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MODULO DE NEUMOLOGIA
Mindy Sandoval
Carlos Espino
Andrés Rodríguez
Josel rodríguez
INTRODUCCION
Los pacientes con enfermedades pulmonares
pueden consultar tanto por los sintomas
dependientes aparato respiratorio, como:
Tos
Disnea
Expectoracion
Hemotisis
O por síntomas generales como:
Fiebre
Anorexia
Astenia
Perdida de peso
Es estos sintomas constituyen un indicio o
sospecha de la existencia de una patologia
respiratoria y del modo como el paciente evalue
su gravedad dependera la prematura, frecuencia y
el numero de consultas que realice.
Tos puede tolerar muchos dias
Hemoptisis generalmete es una consulta
inmediata
TOS
Es un sintoma practicamente constante en cada
enfermedad respiratoria,
Es una serie de varios movimientos espiratorios
violentos efectuados contra una glotis entrecerrada
por medio de los cuales el aire contenidos entre
las vias aereas y en los pulmones, asi como las
secreciones se expelen al exterior.
La tos es un acto reflejo, cuyo punto de partida se
ubica a cualquier nivel de la mucosa respiratoria, la
pleura, u otros sitios mas alejasdos del torax.
Pueden causarla estimulos:
Inflamatorios
Quimicos
Mecánicos
Psicologicos
Que acutando sobre
terminaciones libres de fibras
mielínicas que son conducidos
en sentido aferente básicamente
por el neumogástrico, y en forma
accesoria, por los nervios
trigémino, glosofaríngeo,
laríngeo superior e
interconstales
Integrado al centro bulbar de la tos, vecino al
respiratorio, los estimulos tusígenos son
conducidos por eferencias atravéz de los nervios
frénicos, laringeos inferiores y raquídeos.
En muchos casos la tos es un mecanismo de
defensa, por lo que no siempre se recomienda
inhibirla
CLASIFICACION
Según sus caracteristicas.
Tos ferina
Tos coqueluchoide
Tos ronca o perruna
Tos bitonal
Tos emetizante
Tos
ferina
• Producida por el coqueluche, accesos de tos paroxistica, espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una expiracion violenta y explosiva que sigue una inspiracion intensa y ruidosa producida por el espamo de glotis, los accesis suelen ser por la noche y son emetizantes
Tos coqueluchoide
• Se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación, del neumogastrico, generada por tumores en el mediastino
Tos ronca
perruna
• es seca e intensa, se presenta como accesos nocturnos y es provocada por la laringitis glótica o subglotica
Tos
bitonal
• Es de dos tonos por la vibracion diferentes de las cuerdas vocales debido a la paralisis de una de ellas generada por compromiso del nervio recurrente por causa de tumores mediastinicos
Tos
emetizante
• es la que provoca vomitos, muy comun en niños
En general lo mas importante es saber si la tos es acompañada
Tos humeda, seca o productiva
Tos seca
Procesos irritativos ubicados desde la laringe hasta la pleura
Iniciacion aguda 1 sintoma congestion pasiva pulmonar
Puede preanunciar el inicio de un edema aguda de pulmon
Tos humeda
Implica una secrecion bronquial abundante y en general es productiva
En caso de ser productiva
Caracteristicas y cantidad del esputo
La tos se considera cronica cuando su duracion es
mayor a un mes
Complicaciones
Durante episodios intenso de tos pueden presentarse algunas
complicaciones:
Vomitos tos emetizante
Péridada de conocimiento ( sincome tusigeno)
Y menos frecuente ruptura de pulmon (neumotorax)
Fractura costal en efisematoso y anciano
Cardiovasculares
1. Estenosis mitral
2. Insuficiencia ventricular izquierda
Respiratorias
Rinitis, sinusits, faringitis
Laringuitis, traqueitis y bronquitis
Carcinima y adenoma bronquial
Bronquio ectasia y abceso pulmonar
Afecciones pulmonares
Mediastinico
Tumores primarios y metastasicos
Bocio intratoracico
Aneurismas del cayado aortico
Otras
Irritacion subfrenica
Procesos orticos farmacos
neurosis
Causas mas comunes de tos
Tos investigamos
Caracteristicas
Momento de aparicion
Sintomas que la acompañan
Ingesta de farmacos
El examen fisico esta orientado a los datos
recabados por el interrgatorio
Se debe incluir con los datos con el examen fisico
general y otorrinolaringologico
El examen de laboratorio ira orientado a las a los
datos clinicos.
EXPECTORACION
En personas sanas se producen 100ml diarios de
secrecion sero mucosa y este es deglutido en
forma insensible.
Según su aspecto puede ser :
Serosa
Mucosa
Mucopurulenta
Sanguinolienta
HEMOPTISIS
Eliminacion de sangre de boca procedente de las
vias respiratorias inferiores.
Se produce en un 20% de los enfermos
Diferenciar de hematemesis y epistasis
Gingivorragia
De acuerdo al volumen puede ser:
Minimo o leve hasta 250 ml
Moderada 250-500 ml
Grave 500-600 en 24-48 hrs
Fulminante 600 ml que puede producir
muerte subita por asfixia masiva o por shock
hipovolemico
Tuberculosis
Bronquitis
Cancer de pulmon
Bronquioectasia
Abceso de pulmon
Micosis pulmonares
Tumores benignos
Neumonias
Hidrosis pulmonar
Trauma de torax
Cuerpo extraño
Vasculitis
Enfermedad mitral
Insuficiencia cardiaca
Trombo embolismo pulmonar
Enfermedad de rendu-osler
Hipertencion pulmonar
Edometriosis
Alteracion de la coagulacion
Pulmonares No pulmonar
Causas de hemoptisis
DISNEA
La sensacion molesta y desagradable de dificultad
respiratoria o incapacidad para mantener la funcion
respiratoria correcta
Muchos pacientes la refieren como falta de aire
FORMAS DE CLASIFICACION
Disnea por
hipoventilacion
Disminucion de
capacidad vital.
De esfuerzo
De reposo
Paroxistica o crisis de
disnea
etiopatogenia Caracteristicas clinicas
Según sus causas
Respiratorias
Cardiacas
De otros origenes
Clasificacionetilogica
Causa abdominal
Viceromegalia
Acitis
obeidad
Enfermedad cardiaca o
Insuficiencia ventric
Estenosis mitral
Pericarditis constrictiva
Derrame pericardico
Trombo embolia de pulmon
De origen nerurologico
Hemorrragia cerebral
Encefalitis
Tumores cerebrales
Causa respiratoria
Primaria
Enfermedad obstructiva
Neumonia
Atlectasia
Secundaria
Tromboembolia de pulmon
Linfangitis carcinosa
Derrakem pleural
cifoescolosis
GRADOS
Grado 1- grandes esfuerzos
Grados 2- medianos esfuerzos
Grado 3- minimos esfuerzos
Grado 4- en reposo
DOLOR TORACICO
Viceral
Afecciones traqueobronquiales
Retroesternal
Tos irritativa, seca y persistente
Referido
extratoracicas
De origen en mediastino
Retro esternal
Sordo
difuso
somatico
EXPLORACION FISICA DE
TORAX
INSPECCION
Debe tenerse en cuenta: el estado de la piel, del tejido celular subcutáneo
y de las estructuras musculosqueléticas,
su configuración, que incluye la forma y la simetría de la caja torácica,
la ausencia de abovedamiento o retracción en algún hemitórax
la evaluación de la forma, la dirección y los movimientos de las costillas y los espacios intercostales.
LINEAS
Angulo de Louis
ANTERIOR
LATERAL
LINEAS AXILARES ( ANT, MEDIA, POST)
POSTERIOR
FORMA DEL TORAX
Tipo de tórax normal
Tórax enfisematoso o en
tonel: la caja se deforma
por la hiperinsuflación
permanente en el enfisema
pulmonar, con aumento a
predominio del diámetro
anteroposterior
desproporcionadamente
Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la
columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma
(escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas
vertebrales, o bien como vicio postural.
Pectus excavatum (o
infundibuliforme) y
pectus carinatum (o
pecho de paloma):
constituyen la
deformidad por
hundimiento o
protrusión,
respectivamente, del
esternón, respecto
de la parrilla costal.
ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS
RESPIRATORIOS
Tipo respiratorio.
Frecuencia.
Ritmo y profundidad
Patrones ventilatorios.
Amplitud o expansión torácica.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.
En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal.
En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal
15-20 respiraciones/minuto.
Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.
PALPACIÓN
PALPACIÓN
La palpación del tórax permite verificar y
complementar los hallazgos de la inspección.
Palpación general de las partes blandas y de la
caja torácica.
La mano plana se pasa por todas la regiones del
tórax y luego, con una palpación mas profunda y
metódica, se estudian los detalles que hayan
llamado la atención.
ALTERACIONES EN LA SENSIBILIDAD:
Frente a un paciente que consulta por dolor
torácico.
Definir mediante el examen de la piel, el tejido
celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y
los huesos, si éste se origina en la caja torácica.
FRÉMITO O ROCE PLEURAL:
Es una vibración originada por el roce de amba
hojas pleurales, de carácter patológico.
Se palpa mejor en inspiración y su localización
más frecuente es en la región infraaxilar e
inframamaria.
Se observa en las pleuritis secas y en las
serofibrinosas.
• Se produce cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial.
• Se modifican con la tos
Frémito brónquico
• Regiones supraclaviculares, cuello, axila y las partes laterales del tórax.
• Se pueden relacionar a cáncer broncógenico avanzado, tuberculosis y tumores del mediastino.
Adenopatías:
ELASTICIDAD TORÁCICA
Depende edad y el sexo del paciente, es mayor en
niños y mujeres.
Se explora colocando una palma de la mano por
delante y otra diametralmente opuesta por detrás,
comprimiendo al final de la espiración tratando de
acercarlas.
La disminución puede deberse a alteraciones de la
caja torácica o su contenido, ejemplo enfisema
pulmonar. Derrames pleurales voluminosos y los
grandes tumores.
EXPANSIÓN TORÁCICA
La expansión respiratoria
con la inspiración se
evalúa colocando
simétricamente ambas
manos en los vértices, en
las bases y en las
regiones infraclaviculares
del tórax.
ALTERACIONES
• Enfisema pulmonar.
• Disminución bilateral de la expansión en procesos pleuropulmonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los derrames pleurales bilaterales.
Bilateral:
• Lesiones extendidas, como sínfisis pleural, atelectasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotórax total.
Unilateral:
• Tuberculosis y el cáncer de pulmón, así como las adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base pulmonar.
Localizada:
VIBRACIONES VOCALES
Se originan en las cuerdas vocales y son
transmitidas por la columna aérea traqueal y
bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra
y transmite estas vibraciones a través de la pleura
y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax.
Se exploran con las palmas de las manos,
recorreindocomparativamente ambos hemitórax de arriba abajo
mientras el enfermo pronuncia las palabras
treinta y tres.
Se comienza por detrás y luego por delante y
finalmente en las regiones laterales del tórax
ALTERACIONES
• Condensaciones del tejido pulmonar que al tornarlo más homogéneo faciliten la transmisión de las vibraciones.
• Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación
• Contacto del foco con la pared torácica
Aumento
• Toda circunstancia que dificulte la transmisión o propagación de las V.V. tubos aéreos: luz bronquial obstruida. Ej atelectasia, cuerpos extraños
• Pulmones: enfisema por disminución de la capacidad vibrátil del parénquima.
• Entre el pulmón y la pared: paquipleuritis o derrame pleural o neumotórax parcial
• Pared: obesidad marcada y enfisema
Disminución
• mismas condiciones que la disminución pero en grado mayor.
• Derrames pleurales voluminosos y neumotórax total.
Abolición
PERCUSIÓN
Percusión
• Permite la audición de lascaracterísticas de los sonidosgenerados al golpear determinadaszonas de la superficie corporal.
Técnica
• Se utiliza la técnica dígito-digital de Gerhardt, en la cual un dedopercutor golpea sobre un dedoplexímetro.
Sonidos obtenidos por la percusión del tórax
Sonoridad
Intensidad fuerte, tonobajo y duraciónprolongada.
Sobre el pulmónaireado
Zona infraclavicular.
Matidez
Escasa intensidad, tonoalto y duración breve.
sobre un pulmón privadototalmente de aire,
incapacitado para vibrar, y/o entre éste y la
superficie del tórax se interpone líquido que
impide la propagación de la vibraciones.
Timpanismo
Musical con intesidadsuperior a los otros dos
sonidos, duración máxima y tonalidad intermedia entre
el mate y el sonoro.
Sobre órganos de contenidosólo aéreo.
Espacio de Traube.
Submatidez
• Variación con mayor sonoridad y tono más grave.
• Zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad.
• Ejemplo submatidez hepática, a nivel de la 5ta costilla derecha.
Hipersonoridad
• variedad de la sonoridad caracterizada por ser más fuerte, más grave y de mayor duración.
• Pulmones hiperaireados [enfisema y crisis de asma] y en neumotórax.
SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN
REGIÓN ANTERIORPaciente en decúbito dorsal o sentado.
Se percute sobre los espacioes intercostales en dirección
céfalo-caudal mientras el paciente respira suavemente.
A partir de la 3ra costilla zona de sumatidez y matidez. Cerca del reborde costal aparece el timpanismo de la zona de Traube.
IzqSonoridad hasta 5ta costilla.Sobre la 6ta costilla aparece matidez hepática.
Der
VÉRTICES PULMONARES
Se realiza situándose a ambos lados del paciente y
tanto en la región supraclavicular y la posterior, se
coloca el dedo plexímetro en las lineas de Krönig y
se percute desde la región central (sonora) hacia
adentro y hacia afuera (matidez).
REGIÓN DORSAL
El paciente estando sentado, con los miembros
superiores relajados y en posición simétrica. Se
percute en dirección céfalo-caudal siguiendo las
líneas paravertebral, medioescapular y axilar
posterior. Entre la 1a y 7a costilla las sonoridad es
menor que la región anterior. La sonoridad
aumenta entre la 7a y 11a costilla.
REGIONES LATERALES
Con el paciente sentado o en decúbito lateral, con
el brazo elevado y l amano colocada sobre la nuca.
Son mas sonoras que las regiones posteriores.
Siguiendo la linea axilar media. Las basese se
encuentran a la altura del 9° espacio intercostal y
tienen na amplia movilidad inspiratoria.
HALLAZGOS ANORMALES EN LA PERCUSIÓN
MATIDEZ O SUBMATIDEZ
Condensaciones del parénqiuma pulmonar y
grandes tumores.
DERRAME PLEURAL
El área de matidez adopta una forma caracteristica,
con su mayor altura en la región lateral del tórax.
La columna se torna mate en toda la altura del
derrame y si es izquierdo desaparece el
timpanismo de Traube.
Signo del desnivel [libre]
HIPERSONORIDAD
Localizado o generalizado.
Las grandes cavernas superficiales y de paredes
finas pueden generar zonas de hipersonoridad, del
mismo modo que el neumotórax.
La hipersonaridad de todo el tórax es típica del
enfisema pulmonar y de la crisis de asma
bronquial.
AUSCULTACIÓN
AUSCULTACION
Es un error auscultar por encima de la ropa, mucho
más si la tela es de seda, porque se entorpece la
auscultación y se pueden originar ruidos accesorios
que pueden confundirse con ruidos respiratorios
anormales.
SOPLO GLÓTICO
También denominado ruido laringotraqueal, respiración traqueal o brónquica.
Audible. Por debajo del cartílago cricoides.
Es un ruido intenso, de tono agudo (más en
espiración)
MURMULLO VESICULAR
Llamado también ruido respiratorio de Laennec o respiración vesicular.
Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapulare infraclavicular.
Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración.
RESPIRACIÓN BRONCOVESICULAR
Audible. Donde se proyectan los bronquios, como
ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la
mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.
HALLAZGOS ANORMALES AUSCULTATORIOS
RUIDOS AGREGADOS (NO PRESENTES EN CONDICIONES NORMALES):
SIBILANCIAS
ESTERTORES O CREPITANTES (FINOS Y GRUESOS)
FROTES PLEURALES
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Broncofonía: escuchamos bien la voz en lugares
donde en condiciones normales no deberíamos de
escuchar (como por ejemplo en las bases de los
pulmones). Ha habido un aumento de la
transmisicón de la voz.
Pectorilóquia áfona: pedimos al enfermo que
susurre: la voz no se produce en las cuerdas
vocales y en pulmón no vibrará. Así en condiciones
normales no lo escucharemos en la periferia (en las
bases del pulmón).