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Monitorização em Anestesia
Anestesiologia – HGU
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Monitorização em Anestesia
Objetivos: Segurança do paciente
Detectar efeitos adversos produzidos por drogas
Prevenir instabilidades fisiológicas
Avaliar o estado fisiopatológico do paciente
Orientar a terapia
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Monitorização em Anestesia Palpação: Pulsos arteriais periféricos palpáveis (radial, cubital,
braquial, temporal, carotídeo e femoral). Sentir amplitude, freqüência e ritmo. Pulso regular e cheio, associado a extremidades nornais e coradas (nariz, lobos das orelhas), é indicador de débito cardíaco adequado.
Pele: verifique temperatura, umidade, textura (rash papular), edema, hematoma e enfisema subcutêneo.
Sentir tônus muscular.
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Monitorização em Anestesia Percussão: Durante anestésica, as áreas que requerem percussão são
o tórax, quando há suspeita de hemo, hidro ou pneumotórax; o abdômen, quando há distensão por gás devido às bolhas de ar; e a bexiga, quando grandes volumes de fluidos são dados no intraoperatório e a bexiga está distendida, formando o globo vesical.
Ausculta: Ventilação: sons respiratórios Bulhas cardíacas: freqüência, ritmo, sons patológicos e
murmúrios. O abafamento das bulhas pode indicar hipotensão e depressão miocárdica significativa.
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Monitorização em Anestesia Diurese: A taxa de fluxo urinário em adultos de menos de 0,5ml/Kg/h no
período perioperatório representa oligúria e deve ser investigada.
Estimativa de perda sangüínea: Pesagem diferencial de compressas e gases (subtrair a solução
salina usada para molhar as compressas). Medida do sangue coletado no reservatório do aspirador
(subtrair o volume da solução usada para irrigação pelo cirurgião).
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Monitorização em Anestesia Pressão arterial (PA) periférica:
Auscultatório; Oscilométrico; Ultra-som com (Doppler); Pletismográfico (fotosensor colocado em um dedo); PA invasiva (medida direta).
Manguito não pode ser muito largo ou muito estreitoA largura deve corresponder a 40% da circunferência do membroDeve ser acoplado aproximadamente a 2cm acima da prega cubital Os valores pressóricos são fornecidos por microprocessador que interpreta as oscilações dentro do manguito, medindo a amplitude de oscilação do mesmoÉ obtida dirigindo-se um feixe de ultra-som para a parede da artéria. Pequeno manguito posicionado em um dos dedos. A determinação da pressão é obtida iluminando-se a pele com uma fonte de luz fraca e um fotossensor que detecta as alterações da luz refletida.
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2. Medida direta da PA Está justificada em pacientes cirúrgicos graves pelo seu
grande potencial informativo. Proporciona acesso à amostragem de sangue para a análise dos gases sangüíneos arteriais eletrólitos, glicose e testes de coagulação.
Indicações: pacientes em mau estado geral com instabilidade hemodinâmica, circulação extracorpórea e cirurgias de grande porte que envolvam variações rápidas de pressão arterial
Contra-indicações: pacientes que já possuam ou sejam de alto risco para insuficiência arterial ou trombose, presença de circulação colateral deficiente, presença de infecção nas proximidades do sítio da canulação e canulação prévia recente. . Evitar cateterismo arterial em pacientes portadores da doença de Raynaud.
Complicações: isquemia distal, trombose arterial, vasoespasmo, injeção inadvertida intraarterial, infecções, lesões de nervos.
Via de escolha: artéria radial – por ser confortável p/ o pct e pela dupla circulação p/ a mão, fornecido pelo arco palmar.
Outras vias; artéria pediosa, femoral, braquial e axilar.
Teste de Allen: avalia a viabilidade da circulação colateral do arco palmar.
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Monitorização em Anestesia Pressões centrais:1. Pressão Venosa Central (PVC) A PVC estima a pressão do átrio direito, que equivale à pressão
diastólica final do ventrículo direito. Indicação: - Cirurgias nas quais estão previstos grandes mudanças de volume ou
infusões EV prolongadas;
- Pacientes potencialmente hipovolêmicos (obstrução intestinal);
- Paciente em choque;
- Pacientes massivamente politraumatizados;
- Neurocirurgias com possibilidade de embolia aérea;
- Administração de drogas vasoativas ou irritantes às veias periféricas. O valor normal da PVC é 8-12mmH2O ao nível da linha axilar
média (nível dos átrios).
Via de escolha: Veia Jugular interna direita - Menor incidência de complicações - É o trajeto mais direto p/ o átrio direito
Local: Triângulo eqüilátero, formado pelos dois ramos do músculo esternoclidomastóideu e tendo como base a clavícula, a punção deverá ser realizada na proximidade do ápice do triângulo, com a agulha em inclinação de 30°.
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2. Artéria pulmonar
Têm um papel importante no diagnóstico e no manejo dos pacientes críticos.
Podem auxiliar no esclarecimento dos mecanismos de hipotensão, edema pulmonar, oligúria e orientação na administração de líquidos e drogas vasoativas.
As principais indicações são as necessidade de medida de pressão de :
- câmaras cardíacas direitas, - pressão de artéria pulmonar (PAP), - pressão de oclusão de artéria pulmonar ou capilar
pulmonar (PCP), - medida de débito cardíaco e obtenção de sangue venoso
misto da artéria pulmonar.
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3. Ecocardiografia transesofágica Fornece dados sobre ventrículo esquerdo (função,
pré- carga e pressão de enchimento) e sobre débito cardíaco.
É o método mais sensível para o diagnóstico e tratamento precoce de embolia aérea
Indicações:
- Avaliação perioperatória de distúrbios hemodinâmicos graves e agudos/ estratificação de risco cardíaco;
- Diagnóstico pré-operatório de dissecção de aorta ou trauma em paciente instável;
- Avaliação intra-operatória da função da valva aórtica durante dissecção ou correção;
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Monitorização em Anestesia Monitorização do Sistema Respiratório 1. Monitorização da oxigenação
No sangue arterial duas técnicas podem ser utilizadas
Oximetria de pulso
- Fornece medidas contínuas, não-invasivas, da saturação da hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial durante o
seu transporte ate os tecidos
Gasometria arterial
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Monitorização do Sistema Respiratório1. Monitorização da oxigenação
Analisador de gases
No circuito respiratório o informa continuamente a concentração ou pressão parcial de todos os agentes anestésicos (óxido nitroso, halotano, enflurano, sevoflurano, isoflurano e desflurano) presentes na mistura gasosa inalada ou exalada.
Informa a freqüência respiratória, pressão das vias aéreas, vol. corrente e vol. minuto
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2. Monitorização da Ventilação A capnometria, mede a pressão parcial de CO2 na
mistura expirada. A capnografia é a representação gráfica da curva de
pressão parcial de CO2 na mistura gasosa expirada e inspirada, em relação ao tempo.
Classificados Aspirativos Não Aspirativos Problemas que podem ocorrer durante a assistência ventilatória,
como a desconexão do ventilador, intubação seletiva, embolia pulmonar (gasosa, gordurosa), hipertermia, depressão respiratória na ventilação espontânea,
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Interpretação dos Gráficos
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Monitorização em Anestesia Eletrocardiografia contínua (ECG) É indispensável durante a anestesia e na sala de
recuperação pós-anestésica: Identificar arritmias; Detectar alterações isquêmicas; Verificar distúrbios eletrolíticos; Monitorar a reanimação cardiorrespiratória; Observar a função do marcapasso.
Deve ser verificado durante a intubação, injeção de drogas, controle da respiração, mudanças de postura do paciente e durante extubação.
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Monitorização em Anestesia Monitorização do bloqueio neuromuscular Estimulador de nervos periféricos
Método mais satisfatório para avaliar a ação dos bloqueadores neuromusculares. Consiste na estimulação elétrica de um nervo motor e na avaliação da resposta de um músculo distal.
O estimulador de nervos periféricos permite: Relaxamento preciso em determinadas circunstâncias Certificar recuperação espontânea do bloqueio neuromuscular; Ajustar a dose do bloqueador; Determinar o momento de administrar uma dose suplementar; Reverter o bloqueio neuromuscular com dose adequada de
anticolinesterásico.
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Monitorização em Anestesia Temperatura corporal
Considera-se normal a faixa entre 36oC e 37,5 oC.
Locais mais utilizados para avaliação da temperatura: pele, esôfago e nasofaringe
Procure medir a temperatura corporal dos pacientes antes, durante e após a anestesia.
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Monitorização em Anestesia Monitorização do Plano da anestesia
Avaliação clínica da profundidade anestésica: É avaliada principalmente pela observação dos reflexos
autonômicos e somáticos: midríase, lacrimejamento, sudorese, taquicardia, hipertensão e movimentação.
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Índice Biespectral (BIS) Deriva do processamento do EEG, com uma escala
numérica de 0 a 100 para classificar o estado hipnótico do
paciente:
100 Acordado
70 Efeito hipnótico leve
60 Efeito hipnótico moderado
40 Efeito hipnótico profundo
0 Supressão EEG
65 a 85: sedação40 a 65: anestesia profunda
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Índice Biespectral (BIS) Vantagens: Mede o início, término e intensidade dos efeitos de uma
determinada dose do fármaco utilizado. Detecta despertar (consciência). Permite titulação precisa do agente anestésico. Facilita anestesia balanceada. Promove indicação precoce de alterações no plano
anestésico.
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RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 (Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)
Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993
RESOLVE:Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da
anestesia a disponibilidade de:I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos
batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;
II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;
III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.
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ANEXO II
Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:
1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração.
2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutâneo (incluindo gerador e cabo).
3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações.
4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.