Download - Monitoramento de ototoxicidade
Universidade Federal de PernambucoCentro de Ciências da Saúde
Departamento de FonoaudiologiaAudiologia Clínica III
Monitoramento de Ototoxicidade
Recife, maio de 2011.
Discentes
Aline Ferraz Cicília Laís Juliana Dias Lucas Aragão Natália Freire
INTRODUÇÃO
Ototoxicidade
Definida como dano aos sistemas coclear e/ou vestibular resultante de exposição a
substâncias químicas.
Ototoxicidade• Maioria das ototoxicidades é temporária, enão causam distúrbios por longos períodos.
• Seligmann: mínimo 130 drogas ototóxicas.
• Mais comuns: antibióticos aminoglicosídeos,salicilatos, quinino, agentes antineoplásicos ediuréticos de alça.
Ototoxicidade As substâncias tóxicas exercem sua açãopredominante em uma das porções da orelhainterna, mas podem agir em mais de um local.
Os três principais sítios de ação: as células ciliadas na cóclea, o vestíbulo e a estria vascular.
Ototoxicidade
CÉLULAS CILIADAS VESTÍBULO ESTRIA VASCULAR
di-hidroestreptomicina,kanamicina, neomicina,amicacina, netilmicina,cisplatina e salicilatos
Estreptomicina, gentamicinae sisomicina
Diuréticos de alça,salicilatos e cisplatina
Ototoxicidade Principais fatores de risco são:
Função renal alterada; Dose cumulativa: Dosagem sérica; Exposição ao ruído; Perda auditiva neurossensorial ou zumbido
prévio;
Ototoxicidade• Principais fatores de risco são:
– Desnutrição;– Mau estado geral;– Idade (geralmente extremos)– Vertigem ou desequilíbrio;– Administração concomitante de mais de um
ototóxico.
• O papel dos fatores de risco não é claro e há controversas.
Ototoxicidade Farmacocinética e Fisiopatologia
Drogas não são metabolizadas e são excretadas quase que exclusivamente pelo rim.
A concentração na urina pode alcançar níveis até 10 vezes maiores que no soro.
Prejuízo na função renal reduz a taxa de excreção e pode levar um acúmulo de aminoglicosídeo no sangue e tecidos, suficiente para causar ototoxicidade.
Ototoxicidade Farmacocinética e Fisiopatologia
Aminoglicosídeos ultrapassam a barreira placentária e resultam em nível sérico fetal de 30 a 50% do nível sérico materno,
Representando risco de danos vestibulares e cocleares, além de outras mal formações congêgnitas (fissuras palatinas, mal formações esqueléticas, defeitos oculares, anormalidades do sistema cardiovascular, genitourinário e gastrointestinal).
Ototoxicidade Toxicidade Coclear
Giro basal da cóclea ápice da cóclea.( Camada mais interna das céls ciliadas externas,média e externa e única camada das céls ciliadasinternas).
Perda auditiva frequências altas.
Ototoxicidade Toxicidade Vestibular
No vestíbulo, as células ciliadas também são estruídas pelos aminoglicosídeos, tanto nas cristas ampulares quanto nas máculas do sáculo e utrículo.
Ototoxicidade Manifestações clínicas
Coclear Zumbido (alta freqüência e contínuo), perda auditiva inicia-se nas freqüências altas
envolver freqüências mais baixas.
OBS: alterações auditivas induzidas poraminoglicosídeos presentes após 2 ou 3semanas do término da terapia, sãoprovavelmente definitivas.
Ototoxicidade Manifestações clínicas
Vestibular Vertigem, Alterações do equilíbrio, náuseas e vômitos. Queixa de osciloscopia desencadeada ao movimento da
cabeça, andar ou viajar de carro. Écausado pela perda do reflexo vestíbulo-coclear.
Ototoxicidade Pacientes considerados como de alto risco para
ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):
Pct com alteração de função renal.
Pct que vai receber altas doses de drogas ototóxicas e/ou por tempo prolongado (mais de 14 dias).
Pct com PA neurossensorial ou disfunção vestibular prévias (resultante de drogas ototóxicas).
Extremos da idade (neonatos e maiores de 65 anos).
Ototoxicidade Pacientes considerados como de alto risco
para ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):
Pct recebendo combinação de drogas ototóxicas,
Pct que apresentar sintomas auditivos ou vestibulares no uso de drogas ototóxicas.
Pct com mal estado geral, desnutrição.
Ototoxicidade Pacientes considerados como de alto risco
para ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):
Recém nascido de alto risco: baixo peso, septicemia, meningite, hiperbilirrubinemia, hipotensão, permanência em incubadora, apnéia, desequilíbrio hidroeletrolitico, insuficiência renal.
Combinação de droga com ruído.
Tendência familiar.
Ototoxicidade Testes audiológicos
ser realizados 1x antes da administração dadroga e então semanalmente ou a cada 15
diasaté 3 meses após o término do tratamento.
Audiometria convencional; Audiometria de alta freqüência; Emissões Otoacústicas (EOA); Monitorização Pediátrica: audiometria de tronco
cerebral e audiometria comportamental.
Ototoxicidade Importância identificar uma perda auditiva ou
sintoma vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma droga ototóxica:
Possível eliminação ou atenuação de efeitos tóxicos auditivos e/ou vestibulares em pacientes submetidos a terapêutica com drogas ototóxicas, através da substituição de drogas ou mesmo da diminuição de drogas utilizadas.
Ototoxicidade Importância identificar uma perda auditiva ou
sintoma vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma droga ototóxica:
Cuidado redobrado em tratamentos futuros, principalmente de pacientes que já foram submetidos a tratamento com drogas ototóxicas.
Implicações médico-legais.
Poder identificar uma causa para os sintomas de um paciente, podendo alterar a terapia.
REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURAREVISÃO DE LITERATURA
Medidas a serem tomadas pelo especialista
Utilização de tratamentos alternativos,
Redução ou mudança da dose, Ou a continuidade do tratamento.
ALTERAÇÃO AUDITIVA CAUSADA PELA OTOTOXIDADE
Variáveis no mecanismo de ação
Tipo de agenteDuração da doseEfeitos acumulativos da drogaSusceptibilidade individual Início da monitorização auditiva
Testes para o monitoramento auditivo
Audiometria convencional e de altas frequências
Audiometria vocal Imitanciometria
Para as crianças:
Emissões Otoacústicas Evocadas- EOE. Potencial evocado auditivo de Tronco Encefálico- PEATE. Eletrococleografia-ECOGh.
Diretrizes para o monitoramento(ASHA) American Speech-Language-Hearing Association
A primeira avaliação audiológica deva ser realizada antes do início da terapia medicamentosa.
Não sendo possível deverá ocorrer no máximo 24 horas após a primeira dose (no caso da cisplatina),
Nas primeiras 72 horas quando o tratamento for realizado com antibióticos.
Para pacientes em tratamento com antibióticos avaliação semanal e em casos extremos a cada 2 ou 3 dias.
Os indivíduos em tratamento com derivados da platina (cisplatina, carboplatina) deverão realizar as avaliações dentro das 24 horas após cada ciclo de quimioterapia.
DIRETRIZES PARA O MONITORAMENTO(ASHA) American Speech-Language-Hearing Association
Realização da anamnese, Otoscopia e avaliação audiológica:
composta por: audiometria tonal limiar e de altas freqüências, logoaudiometria e medidas de imitância acústica, EOE e PEATE.
Revisão de literatura
As emissões otoacústicas evocadas de estímulo transiente(EOAT) tem sido utilizada no monitoramento da audição para verificar as alterações cocleares devido as drogas ototóxicas, por meio da redução na amplitude das emissões anteriormente às alterações nos limiares tonais
Revisão de literatura
A pesquisa das emissões otoacústicas evocadas- produto de distorção, é mais sensível na detecção das alterações quando comparadas as EOET, pois avalia uma faixa mais ampla de freqüências, incluindo as altas freqüências, normalmente atingidas pelas drogas ototóxicas.
A opção entre o monitoramento auditivo por meio da audiometria de altas frequências ou a pesquisa das emissões otoacústicas evocadas depende:
das características específicas do indivíduo dos objetivos que a equipe responsável pelo
paciente pretende alcançar.
MONITORAMENTO AUDITIVO
DISCUSSÃO
Discussão Importância do monitoramento Ototóxico
- Constatar perdas auditivas precocemente,
- Acompanhamento audiológico mais eficiente,
- Traçar estratégias de reabilitação.
DiscussãoFormas de monitoramento auditivo:
(1ª avaliação)- Audiometria tonal,- Audiometria vocal,- Audiometria de altas frequências, EOA transientes (freq. 1 a 4 Khz) produto de distorção
DiscussãoFormas de monitoramento auditivo:
(1ª avaliação) - Imitânciometria,
- Potencial evocado auditivo.
DiscussãoFormas de monitoramento auditivo:
(2ª avaliação)
- Audiometria de alta frequência,
- PEAT,
- Se houver piora maior ou igual a 13 dB na audiometria de alta frequência faz-se audiometria tonal e EOA.
DiscussãoAnálise específica de monitoramento utilizandoEOA
- Avalia mecanismo bioativo coclear que corresponde a resposta das células ciliadas da cóclea,
- Segundo Kemp e Probst et al, as EOAs transientes estão quase sempre presentes e indivíduos cujos limiares audiométricos encontram-se melhores que 30 dB NA.
DiscussãoAnálise específica de monitoramento utilizandoEOA
- De acordo com Desai et al as EOAT podem estar ausentes quando há comprometimento inicial das células ciliadas externas.
DiscussãoDe acordo com a revisão de literatura pode-seanalisar:
- Pesquisas são escassas sobre esse tema,
- No Brasil, não é rotina realizar o monitoramento ototóxico,
- Como principal dificuldade a ausência de um setor de audiologia que disponibilize os equipamentos necessários para o monitoramento.
DiscussãoDe acordo com a revisão de literatura pode-seanalisar:
- Outro aspecto é o controle preciso de medicamentos e suas respectivas dosagens direcionadas,
- Além disso o encaminhamento para consulta com o ORL e para avaliação audiológica ainda não é realidade (pouca abordagem multidisciplinar).
CONCLUSÃO
Considerações Finais avanço tecnológico; detecção precoce da perda auditiva; avaliação audiológica; programa de monitoramento auditivo; acesso do indivíduo ao processo de seleção; Indicação de AASI reabilitação auditiva;
Referências
Rev Bras Otorrinolaringol. Monitoramento auditivo na ototoxidade. 2006;72(6):836-44.
Andreotti, G. S. Q.; Ototoxidade R1- ORL HC 2005.