XXIII CONGRESSO INTERNAZIONALE SICOI Milano 25-26 ottobre 2013

Le ISCRIZIONI ON-LINE sono aperte dal sito www.sicoi.it/congresso2013

Cognome

Nome

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo

Città Cap Prov.

Tel. Cell.

E-mail

CODICE FISCALE (obbligatorio)

Professione

Specializzazione

Inquadramento professionale

□ Libero professionista □ Dipendente □ Convenzionato

QUOTE di iscrizione al Congresso

□ Soci SICOI in regola con la quota associativa 2013 partecipazione gratuita *

□ Non Soci € 180,00

□ Soci Efoss € 150,00

□ Studenti € 50,00 *Quote di iscrizione/rinnovo a SICOI- anno 2013

□ Socio Attivo € 400,00

□ Socio Ordinario € 200,00

□ Socio Juniores € 100,00

Modalità di pagamento:

Bonifico bancario - IBAN IT57 Q033 5901 6001 0000 0069 744

Contanti (solo in sede congressuale)

Carta di Credito

□ VISA □Carta Si □ Mastercard

n. ___________________________________Scadenza _______/________

Codice CV2 (ultime tre cifre presenti sul retro della carta) ________________

Autorizzo il prelievo. Data _____________________ Firma ________________

Dati per la fatturazione:

Ragione sociale _______________________________________________________________

Indirizzo fiscale _______________________________________________________________

CAP __________ Città _______________________________________ Prov. _____________

Codice fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________

Firma

Modalità di iscrizione con MODULO CARTACEO Compilare e inviare via mail a congressosicoi@idea-z.it

Con la presente autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03 per finalità organizzative, informative e ministeriali