Download - Modulo II - Monitorizacion Cardiaca
1
Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”
Facultad de Medicina Humana
“Daniel A. Carrión”
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL A NIVEL DE POST GRADO
ELECTROCARDIOGRAFÍA
MODULO II
Monitoreo Cardiovascular
2
OBJETIVOS
Al final del modulo el médico, enfermera o personal de salud en entrenamiento,
será capaz de:
1. Reconocer las ondas y segmentos del EKG. Así como sus mediciones y
morfologías normales.
2. Reconocer en los trazados lo normal y anormal del sistema eléctrico del
corazón. Asimismo, en base a lo aprendido, integrara sus conocimientos para
diagnosticar en forma exacta los trastornos básicos del ritmo cardiaco, en
derivadas específicas (monitorización) o en el EKG.
3. Diagnosticar efectivamente las arritmias básicas en emergencia así como latidos
de marcapaso, a través de los trazados o monitores cardiacos. Taquicardias
tanto supraventriculares como ventriculares en origen serán reconocidas y en
conjunto con el cardiólogo tratante se aplicaran las medidas correspondientes.
4. Realizar diagnósticos eléctricos en los monitores cardiacos por ende mejoraran
los índices de morbimortalidad en las instituciones en donde laboren.
El modulo correspondiente ha sido desarrollado en forma teórica y práctica, con pistas
diagnosticas importantes derivadas de la experiencia del docente y colaboradores, así,
el texto correspondiente intenta estimular la curiosidad del participante induciéndolo
a revisar textos de mayor envergadura.
3
ÍNDICE
Objetivo 2
Índice 3
Introducción 4
Diagnostico Eléctrico 5
Transtornos del Ritmo Cardiaco (Arritmias Cardiacas) 6
Ritmos Supraventriculares Regulares 8
Ritmos Supraventriculares Irregulares 9
Ritmos Ventriculares Regulares 13
Taller Práctico 18
Trabajo Practico 32
4
INTRODUCCIÓN
Utilizando equipos de diversas generaciones tecnológicas la vigilancia o monitoreo
cardiaco constituye un arma fundamental para el diagnostico de urgencia, seguimiento,
pronostico y tratamiento del paciente con enfermedad cardiaca directa ( IMA, ICC, arritmias,
entre otras) o del paciente con enfermedad sistémica con repercusión hemodinámica ( Shock,
intoxicaciones, estados hiperquineticos, enfermedades respiratorias en crisis, enfermedades del
tiroides , entre otras). Asimismo, los monitores cardiacos además de vigilar ritmo cardiaco,
también son capaces de vigilar curvas respiratorias, O2, Presión Venosa Central, etc., de
acuerdo a su generación tecnológica.
Con el mismo principio del EKG, los monitores proveen una vista de la actividad
eléctrica entre dos polos (+) y (-). La Dirección en la que la actividad eléctrica fluya determina
como las ondas aparecerán en el trazado. El monitoreo cardiaco a diferencia del EKG basa su
apreciación diagnostica en 1, 2 o 3 derivadas. De ahí la importancia del diagnostico exacto o
aproximado del trazado conociendo la actividad eléctrica en solo tres derivadas lo que precisa
tacto, conocimiento y entrenamiento del personal de salud que realiza el Monitoreo cardiaco.
Las derivaciones usadas para monitoreo cardiaco son ll, V1 (MCL1) y V5 (MCL5). MCL
son siglas en ingles Modified Chest leads para Derivadas torácicas modificadas en relación con
la colocación de los electrodos según el protocolo del monitor.
La colocación del los electrodos si bien es cierto difiere con la generación tecnológica de
los monitores comparten el hecho de que una buena preparación de la piel arroja una mejor
imagen y sobre todo los electrodos se adhieren mejor a la piel evitando artefactos y pacientes
fuera de monitor. Consiste en limpieza profunda de la zona en forma circular hasta que la piel
se torne rubicunda. Luego se procede a colocar los electrodos según especificación del monitor,
después de obtener la imagen hacer el análisis correspondiente de la derivada usada (s).
5
DIAGNOSTICO ELÉCTRICO
Ritmo Sinusal Normal: Es el ritmo normal del corazón, cuyas características son:
Onda P de características normales que sigue a cada QRS
Intervalos RR regulares (máxima diferencia 0.12-0.16 segundos)
FC de 60 a 100 latidos por minuto
Bradicardia Sinusal:
Onda P de características normales que sigue a cada QRS
Intervalos regulares RR
FC menor de 60 Latidos por minuto
Taquicardia Sinusal:
Onda P normal
Intervalo RR regular
FC: mayor de 100 Latidos por minuto
6
TRANSTORNOS DEL RITMO CARDIACO (ARRITMIAS CARDIACAS)
LATIDOS PREMATUROS (EXTRASISTOLES) SUPRAVENTRICULARES:
Se originan en tejido atrial (Latidos prematuros atriales) o del tejido de la Unión (Latidos
prematuros de la unión). Diagnostico clínico y eléctrico. En su mayoría sin tratamiento
farmacológico, solo con Régimen Higiénico Dietético. Se tornan de cuidado cuando aumentan
su densidad numérica y forman serien de Latidos prematuros Supraventriculares
constituyendo las Taquicardias paroxísticas Supraventriculares.
Características:
Presencia de onda P de diferente morfología de la P original, con diferente intervalo PR.
Complejo QRS estrecho (menor de 0.12)
LATIDOS PREMATUROS (EXTRASISTOLES) VENTRICULARES:
Se originan en tejido ventricular. Diagnostico clínico y eléctrico. En su mayoría sin
tratamiento farmacológico (en base a enfermedad subyacente). Se tornan de cuidado cuando
aumentan su densidad numérica y son capaces de formar aglomeraciones de varios latidos
seguidos constituyendo las temibles Taquicardias Ventriculares. Un índice de peligrosidad lo
constituyen las extrasístoles prematuras Ventriculares que caen en la última parte de la Onda
7
T llamados fenómenos de R en T por su potencial de desencadenar Taquicardias ventriculares.
Pueden encontrarse aislados, o formando patrones como bigeminismos, trigeminismos,
parejas, o tripletas, etc.
8
RITMOS SUPRAVENTRICULARES REGULARES
RITMOS DE LA UNION:
Se originan en tejidos de la unión, con características de regularidad en RR, QRS
estrecho (0.12), y presenta tres variedades: con onda P negativa y segmento PR corto, sin onda
P (Incluida en el QRS) y con la onda P después del QRS. El tratamiento depende de la
enfermedad subyacente. De acuerdo a la Frecuencia Cardiaca:
FC: 40-60 LPM Ritmo de Escape de la Unión
FC: 60-80 LPM Ritmo de la Unión acelerado.
FC: mayor de 80 LPM Taquicardia de la Unión
MARCAPASOS MIGRATORIO:
Ritmo auricular que presenta tres formas de onda P en su trazado. Tratamiento
depende de enfermedad subyacente.
9
RITMOS SUPRAVENTRICULARES IRREGULARES
FLUTTER O ALETEO AURICULAR:
Originado en tejido supraventricular , caracterizado por intervalo RR regularmente
irregular, con Frecuencia Cardiaca variable frecuencia de onda P de 200 a 350 latidos por
minuto confiriendo una morfología semejante a dientes de serrucho. Tratamiento de acuerdo a
condición hemodinámica. Si hay deterioro se aplicara cardioversión eléctrica. Si hay estabilidad
se controlara el ritmo, frecuencia cardiaca y anticoagulación.
FIBRILACION AURICULAR:
Originada en tejido supraventricular por diversos mecanismos arritmogenicos,
caracterizados por intervalo RR irregular, con FC variable, y presencia de ondas F fibrilatorias.
Etiología variada. Tratamiento centrado en condición hemodinámica. Si altera hemodinamia se
aplicara cardioversión eléctrica. Si esta estable en dependencia de duración de episodio de
controla Ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, y anticoagulacion.
10
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES:
Arritmias caracterizadas por frecuencias cardiacas altas, mayores de 150 hasta 250
latidos por minuto originadas en tejidos supraventriculares nodales, atriales y de la unión. Se
clasifican de acuerdo al sitio de origen y por el modo de inicio y término de la misma se
denominan paroxísticas. Dentro de las más comunes tenemos: Taquicardia atrial, taquicardia
multifocal, taquicardia por reentrada del nodo AV, taquicardia paroxística de la unión,
taquicardia inapropiada, entre otras. En dependencia de la duración del complejo QRS
podrían formar parte en el diagnostico inicial de las llamadas Taquicardias con complejo ancho
denotando el origen no claro de la taquicardia a examinar, pudiendo ser parte de las llamadas
Taquicardias Supraventriculares mas aberrancias vs Taquicardia ventriculares.
Dentro de las pistas diagnosticas que nos indicarían que la taquicardia de complejos anchos es
más una Taquicardia supraventricular con aberrancia : Inicio con extrasístole prematura
supraventricular, QRS menor de 0.14 segundos, pausas compensatorias incompletas, QRS de
configuración rSR en V1, ausencia de latidos de fusión y captura. El estado hemodinámico del
paciente no es un criterio de exclusión de taquicardia supraventricular con aberrancia.
11
TRATAMIENTO:
En dependencia de enfermedad subyacente y del deterioro hemodinámico o no:
cardioversión eléctrica vs cardioversión farmacológica con antiarrítmicos.
13
RITMOS VENTRICULARES REGULARES
RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO:
Son de origen ventricular con frecuencias cardiacas de 50 a 110 LPM y complejos QRS
mayores de 0.14 segundos. Siempre inician y/o terminan con un latido de fusión. Denotan
diversos tipos de enfermedades cardiovasculares de tipo reumático, hipertensión, congénitos
entre otros. Tratamiento de acuerdo a enfermedad de base y hemodinamia.
RITMO IDIOVENTRICULAR
(Agonal): Origen ventricular con frecuencias de 20 a 40 LPM y QRS mayores de 0.14
segundos. Generalmente es el ritmo del paciente en agonía en donde la resucitación en la
mayoría ya no es indicada.
14
TAQUICARDIAS VENTRICULARES:
Originadas en los ventrículos, con frecuencias mayores de 100-120 LPM, de inicio
generalmente con extrasístole ventricular, intervalos RR regulares, complejos QRS mayores de
0.14 segundos. Por tiempo de duración pueden ser paroxísticas (series de 4 o mas extrasístoles
ventriculares seguidas) o sostenidas (duración de más de 30 segundos). En general las
taquicardias de complejos anchos sostenidas pertenecen en más del 80% a taquicardias de
origen ventricular. Por la morfología de los QRS pueden ser monomórficas o polimórficas. De
especial consideración se presenta un tipo de taquicardia polimórfica cuyo inicio aparece con
un intervalo QT prolongado denominándose TORSADES DE POINTES por su configuración
peculiar.
Tratamiento: en general al igual que las demas taquicardias el aspecto hemodinamico es
importante para la cardioversion electrica. Si esta estable entonces en dependencia de
enfermedad subyacente se antiarritmicos endovenosos (ej: lidocaina, amiodarona, etc). Se
observan sobre todo en IMA, intoxicacion por digital, CHF descompensadas, enfermedad de
arterias coronarias, entre otras.
16
MARCAPASOS
Artefactos intracardiacos designados para mejorar la hemodinamia del corazón a través
de la regulación de la frecuencia cardiaca y función cardiaca (ej: resincronización). Pueden ser
implantados temporalmente o permanentemente en dependencia de la enfermedad de base.
Están compuestos por una fuente de energía, un circuito electrónico y los electrododos. Pueden
estimular una o dos cámaras (unicamerales o bicamerales).
18
TALLER PRÁCTICO
Practica del modulo II (Monitorización cardiaca)
1. Reconocer ondas, segmentos y ritmo cardiaco.
2. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
3. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
19
4. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
5. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
6. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
7. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
20
8. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
9. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
10. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
11. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
12. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
21
13. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
14. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
15. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
segmento
16. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
17. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o
complejo
22
18. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
19. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
20. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
21. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento
22. Nombrar ritmo cardiaco
23
23. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o
s
e
g
m
e
n
t
o
24. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o
segmento
25. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o
segmento
24
26. El siguiente trazado pertenece a un monitor Holter de 24 hrs. Es un trazado continuo.
Indicar que señaliza la flecha roja y que señaliza la flecha azul (Ritmo y FC)
27. Nombrar ritmo cardiaco, FC y pilares del tratamiento
28. Nombrar ritmo cardiaco de base y arritmia en cuestion
29. Mencionar ritmo de base y arritmia en cuestion
25
30. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion
31. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion
32. Nombrar ritmo cardiaco y FC
33. Mencione ritmo de base, FC y/o alteraciones de ondas o segmentos
26
34. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion
35. Mencione ritmo cardiaco
a) Arritmia Sinusal b) Marcapaso Migratorio c) Bradicardia Sinusal d) Fibrilación Atrial
36. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:
a) Arritmia Sinusal b) Fibrilación Atrial con LPSVs c) Taquicardia Sinusal con pareja de LPVs d) Ritmo Sinusal con LPSVs
37. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:
a) Ritmo de la unión con elevación del ST, LPV y LPSV b) Ritmo Sinusal con elevación del ST con LPV y LPSV c) Bradicardia Sinusal con elevación del ST con LPV y LPSV d) Arritmia Sinusal con elevación del ST y LPV
27
38. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:
a) Arritmia Sinusal con conducción intraventricular aberrante b) Ritmo Sinusal con conducción intraventricular aberrante y Latido prematuro supraventricular c) Ritmo de la Unión acelerado con conducción intraventricular aberrante d) Ritmo Idioventricular Acelerado con conducción intraventricular aberrante
39. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestión
40. Mencione el ritmo cardiaco
a) Bradicardia Sinusal b) Bradicardia Sinusal con onda P negativa c) Ritmo Sinusal con conducción intraventricular aberrante d) Ritmo de la Unión Acelerado
28
41. Mencione el ritmo cardiaco
a) Taquicardia Supraventricular b) Artefacto por movimiento c) Fibrilación Atrial d) Flutter Atrial
42. Mencione ritmo cardiaco
a) Fibrilacion Atrial b) Ritmo Sinusal con artefacto de movimiento c) Flutter Atrial con 2:1 de respuesta ventricular
d) Ritmo Sinusal con LPSVs
43. Mencione ritmo cardiaco
a) Taquicardia Sinusal b) Fibrilacion Atrial con respuesta ventricular rápida c) Taquicardia Supraventricular
d) Taquicardia Ventricular
29
44. Mencione ritmo cardiaco
a) Arritmia Sinusal b) Ritmo de escape de la Unión c) Bradicardia de la Unión
d) Bradicardia Sinusal
44. Mencione ritmo cardiaco
a) Taquicardia Atrial Multifocal b) Taquicardia Sinusal c) Taquicardia de la Union
d) Taquicardia Ventricular
45. Mencione ritmo cardiaco
a) Taquicardia de la Unión b) Taquicardia Supraventricular con aberrancia (SVT) c) Taquicardia Sinusal
d) Fibrilacion Atrial con rapida respuesta ventricular
30
46. Mencione ritmo cardiaco
a) Arritmia Sinusal
b) Ritmo Sinusal con LPSVs
c) Marcapaso Migratorio
d) Fibrilación atrial
47. Mencione ritmo cardiaco
a) Arritmia Sinusal b) Fibrilación Atrial con LPSVs c) Taquicardia Sinusal con LPVs
d) Ritmo Sinusal con LPSVS
48. Mencione ritmo cardiaco
a) Ritmo Sinusal con conducción aberrante y dos LPVs b) Fibrilacion Atrial con conducción aberrante c) Ritmo Sinusal con dos LPSV con conducción aberrante
d) Arritmia Sinusal con conducción intraventricular aberrante
31
49. Mencione ritmo cardiaco
a) Flutter Atrial con respuesta variable b) Ritmo Sinusal con LPSV c) Artefacto de movimiento
d) Arritmia Sinusal
50. Mencione ritmo cardiaco
a) Flutter Atrial con LPVs multifocales b) Fibrilación auricular con LPVs multifocales c) Bradicardia Sinusal con LPV multifocales d) Ritmo de la Union acelerado con LPSV
Nota:
El taller práctico será desarrollado en el aula y entregado con el nombre de
cada participante, al momento de culminar la clase.
32
TRABAJO PRÁCTICO
Nota:
1) El presente trabajo práctico aplicativo deberán ser desarrollados en hojas bond A4 y
entregados en la oficina de coordinación académica o promotores acreditados.
ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA
2) Los cuestionarios y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en forma individual o
en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO MÁXIMO
3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos será descalificados.
4) Cada evaluación - trabajo práctico - serán presentados en forma independiente,
consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.
Datos personales de los participante (s).
Tema desarrollado y modulo al que pertenece.
Lugar y centro de trabajo.