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Monsieur C.
ARCO, 10 octobre 2012
« Une histoire bien huilée »
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Retrouvé inconscient dans son garage par son fils à 16 H à J0.
Etat normal à 14 H
Appel centre Samu 15
Antécédents : Sarcoïdose non traitée diagnostiquée il y a 32 ans
59 ans, …. à la retraite
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Arrivée du SMUR à 15h35 : Glasgow 9 (E3V3M3), TA 133/98, FC 55 bpm, Sa02 95% en AA,
glycémie capillaire normale Vomissements +++ Hypertonie du MSG, déviation du regard à droite, myosis serré,
RCP en flexion Reste de l’examen sans particularité Habillé en vêtements féminins, gynécomastie sur mastite
bilatérale avec traces d’injections, testicules dans un pot de confiture avec de la lessive
Entouré de trocards, d’une bouteille d’huile végétale
HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?
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Hypothèses diagnostiques
Accident vasculaire cérébral
(déficit, Glasgow 9)
Embolie graisseuse sur injection intraveineuse d’huile végétale avec retentissement neurologique
(trace d’injections, huile végétale)
Syndrome cholinergique (bradycardie, vomissements, myosis, contexte psy)
Syndrome opioïde
(bradycardie, myosis, coma)
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PEC du SMUR :
Narcan 1 ampoule : test négatif
Atropine 1 mg puis 1mg
Oxygénothérapie 15L 02/min car Sa02 75% en AA
Arrivé au SAU à 16h28 :
Glasgow 10 (E3,V3,M4) TA 135/86 mmHg, FC 100 bpm,
Sa02 86% (15L02/min), FR 28cpm, T°C 36,7, HGT 1,5g/L.
Evitement adapté à la douleur. Reste de l’examen similaire.
Transfert en REANIMATION à 18h15.
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Examen à l’entrée en Réa
Glasgow 8 (E2V2M4) motricité des 4 membres
ROT +/+ ; RPM +/+ ; RCP en flexion
FC 123/mn, PA 85/56, Sa02 (15L) : 86%, FR 22/mn, T°C 36,3
Tirage sus sternal et sus claviculaire, Ronchi bilatéraux
BDC réguliers, pouls périphériques perçus
Abdomen sans particularité
Ulcérations des testicules, gynécomastie avec traces d’injections
EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
ATTITUDE THERAPEUTIQUE ?
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Examens complémentaires
Biologie standard
ECG
GDS artériels
Examen toxicologique plasmatique et urinaire
Radiographie thoracique de face
TDM thoracique
TDM cérébral
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Biologie :
GB 17 G/L, PNN 15,6 G/L, Hb 17 g/dl, Plaquettes 190 G/L
TP 100%, TCA ratio à 1
Na 135 mmol/l, K 2,2 mmol/l, Ca 1,15 mmol/l, Urée 3,8 mmol/l, créatinine 44 µmol/l
ASAT 14 U/l, ALAT 9 U/l, bilirubine totale/conjuguée 10/4, lipase 20 U/l, CPK 86 U/l
CRP 1 mg/l, troponine < 0,01 ng/ml, PCT 0,27 ng/ml
ECG : tachycardie sinusale, pas de signes droits
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Gaz du sang en VS 15l :
pH 7,37
PC02 30mmHg
PaO2 54mmHg,
HCO3- 19,8mmol/l
Bilan toxicologique : NEGATIF
alcoolémie, benzodiazépines, tricycliques, cannabis, cocaïne, opiacés, éthylène glycol et méthanol, paracétamol, salicylés
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Radiographie thoracique
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TDM thoracique (1)
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TDM thoracique (2)
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Scanner thoracique :
Pas d’embolie pulmonaire
Nombreux ganglions infra-centimétriques du médiastin et des hiles pulmonaires
Aspect de pneumopathie interstitielle diffuse
Scanner cérébral : normal
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Attitude thérapeutique
Intubation orotrachéale en séquence rapide (Etomidate – Celocurine) relai Hypnovel – Fentanyl
Antibiothérapie par Augmentin
Remplissage vasculaire par Sérum physiologique
Noradrénaline IVSE
Corticoïdes : Solumedrol 1mg/kg/j
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Evolution
Aggravation respiratoire Pa02/Fi02 = 60 à H0 puis 44 à H4 Acidose métabolique : pH 7,03, Lactates 5 mmol/L, HC03- 12 mmol/L Hypoxie p02 : 56 mmHg, Hypercapnie pC02 : 73 mmHg ScV02 = 62,5 %
Aggravation hémodynamique PA 85/54, FC 130 bpm Diurèse 0,3 mL/kg/h ETT : FEVG 50%, cavités droites non dilatées, PAP normale
Aggravation neurologique
G 6 (E2V2M2) avant intubation
ATTITUDE THERAPEUTIQUE ?
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Radio pulmonaire
H0 H4
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Attitude thérapeutique
1 séance d’hémodialyse devant l’acidose métabolique => Lactates 4 ; pH 7.03 ; HC03- 17
Poursuite Noradrénaline et remplissage vasculaire
Introduction de Dobutamine
Cathétérisme droit par Swan Ganz :
PAP0 9 mmHg, IC 2,2 L/min/m²
=> Choc cardiogénique réfractaire aux amines et mise en place d’une assistance circulatoire mécanique externe ECLS
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Examens complémentaires secondaires
Fibro-LBA :
6500 éléments dont 95% de PNN
Examen direct négatif
Chilomycrons et lipides totaux du LBA : négatifs
Anatomopathologie LBA : Formule : Macrophages 38,5% ; Lymph 10,4% ; PNN 50,8%, PNE 0,3%
Huile Rouge : inclusions lipidiques macrophagiques < 50% totalité
Perls : macrophages au cytoplasme vacuolisé
Recherche plasmatique de toxiques :
paracetamol
Recherche urinaire de toxiques :
paracetamol, atropine, lidocaine
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Au total
Embolie graisseuse et SDRA
Par injection intraveineuse accidentelle d’huile végétale dans les seins
Choc cardiogénique réfractaire aux amines et nécessité de ECLS
Troubles de l’image corporelle
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Injection intraveineuse accidentelle d’une solution d’huile de stéroïdes
DRA et hypoxémie 1 min après injection intraveineuse accidentelle d’une solution d’huile de stéroïdes (testosterone enanthate, boldenone undecylenate) par un culturiste canadien. Consulte 24 h plus tard.
Clinique : dyspnée de repos, Sa02 88 - 92% en AA
FC/TA/T°C normaux, MV diminué aux bases, crépitants et sibilants bilatéraux, reste de l’examen normal
Russell M., Can Respir July/August 2011
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ECG sans particularité
Biologie :
DDimères élevées 1,43 mg/L (lim sup 0,5),
ionogramme sang et urines, hémostase, NFS normaux
GDS artériels AA :
pH 7,45 pO2 54 pCO2 36 HC03 25
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RP : opacités bilatérales diffuses TDM thoracique : opacifications périphériques en verre dépoli sans embolie pulmonaire
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Traitement : oxygénothérapie 2L/min
Résolution des symptômes en 48 h
Normalité de l’imagerie à 1 semaine
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Injection intraveineuse d’huile de clou de girofle (eugenol)
Femme de 32 ans, DRA en 1 heure
Hémodynamique stable, FR 26 cpm
Crépitants bilatéraux
GDS pH7,3 p02 33mmHg pC02 28 mmHg
ECG, ETT normal
Normalisation
GDS 1semaine
Carl M. Kirsch, Thorax 1990
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SDRA après injection d’huile de menthe poivrée
Femme de 18 ans à 28 SA, UDIV opiacés, 5mL d’huile H2 : DRA, Hypoxie, pas de signes cutanés, IOT GDS H4 (Fi02 70%): p02 60 mmHg ; P/F 85
Hémodynamique : PAPS <25 mmHg, PAP0 < 10 mmHg, IC 5,8L/min/m²
BIPAP : 6mL/kg ; I/5 1/1; Vm 14,5L/min
Fibro-LBA : hémorragie, stérile FO normal Evolution P/F 265 mmHg à H24 Extubation J9
Berends M., Anesth Analg, 2005
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Injection intraveineuse scrotale d’huile d’olive
Homme 48 ans, dépressif, troubles psychosexuels
TA 60/40 mmHg, Stupeur => remplissage vasculaire
Au SAU : TA 100/70 mmHg ; FR 26cpm ; apyrétique
Adénopathies inguinales, RPM+/+
Biologie : hyperPNN
GDS (Fi02 40%) : pH 7,23 p02 86 mmHg ; pC02 35 mmHg
RP : opacités confluentes bilatérales
Hémocultures à S. epidermidis CloxaS
TTT : 02, cloxacilline, corticoides
Baghat et al., Chest 1995
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Aggravation à J3 :
Arrêt respiratoire sur EME => IOT
Phénytoïne, puis sous phenobarbital (burst supression)
EEG : encéphalopathie hypoxique
Biopsie pulmonaire : lipogranulomatose capillaire, grandes cellules et macrophages
J12 : Normoxique, éveillé
Baghat et al., Chest 1995
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Physiopathologie
Embolisation de graisse neutre (atoxique)
Obstruction capillaire
aggravée par la coagulation
↑ Perméabilité capillaire
Lésion tissulaire
Libération d’acides gras toxiques
Libération d’acides gras toxiques Cascade inflammatoire
Agrégation leucocytaire Insuffisance cardiaque droite
Ischémie périphérique
Lipase
Atteinte neurologique :
Foramen ovale perméable ou passage pulmonaire
Mimoz O., SFAR, 1997
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Syndrome d’embolie graisseuse
Manifestations respiratoires
SDRA, auscultation pauvre (râles, ronchis)
Evolution de la RP (5 stades)
Hémodynamique : HTAP précapillaire, PAPO normale, non modifiée par 02
ECG : signes droits CPA (S1Q3, BBD)
TDM peu spécifique (défects de perfusions)
Autopsie :
emboles graisseux avec couronne fibrinocruorique
œdème alvéolocapillaire, lésions hémorragiques
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Syndrome d’embolie graisseuse
Manifestations neurologiques
Confusion, délire, voire coma
Hypertonie extrapyramidale, nystagmus, mouvements oculaires pendulaires, troubles sphinctériens
Crise tonicoclonique généralisée
Signes déficitaires transitoires
EEG : ralentissement diffus
TDM cérébrale : hypodensités (infarcissements)
IRM cérébrale : hémorragies, hyperT2 SB ou SG,
puis atrophie corticale, dilatation ventriculaire
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Syndrome d’embolie graisseuse
Manifestations cutanéomuqueuses (<40%)
Purpura pétéchial 2ème et 4ème jour après traumatisme
Antérosupérieur du thorax, cou, aisselles
Muqueuses buccales et conjonctives
Manifestations oculaires
Fond d’œil (répétés):
Hémorragies rétiniennes ponctuées ou en flammèches
Nodules cotonneux
Œdème maculaire
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Biologie
Thrombopénie, CIVD, anémie hémolytique
Graisses dans urines, aspirations bronchiques
LBA :
inclusions lipidiques macrophagiques de 31 à 41% (norme à 2)
2 Formes
Formes fulminantes
Formes incomplètes
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Traitement
Symptomatique
Réanimation
Corticoïdes
![Page 34: Monsieur C. - arcoweb.fr · Arrivée du SMUR à 15h35: Glasgow 9 (E3V3M3), TA 133/98, FC 55 bpm, Sa02 95% en AA, glycémie capillaire normale Vomissements +++ Hypertonie du MSG, déviation](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071012/5fcabb393d639750c64b4c5c/html5/thumbnails/34.jpg)
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