingen ifv afname gewicht
bull noodzaak tot zelfcontrole glycemie
bull reductie antihypertensiva
bull reductie hypolipemieumlrende medicatie ifv risicoprofiel
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Aandachtspunten korte termijn en lange termijn
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
CHIRURGISCHE COMPLICATIES OPERATIE IN TWEEDE TIJD
Short-term chirurgische complicaties (zeldzaam)
1 Bloeding
2 Lekkage
3 Stenose
4 Obstructie
Long-term gerelateerde operaties of complicaties (frequenter)
1 Cholecystectomie
2 Anastomose ulcus
3 Dysfagie stenose
4 Interne herniatie
5 Revisional chirurgie
6 Esthetische chirurgie
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Lage complicatieratio bij bariatrische chirurgie
Complicaties Mortaliteit
Gastric bypass 04 02
Gastric banding
Colectomie 24 08
Hysterectomie 04
Cholecystectomie 09 09
Heupprothese 10 02
Procedure
Bariatrisch
overige
2010 data le10 cases reported Dagger Washington State Health Care Authority Heath Technology Assessment Bariatric Surgery Draft Key Questions Comment amp Response 2014
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Postoperatieve bloeding 2
bull hemodynamische weerslag
bull Hb daling
bull RBPA melena
bull drain (extralumineel vs intralumineel)
Conservatief
bull extra vulling transfusie
bull ijswater drinken
bull Exacyl toedienen
Gastroscopie Laparoscopie
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Lekkage anastomose staplerlijn
bull tot 10d postoperatief
bull meest frequent gastro-enterostomie entero-enterostomie stomp alimentaire lis staplerlijn
bull gevolgen peritonitis gt sepsis gt overlijden
bull kliniek bull tachycardietachypnoe
bull koorts
bull abdominale rugpijn
bull Peritoneale prikkeling
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Lekkagebloeding anastomose staplerlijn
Angle of Hiss
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Stenose Obstructie
bull S braken nausea pijn dehydratatie
bull DD
-stenose GE oedeem GE
-lateral entrapment ndash trocar hernia
-EE probleem stenose adhesies kinking
-paralytische ileus
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Stenose Obstructie
bull Vb perop beeld lateral entrapment
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Longembolen
bull plotse dood tot 1 maand postop
bull 20-30 mortaliteit
bull prophylaxe met LMWH
bull snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Longembolen
kliniek bull dyspnoe
bull hypotensie
bull sepsis
technische onderzoeken bull spiraal CT
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Complicaties op lange termijn Herkennen en reageren
bull cholecystolithiasis
bull urolithiasis
bull littekenbreuk
bull stenose anastomose stenose sleeve
bull ulcus gastro-entero
bull obstructie dundarm interne herniatie
bull ernstige reflux (bij sleeve)
bull enz
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Cholecystolithiasis Bij 15 van de patienten
bull recidiverende koliekachtige pijn re hypochondrium rug epigastrium
bull Dx echografie
biliaire stase gt sludge gt lithiase
simultane cholecystectomie bij lithiase antecedenten galkoliek
geen systematische cholecystectomie
preventie met ursochol bull duur
bull lage compliance owv smaak
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Is een ERCP nog mogelijkhellip
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Ulceraties
bull 5-25 24 maanden postop
bull etiologie bull significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in
dundarm
bull hypoperfusie alimentaire lis
bull NSAID andere medicatie
bull roken
bull kliniek bull dyspepsiebraken
bull epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Ulceraties
bull behandeling bull PPI
bull eradicatie bij H Pylori
bull vermijd NSAIDs alcohol tabak
bull falen behandeling bull endoscopie
bull chirurgisch heraanleggen anastomose
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Stenose gastro-entero anastomose
RX SMD
R gastroscopie dilatatie
chirurgie heraanleg GE
Opm verband met ulcus
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve passageklachten
Angle of Hiss Incisura angularis
malrotatie
Chirurgische pitfalls
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve chirurgische pitfalls
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve passageklachten
Incisura angularis
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve passageklachten
Gedraaide
ligging
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve passageklachten
Dilation Stenting Parikh 2012
- 230 patients LSG 8 developed symptomatic stenosis short segments
- dilation 15 mm 16 dilations necessary
- 2 conversions to LRYGB
Puig 2014
- 21 patients (LSGLRYGBLAGB) 5 leaks and 16 strictures
- SEMS (metal)19 succes rate 47 stent migration
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve passageklachten
Seromyotomy Wedge Resection
R Villalonga lap management of
Postoperative strictures after LSG Obes
Surg 2013
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Sleeve passageklachten
Laparoscopic RY Gastric Bypass
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Interne herniatie bull 3 - gem 14 m postop
bull symptomen bull pijn postprandiaal koliekachtig epigastrisch
migratie li flankrug
bull nauseabraken
bull Acuut vs chronisch
bull klinisch onderzoek bull geen tekenen peritonitis
bull opgezet abdomen
bull gevoelig li hypochonderepigastrisch
bull antalgische positieperitonitis
Dx klinisch en CT-abdomen (sensitiviteit 60 ndash 85 )
R Laparoscopische exploratie
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Interne herniatie
DD
bull ulcus thv anastomose
bull symptomatische cholelithiasis
bull adhesies
bull dunne darm invagination
bull gastro-enteritis
bull nierkoliek
bull hellip
CT scan whirl-sign bull sens 61-83 bull spec 67-94
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Interne herniatie
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Vergelijking lap RYGB vs Sleeve
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain versus failure weight loss
onderzoeken op raadpleging
bull dossier met voorgeschiedenis bekijken
bull dietiste effectieve calorie-intake
(dieetdagboek ndash alles wegen)
bull RX SMD
bull Labo
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
bull chirurgie gerelateerd
bull foute indicatie technisch falen insufficieumlnte follow-up
bull anatomische functionele problemen
bull gedilateerde maagpouch
bull gedilateerde gastro-jenunostomie
bull vervagen van hormonaalmalabsorptief mechanisme
bull patieumlnt gerelateerd
bull toename van intake
bull sweeting
bull overwinnen dumping
bull psychosociale factoren
COMPLIANCE
LOSS OF RESTRICTION
~ polyphagie
~ hyperphagie
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Gastro-gastric fistula
Opm verband met ulcus
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
Daily calorie intake
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
bull verbeteren van compliance extra ndash 10 EWL gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) - 14-19 EWL Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie - 12-69 EWL Lap Band (Non-adjustableAdjustable) - 35-40 EWL
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
Endoluminele technieken
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
Blind loop resectie
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
Gastric pouch resizing
Gastro jejunale sleeve
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
Lap band rond RNY
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
bull verbeteren van compliance
gedrag aanpassen dieet aanpassen beweging stimuleren
bull chirurgie
Restrictie toevoegen
Endoluminele technieken (overstitch) Lap gastric pouchgastrojejunostomie correctie Lap Band (Non-adjustableAdjustable)
Malabsorptie toevoegen
bull Conversie naar een distale RYGB
bull Common limb bepalen
bull Inkorten common limb door verlengen BP limb
bull Zeker 100 cm bewaren maar CAVE 6 proteiumlne malabsorptie en toename deficieumlnties
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain
Conversie RYGB naar een distale RYGB (common channel + alimentaire lis = 3 m)
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Weight regain Conversie sleeve naar RYGB
SADI-S
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Alcohol
Screening AUDIT vragenlijst
Gevaar bij RYGB (minder bij sleeve gastrectomie)
Bespreek alcohol gemisbruik
Beperken
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Huidoverschot
bull 84 van de patieumlnten
bull Vrouwen
bull SCHAAMTE postoperatief = preoperatief
bull bij voorkeur uitstellen 1 j postop cfr stabiel gewicht
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Aandachtspunten ongemakken vermijden of verhelpen
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Voor
bull T2DM
bull Hypertensie
bull Hypercholesterolemie
bull Slaapapneulonglijden
bull Arthralgie
bull Pyrosis
bull PCO
bull Constipatie
bull Verhoogd risico op kankerdementie
bull Psychologische impact niet etenshoppen in gezelschap
bull Fysieke hinder in dagelijks leven bij opvoeden kinderen niet vinden van partner job
=gt Grote impact op levenskwaliteit en levensverwachting
Na
bull Hypotensie
bull Haaruitval
bull Dumping
bull Vitaminedeficientie
=gt Oplossingen beschikbaar
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Gewichtsafname
bull in het algemeen bull 10 na 6 weken
bull 15 na 3 maand
bull 20 agrave 25 na 6 maand
bull 25 agrave 35 na 1 jaar
bull beiumlnvloedende factoren bull leeftijd
bull manvrouw
bull sportactiviteiten
bull antidepressiva
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Gewichtsafname
SOS Study NEJM 2007 - 2012
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Postoperative care issues to be resolved
‒ Insufficient moderate-to-high intense physical activity
‒ Muscle weakness may develop and endurance capacity does not improve
‒ Psychosocial difficulties addictions and eating disorders may remain present
‒ Weight regain may occur gt 1 year after surgery
‒ Micronutritional deficiencies may develop
‒ Bone mineral density may decrease
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Postoperatieve coaching
‒ Opdrijven sportactiviteit
‒ Doel = 14000 ndash 15000 stappen per dag (2000 ndash 2500 kcal per week)
‒ Moderate intense
‒ Zo min mogelijk zitten
‒ Evt eiwitsuppletie
‒ Verlies in spiermassa na bariatrische heelkunde 10-28 totale gewichtsverlies
‒ Duurtraining gt 45 min
60-75 VO2 piek
Tot 5 dagen per week
Whole body oefeningen
Doel = 350 kcalsessie
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
‒ Daling in botmineraaldensiteit ldquoBABSrdquo studie
Minder verlies in BMD als suppletie vit DCa ndash eiwit ndash fysieke inspanning
+ mortaliteitsreductie
+ minder verlies spiermassa ndash spierkracht
+ lange termijn Verhoogd basaal metabolisme en beter behoud gewicht BMD
Postoperatieve coaching
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Epigastrische pijn bull Oorzaak
1 Foutief eetpatroon te snel - te veel ndash niet goed gekauwd Uitzetting van pouch of voedselimpactie
2 marginale ulcers
bull Tijdstip navragen
1 Foutief eten enkel tijdens de eetmomenten
2 Marginal ulcers kan tijdens het eten maar ook typisch buiten de maaltijden en lsquos nachts
bull Behandeling
1 voedingsadvies trager eten minder eten beter kauwen
bull CAVE vezelig vlees pasta rijst vers brood groenten zeevruchten
controle na drie weken zo persisterende klachten gastroscopie
uitsluiten beginnende ulcer of stenose
2 gastroscopie PPIrsquos hoge dosis 3 agrave 4 x 1co 40 mg + rookstop + voedingsadvies + co gastro na 6 weken
ONGEMAKKEN HERKENNEN EN BEHANDELEN Postoperatieve coaching
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Pyrosis
bull Vaak preoperatief aanwezig door verhoogde intra-abdominale druk bull Meestal verbetering postoperatief door kleinere maagpouch amp open verbinding naar
darm amp vermagering bull Persisteren
bull Voedingsadvies bull Medicamenteus behandelen PPIrsquos bull CAVE onbehandelde maag herniatie
bull R anti-reflux procedure bull De novo
bull Laattijdige stenose thv GJ-anastomose bull Dx Rx SMD enof gastroscopie bull R endoscopische dilatatiestenting chirurgisch heraanleggen van de anastomose
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Dumping
= de maaginhoud loopt te snel over in de dundarm na een maaltijd
bull soms veroorzaakt door te veel suikers of te grote hoeveelheden van voedsel
bull frequentie
bull vroegtijdige of laattijdige
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
(Vroege) dumping
bull Fysiologie Door snelle lsquodumpingrsquo van een hyperosmolaire voedselbolus vanuit de
kleine maagpouch in de dundarm treedt er een volume-shift op vanuit het vasculair compartiment richting de dundarm met een vasomotorische reactie tot gevolg
voedsel rijk aan hoog-glycemische suikers enof vetten
bull Symptomen Ontstaat 15 agrave 30 min na voedselinname bull a beperkt postprandiale dip na warme maaltijd bull b storend hevige buikkrampen diarree zweten palpitaties nausea
hypotensie
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
(Vroege) dumping
bull Behandeling voedingsadvies
bull Postprandiale dip geruststelling
bull Voorbijgaande aard = 7-12 mnd bull Vermindering niet drinken tijdens maaltijd minder vetrijk en
meer proteiumlnerijke voeding warme maaltijd lsquos avonds gaan liggen
bull Bij persisteren banding bypass pouch of endostitch
bull Mijden van vetrijke en suikerrijke voeding bull Typische boosdoeners ijscregraveme wafels cake chocoladerepen
bull Opvolging verwijzing naar dieumltiste
CAVE gewenning
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Neuroglycemische symptomen
Tremor calortranspiratie nausea ijlhoofdigheid diplopie black-out syncope bull Wanneer
bull a postprandiaal 1 ndash 2u na de maaltijd bull b interprandiaal gt 2u na de maaltijd
bull Wat bull a late dumping = verhoogde insuline secretie met reactieve
hypoglycemie ( toename GLP-1) bull b lichte late dumping = verbruikers hypoglycemie
bull Diagnose bull gemodifieerde OGTT meten van insuline en glucose30 min
gedurende 5 uur en na inname van ontbijt en warme maaltijd
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Neuroglycemische symptomen
bull Behandeling
bull a lichte late dumping nadruk op tussendoortjes + extra tussendoortjes bij fysieke activiteiten
bull b late dumping
stapsgewijs bull Laag KH-dieet en mijden alle hoog glycemische suikers
bull Acarbose (Glucobayreg) 3x50-100mg of Sandostatine LAR 20-30 mg 1xmnd
bull Verapamil symptomatische bestrijding
bull Chirurgische technieken
bull Conversie bypass naar Sleeve
bull Omkering van bypass
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Stoelgangsconsistentie Gewijzigd stoelgangpatroon wijziging in spijsvertering
Δ bacterieumlle flora amp verminderde resorptie van galzouten
Meerderheid van de patieumlnten heeft een verbetering in stoelgangspatroon
Maarhellip
bull Meteorisme + stinkende flatulentie bull R geruststelling + (probiotica)
bull Diarree bull wisselend ifv ingenomen voedsel
bull te hoge vetinname caffeiumlnegebruik bull R voedingsadvies
bull constant 1 Vetmalabsorptielactose-intolerantie 2 Galzouten diarree (door veranderde enterohepatische cyclus van galzuren)
R Questran
3 Stress
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Stoelgangsconsistentie
bull Constipatie
Meestal verbetering postoperatief door mindere darmafstand
Reden
bull Te weinig vocht
bull Te weinig vezels
bull Bestaande functionele stoornis van darmmotiliteit
bull R voedingsadvies + zachte laxativa
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
bull Zetmeel bevattende maaltijden (brood aardappelen rijst pasta)
bull 3 agrave 4 gezonde caloriearme tussendoortjes (vitamines en proteiumlnen)
bull soep fruit yoghurt ceacuteceacutemel light fristi smoothie rijstwafel
bull Eiwitten 80g hoogwaardig eiwit per dag
bull Vleesvis zuivelproducten soya bonen pindarsquos champignons havermout etc
bull 30 g extra substitutie eiwitrijke shakesprotifaraangerijkte producten (prowell)
bull Water 15 L per dag (helpt constipatie te voorkomen en is noodzakelijk voor de werking van
de voedingsvezels)
bull Vetten zo weinig mogelijk vnl de verzadigde vetten
bull Vezels
bull Groenten 300 g (soep rauwkost warm)
bull Fruit 2 agrave 3 stukkendag
Nutritionele behoeften gezonde gewoontes
ONGEMAKKEN VOORKOMEN VOEDINGSADVIES EN SUPPLEMENTEN
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Nutritionele behoeften dorsquos amp donrsquots
bull Mindfull eten
bull Stoppen bij een volheidgevoel
bull Niet drinken tijdens de maaltijd
bull Vermijden voedsel met hoog suiker- en vetgehalte
bull Geen bruisende dranken
bull Beperken van alcoholische dranken
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Micro nutritionele behoeften
Speciale aandacht voor
bull Fe
bull Ca
bull Cu
bull Mg
bull Zink
bull PTH
bull Vitamine A
bull Vitamine B1 + B6
bull Vitamine B11 = folium
bull Vitamine B12
bull Vitamine D
bull PTH
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Acid (PepineHCl)
Saliva (Amylase)
Intrinsic Factor
Amylase Bile salts
Iron Calcium Magnesium
Zinc B1 B2 B6 B11 C
Proteiumlne ADEK B12 Bile salts
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Opvolging
bull Klinisch onderzoek
bull Bloedonderzoek
bull Evaluatie noodzaak aan
vitaminen en mineralen
Mogelijke klachten amp opvolging
Symptomen amp deficieumlnties
bull Persisterend brakenalcoholmisbruik vit B1
bull Steatorree vit ADEK
bull Haar (-verlies broosheid) Zn proteiumlnen Se
bull Moeilijke wondheling Cu
bull Hematomen bloedingen vit K
bull Neurologisch (centraal of perifeer) vit B12
foliumzuur B1 Ca Cu
bull Smaakstoornissen Zn
bull Nachtblindheid vit A
bull Spierzwakte proteiumlnen
bull Oedeem hartfalen vit B1 proteiumlnen Cu
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Column1Fe Ca Cu Zink vitB1 vitB6
Bron
vlees vis eigeel noten
zaden groentenzuivel groene groenten noten brood
groenten granen
peulvruchten levervlees noten linzen
varkensvlees granen
noten peulvruchten melk
vlees vis ei volkoren
peulvruchten aardappelen
Absorptie
Duodenum jejunum duodenum jejunum maag prox Duodenum
Als complex met AZ en
fosfaten in Duod en
jejunum
Proximale jejunum Proximale jejunum
Deficieumlntie
Ferriprieve anemie Osteoporose Osteomalacie
Broos haar Alopecia
depigment van huid
spierzwakte HSM
Neutropenie
Alopecia nachtblindheid
anorexia wondheling
smaakverlies huidafwijking
Vermoeidheid
concentratieverlies
irritatie Wernicke-Korsakov
Pern Anemie acne droge
huid nervositas
vergeetachtig PMS
nierstenen convulsiesSuppletie
M 70 mgd
Vr 100 mgd
verminderde omzetting van
Fe3+ naar Fe2+ door
maagzuur
1200-2000 mgd
Opname CA Carbonaat onder PPI is
slecht beter Cacitraat
2 mgd
Absorptie in comb met
zink
8-11 mgd
Absorptie in comp
met Cu en Fe
1 mgd
Hogere nood bij
zwangere vrouwen alcohol
en fysieke inspanning
50 mgd
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Column1vitB11 vitB12 vit C Vit E Vit A
Bron
vlees bladgroenten noten
fruitVlees Zuivel
antidoxid fruit groenten
aardappelen
antioxid zonnebloemolie
dieetmargarine brood
noten fruit
eidooier vlees melk kaas
lever kaas provit A in
groenten
Absorptie
duodenum ileumBinding aan IF opname in
dist ileum
Deficieumlntie
Megalo-blastaire anemie
Pernicieuse anemie
neuropathie (ataxie
paresthesieumln)
Bloedend tandvlees
epistaxisdysarthie droog
haar tandglazuur
Anemie neurol SS verlies
proprioceptie en diepe
pees reflexen myopathie
retinopathie
nachtblindheid blindheid
droge huid
Suppletie
200-800 microgd Minimaal 350microgdTot 2 gd bevordert
opname Fe300 mgd 1 gramdag
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Fe deficieumlntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
bull voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutrieumlnten (Obes Surg 2011211382-1388 Moize)
bull Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
bull studies preoperatieve nutritionele status bull laag ijzer bij 30-40
bull laag ferritine bij 6-9
(Nutrients 201463587-3600)
bull preoperatief screening en zo nodig Fe substitueren
(Endocr Pract 2013 19337-372)
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Fe deficieumlntie
Mechanisme Fe-tekort na HK
bull verminderde maagzuursecretie nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) =
de absorbeerbare vorm
bull verminderd absorptieoppervlak duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe
bull gewijzigde voeding oa lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Fe deficieumlntie
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na HK
bull Sleeve gastrectomie lt 5 na 1j
bull Gastric banding 14 na 1j
bull RYGB 20-49
bull meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
bull deficieumlntie range varieert sterk in verschillende reviews verschillende methodologie
bull vermagering kan inflammatoire status en ook Fe- status verbeteren
bull monitoring noodzakelijk
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Fe deficieumlntie
Risicofactoren Fe-tekort
bull premenopauzale vrouwen
bull jongere patieumlnten en adolescenten
bull preoperatief Fe-deficieumlntie
bull langere duur na chirurgie
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Fe deficieumlntie
Behandeling Fe-tekort PO bull vastgesteld Fe-tekort orale Fe supplement
bull wisselende resorptie en tolerantieproblemen
bull vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort IV bull ferriprief beeld transferrine saturatielt 20 en ferritine lt20 μgl
bull anemie vrouwen Hb lt 12 gdl en mannen Hblt13gdl
bull Injectafer IV via dagziekenhuis
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Vit B12 deficieumlntie
bull voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993 21891-96)
Oorzaken bull verminderde maagzuursecretie die essentieel is voor de
vrijzetting van vit B12 uit proteiumlnen postop
bull verminderde secretie van intrinsiek factor postop
bull opname vrij vit B12 minder beiumlnvloed na RNY
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Vit B12 deficieumlntie
eerste 6 m postop multivit preparaat
monitoring Vit B12 6 en 12 m postop verder jaarlijks
Tekort
bull hoge dosis PO vb Befact Forte
bull Vit B 12 injecties IM
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Micronutrieumlnten deficieumlntie
Specifieke indicatie FU micronutrieumlnten RNY bull Selenium onverklaarde anemie persisterende diarree cardiomyopathie
bull Zink haaruitval significante smaakstoornissen
bull Cu onverklaarde anemie neutropeniemyeloneuropathie
bull Vit A oogproblemen nachtblindheid en voor zwangerschap
in principe niet nodig te volgen bij sleeve en banding
wel systematisch bij Scopinaro en duodenal switch
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Ca en Vit D deficieumlntie
bull tekorten zijn frequent na gastric bypass bull Vitamine D tekort
17-52 binnen 2 jaar
en 50ndash63 na 4 jaar
bull 10ndash25 calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
bull aandacht voor bot vitamine D calcium
bull labo bepaling calcium vitamine D en PTH
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Ca en Vit D deficieumlntie
Vit D supplement D-cure (25000 E) bull meest gebruikt in Belgieuml
bull preop te starten bij lage waarden(lt20ngml)
postoperatief D cure 1w bij vit D lt10 ngml
D cure 12w bij vit D tss 10 en 20 ngml
Hogere doseringen 2x D- cure week D-cure Forte (100000 E) volgens spiegel
universeel lage vitamine D waarden in populatie
lt-gt belang na bariatrische heelkunde
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Ca en Vit D deficieumlntie
Ca supplement
bull Ca wordt pre-op bepaald
bull supplementatie bij lage calcemie risico op osteoporose extreme gewichtsdalinghellip
bull calciumsupplementen slechte tolerantie
(1000- 2000 mgdag)
bull opname calciumcitraat beter dan calciumcarbonaat
bull belang PTH-bepaling bij persisterende hyperparathyreodie nood aan calciumsupplementen
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Nierstenen amp nierlijden
OBESITAS HEEFT EEN VERHOOGD RISICO OP SLECHTE NIERFUNCTIE EN NIERSTENEN
Malaga et all 2010
4639 RYGB patients vs 4639 obese control group
765 stones vs 463 resp
2 oorzakelijke factoren
- Gedaald urinair volume
- Verhoogd urinair oxalaat secretie en
supersaturatie van urinair Ca-oxalaat
CALCIUM VOORKOMT NIERSTENEN
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Nierstenen amp nierlijden
Pathogenesis vetmalabsorptie na RYGB
- Normaliter bindt oxalaat intestinaal aan Calcium om het onoplosbaar Ca-oxalaat complex te vormen Dit complex wordt via de faeces uitgescheiden
- Door de vetmalabsorptie zijn er meer vrije vetzuren intratestinaal aanwezig Het Calcium bindt zich aan deze vrije vetzuren waardoor er meer vrij oxalaat overblijft Dit wordt geabsorbeerd door de intestinale mucosa en urinair gesekreteerd
- Door hyperoxalurie ontstaat Ca-oxalaat kristallen
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Nierstenen amp nierlijden
Preventie
- Meer vochtinname
- Verminderen van intestinale oxalaten die kunnen geabsorbeerd worden
- Minder vet inname
- Meer calcium inname
- Minder oxalaat
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Nierstenen amp nierlijden
bull Oxalaat komt weinig voor in de voeding
rabarber spinazie rode biet pindanoten chocolade aardbeien thee
bull Oxalaat is vooral een afbraakproduct van vitamine C
Bij normale inname van vitamine C is er reeds een maximale afbraak
Extra inname van vitamine C leidt niet tot een extra toename van de oxalurie De vitamine wordt ongewijzigd urinair uitgescheiden
geen verhoogd risico bij vitamine supplementen
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Nierstenen amp nierlijden
CAVE afzetting van deze kristallen in de tubuli kan er nierfunctie deterioreren
- Belangrijk om patieumlnten met gedaalde NF te wijzen op voldoende vocht- en Calcium inname
- Geen richtlijnen voor behandeling
- Omkering bypass controversieel ndash nood aan verder onderzoek
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Medicatie
bull vermijden van
bull NSAID
bull Bifosfonaten
bull Mogelijk verminderde opname
bull Orale anticonceptie
bull Antibiotica
bull Psychofarmaca
bull Slow release preparaten
bull Diuretica
bull Kaliumsparende diuretica
bull Cave acute lever en nierfunctiestoornissen
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Zwangerschap na bariatrische ingreep
bull Wachten tot minimaal 1 jaar na ingreep tot die tijd adequate anticonceptie (niet oraal)
bull Pre-conceptioneel lab onderzoek speciale aandacht voor vit A amp D foliumzuur
bull Doorgaan met MVM suppletie
bull 3 maandelijks lab onderzoek
bull geen OGGT of orale glucose challenge test bij post-bariatrische patieumlnten
bull Laagdrempelig overleg bariatrisch chirurg bij zwangeren met buikklachten (interne herniatie)
bull Begeleiding door dieumltist met aandachtsgebied bariatrie
bull Lager geboortegewicht en iets vroegere maar meestal agrave terme bevalling
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
retrospectieve cohort studie 1994-2002
bull 7925 RYGB ptn en 7925 zwaar obese controle ptn
bull nationaal certificaat van overlijden
bull overlijdens chirurgisch 376 10000 personyrs
controle 571 10000 personyrs
hazard ratio 040 (60 risico reductie)
56 reductie op CVD overlijden
92 reductie op diabetes overlijden
60 reductie op kanker overlijden
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up
Belang van Obesitascentrum
‒ Conservatief behandelingsplan
‒ Chirurgisch voor- en natraject
‒ Gespecialiseerd team
‒ Herkennen ongemakken versus complicaties
‒ Long term follow-up