Motiverande samtal och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi: En
systematisk litteratursammanställning av metaanalyser
avseende vetenskaplig evidens för effekt.
Susanna Larsson Tholén
2
Förord
Föreliggande rapport är utförd på uppdrag av Norra Västmanlands samordningsförbund inom ramen
för projektet ”Utvärdering av metod – Lösningsfokus och motiverande samtal”. Norra Västmanlands
samordningsförbund var projektägare och Jonas Wells, samordnare på förbundet, projektledare.
Uppdraget bestod i att inventera befintliga metaanalyser av forskning kring effekter av
Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), och Motiverande samtal (MI) på organisations, grupp- och
individnivå i förhållande till önskvärd utveckling inom rehabilitering mot arbetsliv, och förbättrad
hälsa för individer, samt samverkan mellan myndigheter. Rapportens frågeställningar och
avgränsningar utarbetades i förhållande till uppdragsbeskrivningen, samt i samarbete med Jonas
Wells, Sussan Öster, samt Johanna Gustafsson. Sussan Öster arbetar som metodutvecklare på
Landstinget Västmanland och dess enhet Kompetenscenter för Hälsa (KCH), Johanna Gustafsson,
MSc Psykologi, är doktorand inom handikappvetenskap på Institutionen för Hälsovetenskap och
medicin på Örebro universitet. Jonas Wells och Sussan Öster har gemensamt lång erfarenhet av
metoderna Motiverande samtal och Lösningsfokuserad terapi. Johanna Gustafsson har förutom
frågeställningar och avgränsningar, medverkat i diskussioner avseende sökstrategi, och
resultatrapportering.
Undertecknad har, förutom finansiering av föreliggande rapport, ingen koppling till Norra
Västmanlands samordningsförbund. Det finns ingen tidigare koppling till de undersökta metoderna,
eller metaanalysers och originalartiklarnas författare.
Susanna Larsson Tholén
Falköping
2013-11-20
3
Innehållsförteckning
Introduktion 4-5
Mål 6
Syfte 6
Huvudfrågor 6
Delfrågor 6
Metod 6
Systematiska litteraturöversikter 6
Projektupplägg 6
Litteratur 7
Databaser och sökstrategi 7
Söksträngar 7
Omfattning och inklusionskriterier 8
Exklusion 8
Analys 8
Resultat 9
Inklusion/Exklusion 9
Kvalitetsgranskning 9-11
Effekter 11
Motiverande samtal (MI) 11
Övergripande 11
Enskilda effekter 12
Sammanslagna effekter 12-16
Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) 16-18
Slutsatser och diskussion 18-19
Avgränsning och nytta 19
Sammanfattning 20
Referenslista 21
4
Inom hälso- och sjukvård är det viktigt, både för individ, organisation och samhälle, att kunna
bedöma om behandlingar eller interventioner har effekt, alternativt vilken behandlingsmetod eller
intervention som har störst effekt, för ett specifikt problem. (Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU), 2013b). För att göra välavvägda bedömningar finns kunskap att söka inom det
vetenskapliga området (bästa rådande vetenskaplig evidens), från professionellas erfarenheter samt
brukares erfarenheter och önskemål. Effektutvärdering syftar således till att, från olika perspektiv,
fastställa om en intervention eller behandling fungerar eller inte, och den systematiska
litteraturöversikten erbjuder en metod för att sammanställa och syntetisera studieresultat från flera
effektutvärderingar (Shlonsky, Noonan, Littell, & Montgomery, 2011; Sundell & Ogden, 2012).
Vetenskaplig evidens för att göra uttalanden om effekt kan baseras på olika typer och nivåer av
kunskap. Första nivån avser ofta så kallade enkla orsakssamband, där frågan är om en intervention,
i relation till ett visst utfall eller problem, har effekt. För att nå djupare förståelse om det enkla
orsakssambandet är studier av mekanismer, det vill säga förklaringar till varför ett eventuellt
orsakssamband föreligger, nästa steg. Genom att söka kunskap om den kontext, omgivning och
förutsättningar, i vilken orsakssamband och mekanismer verkar, fördjupas förståelsen ytterligare
då både orsakssamband och dess mekanismer många gånger är kontextberoende. Vetenskaplig
evidensbasering kan ske som ett stegvis förfarande där man startar med frågor om det enkla
orsakssambandet, för att sedan gå vidare och fördjupa kunskapen till mekanismer och kontext.
Metaanalys, där litteraturöversiktens datasyntes sker med statistiska metoder, används oftast när
interventioner utvärderats via kvantitativa randomiserade studier (RCT) (Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). Vad gäller design så anses, rätt utförd, en systematisk
litteratursammanställning med tillhörande metaanalys av RCT-originalstudier vara det
metodologiska upplägg som ger mest tillförlitliga resultat (Wells & Littell, 2009). Den
experimentella studiedesignen (RCT) anses vara det bästa sättet att besvara frågor om effekt
avseende enkla orsakssamband då studier med sådan design kontrollerar för andra effekter än
interventionseffekterna, samt kräver standardiserade interventions- och jämförelseförhållanden
(Bergmark, 2006; Sundell & Ogden, 2012), liksom att ”… såväl klienter som personal skall vara
ovetande om vad som konstituerar interventionen respektive kontrollinsatsen.” (blindning) (sid.
21) (Bergmark, 2006).
I effektstudier är man intresserad av skillnad i resultat, antingen mellan två
interventions/behandlingsgrupper, eller mellan en grupp som får behandling och en grupp som inte
får någon behandling alls. I metaanalysen räknar man, baserat på inkluderade originalstudiers
resultat, fram effektstorlek (ES) per studie samt, om de ingående studiernas ES är tillräckligt lika
(Socialstyrelsen, 2006), ett sammanvägt medelvärde av de ingående studierna resultat (Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). Metaanalysens fördel är bland annat att den
beräknar dessa sammanvägda effekter, då det ger större statistisk teststyrka eftersom effekten
beräknas på en sammanlagd större undersökningsgrupp. Om en signifikant effektskillnad kan
påvisas till förmån för en intervention, bedöms denna intervention vara överlägsen (Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013a).
Effektstorleken kan uttryckas som medelvärdesdifferenser (MD) mellan resultaten i interventions-
och kontrollgrupp, och de är ofta standardiserade (SMD) eftersom olika studier många gånger
mäter resultat på olika sätt (Durlak, 2009). Genom standardiseringen möjliggörs direkta
jämförelser mellan studier (Durlak, ibid.). Hedges´g och Cohen´s d är två typer av SMD-mått som
ofta används, men även riskkvot (riskratio, RR) och oddskvot (oddsratio, OR), liksom
korrelationsmått används (Durlak). Effektstorlekar bör kompletteras med ett konfidensintervall. Ett
95 % konfidensintervall betyder att det sanna värdet med 95 % säkerhet ligger inom intervallet.
Konfidensintervallet anger därmed precisionen i punktestimatet (SMD, RR, OR), det vill säga den
variation i effekt man kan förvänta sig i populationen (Durlak). Ett kortare konfidensintervall
anger en större precision än ett längre konfidensintervall. Om, vid förväntad positiv effekt,
konfidensintervallet omfattar negativa (-) värden betyder det att effektstorleken inte är signifikant.
För att en förväntat positiv effektstorlek skall räknas som signifikant skall således både
punktestimat och konfidensintervall vara positiva. Då konfidensintervallet, till skillnad från
5
punktestimatet, är beroende av undersökningsgruppens storlek är ökad precision att vänta ju större
undersökningsgruppen är.
När det gäller storlek på eventuell effekt påverkas den av studiedesign, målgrupp för
interventionen, hur interventionen genomförs, samt av vilka utfallsvariabler som använts. Den
experimentella designen (RCT) genererar generellt lägre effekter än utvärderingar med en mindre
kontrollerad design (Sundell & Ogden, 2012). Effektstorlek är också beroende av vad
interventionen jämförs med. I allmänhet påvisas större effektstorlekar om jämförelsen
”intervention – ingen/svag intervention” görs, jämfört med om jämförelsen avser ”intervention –
annan aktiv/stark intervention” (Sundell & Ogden, 2012).
Vilken storlek på effekt som uppfattas vara av praktisk betydelse är beroende av ett flertal olika
variabler. Durlak, som refererar till Cohen (1988, Statistical power analysis for the behavioral
sciences (2nd ed.). Hilllsdale, NJ: Erlbaum.), anger tröskelvärden för vad som anses vara låg,
medel och hög effektstorlek:
•d (SMD)< 0.20 indikerar inte någon effekt.
•d (SMD)= 0.20–0.50 betecknas som låg effekt
•d (SMD)= 0.50–0.80 betecknas som medeleffekt
•d (SMD)>0.80 betecknas som hög effekt
Tröskelvärden bör inte ensamma användas för att avgöra grad av evidens (Durlak, 2009). Hänsyn
måste också tas till tidigare kunskap om hur stora effektstorlekar som vanligtvis brukar identifieras
inom området, samt klinisk relevans, studiedesign och studiekvalitet. Med klinisk relevans avses
om de personer eller patienter som deltar i en intervention eller behandling uppfattar den som
värdefull (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2012). Professionellas erfarenheter
och upplevelse av metoden är också viktigt att förhålla sig till. Vidare, för att kunna fatta beslut om
en behandlingsmetod eller intervention är lämplig, bör utvärderingen inkludera analys av om
eventuella positiva effekter är större än eventuella biverkningar. Det är dock bara undantagsvis
som forskning om psykologiska metoder behandlar eventuella biverkningar (Jonsson, 2012).
Resultat som visar en signifikant försämring för behandlingsgruppen bör man därför vara
uppmärksam på.
Det finns många svårigheter när det gäller att sammanställa vetenskaplig evidens, och
sammanvägning av kunskapsunderlagen utgör den största utmaningen (Bergmark, 2006). Vid
bedömning av omfattande material skall ett stort antal områden evidens graderas, och en
bedömning göras hur motsättning mellan olika områdens evidensgraderingar skall lösas
(Socialstyrelsen, 2006), och det är därför viktigt att göra tydliga avgränsningar. Transparans, det
vill säga att presentera hur den systematiska litteratursammanställningen är genomförd, är
avgörande för att kunna bedöma kvaliteten i sammanställningens resultat (Littell & Shlonsky,
2011). AMSTAR är ett verktyg som används för att bedöma kvalitet avseende metodologisk
transparans (Littell & Shlonsky, ibid.; Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b).
En originalstudie som använt design av typen RCT betyder inte automatiskt god kvalitet.
Exempelvis saknas blindning i många RCT-studier (Bergmark, 2006), vilket i studier av
psykosociala interventioner beror på att det inte är möjligt att blinda utförarna av interventionen,
samt i många fall svårt att blinda mottagarna, särskilt om kontrollinterventionen inte är en annan
aktiv intervention (Smedslund et al., 2011). Wells och Littell (2009) hänvisar till att skalor, såsom
den av William Miller med kollegor utvecklade The Methodological Quality Rating Scale
(MQRS), eller det system som utvecklats av the Cochrane Collaboration, bör användas i
metaanalyser för att bedöma originalartiklarnas studiekvalitet. De resultat och de slutsatser som
dras i metaanalyser kan också vara behäftade med systematiska fel. Littell (2008) pekar på att
systematiska litteratursammanställningar ofta har systematiska fel i form av att de resultat som
presenteras bortser från icke signifikanta sådana, samt överdriver positiva resultat. Hur bortfall
hanterats i original studien, liksom i metaanalysen där den är inkluderad, påverkar också resultatet.
I föreliggande studie är inkluderade metaanalyser är bedömda efter AMSTAR, och de
kvalitetsbedömningar som gjorts (av respektive metaanalys författare) avseende originalstudier är
översiktligt presenterade i den mån de är gjorda. För att sortera i ett stort material har avgränsning
avseende kunskapsnivå och frågeställningar gjorts.
6
Mål
Sammanställa rådande vetenskapliga evidens avseende enkla orsakssamband, för
interventionsmetoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF).
Syfte
Utgöra en del i ett bedömningsunderlag för att avgöra om de undersökta interventionsmetoderna
Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) har effekt.
Huvudfrågor
Vilken evidens för effekt avseende enkla orsakssamband finns för metoderna Motiverande samtal
(MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF)?
För vilka användnings/problem-områden finns evidens för sådan effekt?
Delfrågor
Finns signifikanta enskilda effekter?
Finns sammanvägda enskilda effekter?
Hur stora är de?
Hur stor andel enskilda signifikanta effekter har konstaterats?
Skiljer sig andelen, enskilda och sammanvägda, signifikanta effekter åt med avseende på om
jämförelse/kontrollgrupp varit svag eller stark?
Metod
Systematiska litteraturöversikter
Den systematiska litteraturöversikten syftar till att integrera vetenskapliga empiriska fynd och
summera evidens inom ett forskningsområde (Higgins & Green, 2011). Det som karaktäriserar den
systematiska litteraturöversikten som metod är att mål och syften samt inklusionskriterier i förväg
formuleras och bestäms. Metoderna som används skall tydligt beskrivas för att kunna
reproduceras. En systematisk sökning efter relevant litteratur genomförs, ett urval görs, relevans
och kvalitet bedöms, data extraheras och en syntes/sammanvägning av resultaten presenteras samt
en bedömning görs av hur välgrundade resultaten är (Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU), 2013b). En systematiska litteraturstudie kan, men behöver inte innehålla, metaanalyser.
Projektupplägg
Föreliggande rapport har genomförts enligt följande upplägg:
Samtal med uppdragsgivare för att diskutera: frågeställning(ar), indikatorer, målpopulation,
inklusionskriterier, hur är relevanta studier indexerade och vilka termer som kan
förekomma i titel, abstract och nyckelord/keywords, samt hur stora sökmängder som kan
förväntas.
Samtal med Örebro samt Göteborgs (samhällsvetenskapliga och biomedicinska)
universitetsbibliotek för identifikation av informationskällor och relevanta sökordssträngar.
Upprättande av referenshanteringsbibliotek (EndNote).
Litteratursökning i enlighet med i förväg bestämda frågeställningar, val av databaser och
sök/ämnesordsträngar.
7
Extraktion utifrån sammanfattningar/abstracts, titel och nyckelord/keywords i enlighet med
på förhand bestämda inklusions- och exklusionskriterier.
Evidens-, och kvalitetsbedömning av utvalt material
Sammanställning av resultat i skriftlig rapport.
Litteratur
Litteratursökning gjordes i enlighet med uppdragsgivarens frågeställningar och inkluderade
medicinsk, vårdvetenskaplig, psykologisk, sociologisk och pedagogisk forskningslitteratur.
En förberedande sökning visade att inom båda områdena, Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF)
och Motiverande samtal (MI), fanns ett flertal systematiska litteratursammanställningar.
Sökmängderna var större avseende MI, vilket var väntat.
Databaser och sökstrategi
Ämnesdatabaserna Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA), Academic Search Elite,
BIOSYS, Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), Database of Abstracts of
Reviews of Effects (Cohrane Library), ERIC (Education Resources Information Center), PsycInfo,
PsycArticles, PubMed, Science Citation Index Expanded (SCI), ScienceDirect, Scopus, SweMed+,
Social Sciences citation index (SSCI), Social Services Abstract (SSA), Sociological Abstracts
(SA), The Cochrane Database of Systematic Reviews, och The International Bibliography of the
Social Sciences (IBSS) genomsöktes.
ERIC, PsycInfo, PsycArticles, ASSIA, IBSS, SSA, SA samsöktes via metasöktjänsten ProQuest
Social Sciences. Via EBSCOHost nåddes var för sig databaserna Academic Search Elite och
CINAHL. PubMed söktes via National Library of Medicine (NLM) och SweMed+ via Karolinska
institutet. Databaserna ScienceDirect och Scopus söktes var för sig genom Elsevier´s sökplattform
SciVerse. Thomson Reuters sökplattform, World of Knowledge möjliggör samtidig sökning i Web
of Science och BIOSYS. Web of Science innehåller databaserna Social Sciences Citation Index
samt Science Citation Index.
I ProQuest Social Sciences gjordes särskild sökning på författarna Steve de Shazer, Inso Kim
Berg, Wallace J. Gingerich, Cynthia Franklin, Eve Lipchik, Terry S. Miller, Eric E. McCollum och
Alasdair J. Macdonald (LF). På författarna William R. Miller och Stephen Rollnick gjordes en
liknande sökning avseende MI.
Booleanska operatorer som användes var AND, OR.
För att identifiera relevanta sökordssträngar identifierades först fria sökord tillsammans med
uppdragsgivaren, samt via genomläsning av kärnlitteratur inom varje område (Motiverande samtal
respektive Lösningsfokuserat arbetsätt/terapi). Baserat på det söktes respektive ämnesdatabas
ordlista efter relevanta ämnesord. Söksträngar sammanställdes därefter. Beroende på vilken
ämnesdatabas som söktes bestod söksträngarna av fria sökord samt ämnesord, alternativt enbart
fria sökord. Elsevier´s Science Direct och Scopus, liksom Google Scholar och Web of Knowledge
har inte ämnesordlistor vilket innebar att enbart fria sökord användes. The Cohrane Library liksom
PubMed och SweMed+ söktes med hjälp av MeSH-termer. Då Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi
(LF) inte finns som MeSH term användes fria sökord. Inga utfallsvariabler har använts som
sökord, ämnesord eller i söksträngar då uppdragets övergripande målsättning var att få en bred bild
av forskningsläget inom respektive område.
Söksträngar
Söksträngar utarbetades i relation till den databas som genomsöktes eller sökmotor som användes.
De söksträngar som användes hos metasöktjänsten ProQuest Social Sciences presenteras nedan.
Söksträngar för övriga databaser och sökmotorer kan erhållas via författaren.
(”motivational interviewing” OR ”brief motivational interviewing”) AND (”meta-analysis” OR ”meta
analysis”)
8
(”motivational interviewing” OR ”brief motivational interviewing”) AND ("meta-synthesis" OR
"meta synthesis")
(”motivational interviewing” OR ”brief motivational interviewing”) AND ("review*" OR
”review/reviews” OR "systematic review*" OR "literature review*" OR ”review article*”)
(”solution focus* therapy” OR ”solution-focus* therapy” OR ”solution focus* brief therapy” OR
”solution-focus* brief therapy” OR ”solution-focus*” OR ”solution focus*” OR ”focus* solution” OR
”focus*-solution” OR ”solution* base* brief therapy” OR ”solution*-base* brief therapy”) AND
(”meta-analysis” OR ”meta analysis”)
(”solution focus* therapy” OR ”solution-focus* therapy” OR ”solution focus* brief therapy” OR
”solution-focus* brief therapy” OR ”solution-focus*” OR ”solution focus*” OR ”focus* solution” OR
”focus*-solution” OR ”solution* base* brief therapy” OR ”solution*-base* brief therapy”) AND
("meta-synthesis" OR "meta synthesis")
(”solution focus* therapy” OR ”solution-focus* therapy” OR ”solution focus* brief therapy” OR
”solution-focus* brief therapy” OR ”solution-focus*” OR ”solution focus*” OR ”focus* solution” OR
”focus*-solution” OR ”solution* base* brief therapy” OR ”solution*-base* brief therapy”) AND
("review*" OR ”review/reviews” OR "systematic review*" OR "literature review*" OR ”review
article*”)
Omfattning och inklusionskriterier
Den insamlade litteraturen omfattade systematiska litteratursammanställningar som publicerats i
engelskspråkiga vetenskapligt granskade artiklar. Tidsperiod som sökning gjordes för var, för både
Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), 1980-2013.
Systematiska litteratursammanställningar, hädanefter kallade metaanalyser, inkluderades enligt
följande kriterier:
Motiverande samtal (MI) respektive Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) är
huvudintervention
Metaanalys är genomförd
Originalartiklar har en kontrollerad design
Effekt av MI/LF har utvärderats
Målgruppen är i huvudsak vuxna
Exklusion
Vad gäller Motiverande samtal (MI) så har metaanalyser som rapporterat effekter kopplade till
indirekta utfallsmått (exv. blodtryck) exkluderats, liksom metaanalyser där det framgått att
resultaten huvudsakligen (> 50 % av inkluderade originalartiklar) baserats på
undersökningsgruppen ungdomar och/eller barn. En artikel skriven av Burke med kollegor (Burke,
Dunn, Atkins, & Phelps, 2004) exkluderades då den till största delen bygger på artikeln som
publicerades av Burke med kollegor 2003 (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003), men innehåller
mindre information. Artikeln skriven av Lundahl och Burke (Lundahl & Burke, 2009)
exkluderades då den utgjorde en sammanställning av metaanalyser avseende Motiverande samtal
(MI).
Analys
Från respektive metaanalys har information om enskilda och sammanvägda effektstorlekar och
dess konfidensintervall (95 %) hämtats, liksom information om typ jämförelsegrupp och
problemområde.
9
Resultat
Den sökstrategi som använts i föreliggande studier har följt kriterierna i AMSTAR.
Inklusion/Exklusion
Genomläsning av abstract, titel och nyckelord/keywords för att avgöra inklusion gjordes av två
personer (Larsson Tholén, Gustafsson) oberoende av varandra. Överensstämmelsen var knappt 75
% för MI och 100 % för LF. Där olika resultat erhölls inkluderades alla artiklar för genomläsning
av fulltextartikeln. Genomläsning av fulltextartiklar gjordes av en person (Larsson Tholén), vilket
kan medföra fel i större utsträckning än om två oberoende avgjort inklusion respektive exklusion.
Resultatet av litteratursökningsprocessen avseende Motiverande samtal (MI) samt
Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) presenteras i Figur 1 respektive Figur 2.
I bilagorna 1-4 finns referenslistor för inkluderade och exkluderade artiklar efter genomläsning av
fulltext.
Metaanalyserna varierar sinsemellan i hur de sammanställt och rapporterat information och
resultat. Gemensamt för de inkluderade metaanalyserna är att originalartiklarna haft en
kontrollerad design där interventionsgrupp jämförts med antingen ingen intervention alls, eller
annan aktiv intervention, resultat finns rapporterat per problemområde, målgruppen har i huvudsak
varit vuxna personer, och effektstorlekar finns rapporterade. De originalartiklar som inkluderats i
respektive metaanalys har haft stor variation vad gäller interventionens genomförande (vem, var,
hur, dos, typ), målgruppens karaktäristika, val av utfallsvariabler, samt när uppföljning skett, och
till vilken uppföljningstidpunkt (er) beräknade effektmått (ES) är knutna.
Kvalitetsgranskning
De ingående metaanalysernas metodologiska kvalitet granskades med utgångspunkt från Bilaga 6. Mall
för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR Version 2012:1 (Statens beredning
för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). AMSTAR innehåller elva (11) frågeområden. För att kunna
göra jämförelser mellan inkluderade metaanalyser har i föreliggande rapport varje frågeområde inom
AMSTAR tilldelats antingen 0; 0,5, eller 1 poäng. Elva poäng utgjorde därmed högsta metodologiska
kvalitet. Fördelningen när det gällde inkluderade metaanalyser avseende Motiverande samtal (MI) såg ut
enligt följande;
Burke med kollegor (2003), 7,5 p
Hettema med kollegor (2005), 7,5 p
Vasilaki med kollegor (2006), 7,5 p
Heckman med kollegor (2010), 10 p
Hettema och Hendricks (2010), 9,5 p
Lai med kollegor (2010), 11 p
Lundahl med kollegor (2010), 8 p
Armstrong med kollegor (2011), 11 p
Berg med kollegor (2011), 8,5 p
Smedslund med kollegor (2011), 11 p.
10
Figur 1. Resultat litteratursökningsprocess Motiverande samtal (MI)
Figur 2. Resultat litteratursökningsprocess Lösningsfokuserat arbetsätt/terapi (LF)
Resultaten varierar, men tendensen är att den metodologiska kvaliteten och transparansen ökat
med tiden.
Artikeln som inkluderades avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) bedömdes till 6,5 p.
enligt AMSTAR.
11
Originalartiklarnas kvalitet har skattats av metaanalysernas författare. När det gäller Motiverande
samtal (MI) är den skattad med två olika typer mått, The Methodological Quality Rating Scale
(MQRS), samt skalor med olika skalsteg från The Cochrane Collaboration, vilket gör att det inte är
helt jämförbart metaanalyserna emellan. Den övergripande bilden är dock att metaanalyserna
avseende MI innehåller originalartiklar av låg- till medelhög kvalitet. Originalartiklarna som
inkluderats av Vasilaki, Hosier och Cox (2006) håller en högre kvalitet än övriga, medan artiklarna
som inkluderats av Hettema, Steele och Miller (2005) avseende intima relationer/par håller en
mycket låg kvalitet. I metaanalysen av Lundahl med kollegor (2010) framgår originalartiklarnas
kvalitet inte klart. I ett antal av metaanalyserna har gjorts bedömning av publikationsbias och
resultaten varierar, vilket innebär att det inte går att utesluta sådan bias. Med publikationsbias
menas att det i huvudsak publiceras artiklar som visar på positiva effekter till förmån för undersökt
intervention. Negativa effekter, eller nollresultat publiceras inte vilket betyder att sammanlagda
effektstorlekar kan blåsas upp.
Avseende LF så var originalartiklarnas (22 st.) kvalitet graderade av metaanalysens författare på
en skala från 0-6, där 6 var högsta kvalitet. Nio (9) av artiklarna skattades av metaanalysens
författare ha kvalitet 3, åtta (8) kvalitet 4, fyra (4) kvalitet 5, och en (1) artikel ansågs vara av
högsta kvalitet (6). Medelvärdet var 3,86, vilket bör kunna utgöra en medelhög kvalitet. Elva av
originalartiklarna hade en experimentell design, och den andra hälften en kvasiexperimentell
design. Elva av originalartiklarna bestod av opublicerade avhandlingar, medan de övriga elva var
publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Det gjordes ingen regelrätt analys av publikationsbias av
metaanalysens författare, men eftersom hälften av originalartiklarna bestod av opublicerat material
bör det ha minskat risken för uppkomst av sådan bias. I avhandlingar publiceras i större
utsträckning alla typer av resultat, positiva som negativa.
Effekter
Resultaten, andelen signifikanta och inte signifikanta enskilda effekter, enskilda och
sammanlagda/vägda signifikanta effekter och dess konfidensintervall (95 %), liksom information
om typ jämförelsegrupp, är presenterade i Bilaga 5 samt nedan. De presenteras i relation till
problemområde, och detaljnivån följer den nivå som finns presenterad i respektive metaanalys,
vilket betyder att den varierar i föreliggande studie.
Motiverande samtal (MI)
Övergripande
De tio metaanalyser som inkluderades var publicerade mellan åren 2003-2011. Undersökningsgrupperna
var i huvudsak från USA och Europa. Svenska undersökningsgrupper kunde, med viss osäkerhet,
identifieras i två originalstudier.
Metaanalyserna behandlade sammanlagt 14 problemområden:
Alkohol (5 metaanalyser (MA))
Droger (4 MA)
Rökning/Tobak (6 MA)
HIV riskbeteende (4 MA)
Ätstörningar (3 MA)
Spelande (2 MA)
Matvanor och fysisk aktivitet (4 MA)
Behandlingsföljsamhet (3 MA)
Vattensäkerhet (2 MA)
Intima relationer/Par (1 MA)
12
Föräldraskap (1 MA)
Psykiskt och emotionellt välmående (1MA)
Förändringsvillighet (1 MA)
Förmåga till förändring (1 MA).
Enskilda effekter
Inom nedanstående problemområden fanns signifikanta enskilda effekter rapporterade.
Effektstorlekarnas (punktestimat) variation står inom parentes.
Alkohol (0.15-3.07)
Droger (0.14-1.81)
Rökning/Tobak (0.09-6.25)
HIV riskbeteende - (0.29-3.25)
Spelande (0.30)
Matvanor och fysisk aktivitet (0.06-3.47)
Behandlingsföljsamhet (0.54-3.47)
Vattensäkerhet (0.50-0.94)
Inom följande problemområden identifierades inga signifikanta enskilda effekter:
Ätstörningar
Intima relationer/Par
Föräldraskap
Välmående
Förändringsvillighet
Förmåga till förändring
Sammanslagna/vägda effekter
Vad gäller sammanslagna/vägda effekter rapporterades sådana enligt nedan. Antal
originalartiklar/studier som var inkluderade inom området, konfidensintervall, samt typ av
jämförelsegrupp är angivet inom parentes.
Alkohol
Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003 (15 originalartiklar)
0.25 (0.13-0.37) (Jämförelse: Ingen behandling, Placebo)(Utfallsmått: frekvens)
0.53 (0.20-0.86) (Jämförelse: Ingen behandling, Placebo) (Utfallsmått: intox)
Hettema, Steele, & Miller, 2005 (31 originalartiklar)
0.38 (0.20-0.56) (Jämförelse: Ingen jämförelse)
0.11 (0.05-0.17) (Jämförelse: Annan aktiv behandling)
Vasilaki, Hosier, & Cox, 2006 (15 originalstudier)
13
0.60 (0.36-0.83) (Jämförelse: Ingen behandling) (<=3 mån)
0.43 (0.17-0.70) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (uppfölj-tidpunkt framgår ej)
Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010 (68 originalstudier)
0.20 (0.12-0.27) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
Droger
Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003 (5 originalartiklar)
0.56 (0.31-0.82) (Jämförelse: Ingen behandling)
Hettema, Steele, & Miller, 2005 (14 originalartiklar)
0.45 (0.16-0.74) (Jämförelse: Ingen behandling)
Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010 (34 originalstudier)
0.30 (0.11-0.49) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) (Marijuana)
0.16 (0.02-0.29) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) (Övriga droger)
Substansanvändning (sammanslaget effektmått inkluderade både alkohol och droger)
Smedslund et al., 2011 (53 originalstudier från 93 originalartiklar
0.79 (0.48-1.09) (Jämförelse: Ingen behandling) (uppf. direkt efter)
0.17 (0.09-0.26) (Jämförelse: Ingen behandling) (uppf. kort efter)
0.15 (0.04-0.25) (Jämförelse: Ingen behandling) (uppf. mellanlångt efter)
0.38 (0.10-0.66) (Jämförelse: Feedback) (uppf. mellanlångt efter)
Rökning/Tobak
Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003 (2 originalartiklar)
Sammanvägda effekter ej signifikanta
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (6 originalartiklar)
0.13 (0.04-0.22) (Jämförelse: Ingen behandling)
0.17 (0.08-0.25) (Jämförelse: Annan aktiv behandling)
(Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010) (35 originalstudier från 31 originalartiklar)
1.45 (1.14–1.83) (Oddskvot, OR) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
(Hettema & Hendricks, 2010) (23 originalstudier, icke gravida; 8 originalstudier, gravida)
0.17 (0.01-0.32) (icke gravid undersökningsgrupp) (lång uppfölj) (Jämförelse: svag
behandlingsgrupp)
(Lai, Cahill, Qin, & Tang, 2010) (14 originalstudier från 14 originalartiklar)
14
1.27 (1.14 to 1.42) (Riskratio, RR; 1.27=liten till medelstor effekt) (Jämförelse: Kort
rådgivning)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (23 originalstudier)
0.35 (0.22-0.48) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
HIV riskbeteende
(Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (2 originalartiklar)
Sammanvägda effekter ej signifikanta
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (5 originalartiklar)
0.94 ((0.41-1.46) (Jämförelse: Annan aktiv behandling)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (10 originalstudier)
0.15 (0.04-0.26) (svag jämförelsegrupp)
Spelande
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (1 originalstudie från 1 originalartikel)
0.46 (0.17-0.74) (Jämförelse: Ingen behandling)
0.24 (0.09-0.40) (Jämförelse: Annan aktiv behandling)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (3 originalstudier)
0.39 (0.06-0.71) (s) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
Matvanor och fysisk aktivitet
(Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (4 originalartiklar)
0.53 (0.32-0.74) (Jämförelse: Ingen behandling, standardbehandling)
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (4 originalstudier från 4 originalartiklar)
0.78 (0.41-1.16) (Jämförelse: Annan aktiv behandling)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (11 originalstudier)
0.19 (0.08-0.30) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
(Armstrong et al., 2011) (11 originalstudier)
−0.51 (−1.04, 0.01) (ns) (BMI)1 (Jämförelse: Ingen behandling, standardbehandling eller
placebo)
−1.47 (−2.05, −0.88) (s) (kg) (Jämförelse: Ingen behandling, standardbehandling eller placebo)
1 Negativt (-) resultat i Armstrong et al., betydde att MI gav ett bättre resultat än jämförelseinterventionen
15
Behandlingsföljsamhet
(Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (1 originalartikel)
Sammanslaget/vägt effektmått ej presenterat.
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (5 originalartiklar)
0.80 (0.64-0.97) (otydligt vad som är jämförelsegrupp)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (34 originalartiklar)
0.35 (0.21-0.50) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
Vattensäkerhet
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (2 originalartiklar)
0.30 (0.05-0.55) (Jämförelse: Annan aktiv behandling)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (1 originalstudie)
0.73 (0.31-1.15) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
Föräldraskap
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (2 originalstudier)
0.29 (0.06-0.53) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
Förändringsvillighet
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (23 originalstudier)
0.24 (0.13-0.35) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp)
Inom nedanstående problemområden rapporterades inga signifikanta sammanslagna/vägda
effekter från någon metaanalys:
Ätstörningar
(Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (1 originalartikel)
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (1 originalstudie från 1 originalartikel)
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (1 originalstudie)
Intima relationer/Par
(Hettema, Steele, & Miller, 2005) (1 originalartikel)
- (fanns ej jämförelsegrupp, gick ej att fastställa eventuell effekt av MI)
Välmående
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (7 originalstudier)
Förmåga till förändring
16
(Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (11 originalstudier)
Resultaten visar följande övergripande mönster:
Det finns signifikanta enskilda effekter (ES), men andelen icke-signifikanta sådana är betydligt större
än andelen signifikanta. Det gäller alla problemområden.
Enskilda signifikanta ES som rapporteras kommer i huvudsak från studier som haft ingen behandling
(IB)/svag behandling som jämförelsegrupp.
Det är en stor variation i storleken på ES.
Andelen sammanslagna/vägda signifikanta effektstorlekar är större än andelen icke-signifikanta
sådana.
Sammanslagna/vägda signifikanta ES som rapporteras kommer i huvudsak från studier som haft ingen
behandling (IB)/svag behandling som jämförelsegrupp.
De sammanslagna/vägda effekterna pekar på att det finns stöd för att Motiverande samtal (MI) är
en effektiv interventionsmetod inom problemområdena Alkohol, Droger, Rökning/Tobak, HIV
riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet, Behandlingsföljsamhet, Vattensäkerhet,
samt Föräldraskap och Förändringsvillighet. Detta gäller i huvudsak i jämförelse med att inte
behandla kontrollgruppen alls, eller att behandling sker med svaga metoder. Det finns signifikanta
sammanslagna/vägda effekter även när jämförelsegruppen deltagit i annan aktiv behandling
(Alkohol, Andel: 2/7, ES: 0.11 respektive 0.43; Rökning/Tobak, Andel 1/8: ES: 0.17; HIV
riskbeteende, Andel: 1/3, ES: 0.94; Spelande, Andel 1/3, ES: 0.24; Matvanor och fysisk aktivitet,
Andel 1/5, ES: 0.78; Vattensäkerhet, Andel ½, ES: 0.30). Vad gäller Ätstörningar, Intima
relationer/Par, samt Välmående och Förmåga till förändring rapporterades inga statistiskt
signifikanta sammanslagna/vägda effekter. Vetenskaplig evidens för att MI skulle vara en effektiv
interventionsmetod för dessa problemområden saknas därmed.
Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF)
En (1), (Kim, 2008), metaanalys uppfyllde kriterierna för inklusion. Originalartiklarna som ingick
i metaanalysen var från perioden 1993-2007. De avhandlingar som inkluderats vara alla från
amerikanska universitet, och avhandlingarna inkluderat, rapporterade 18 av 22 originalartiklar
resultat baserat på amerikanska förhållanden.
Resultaten i metaanalysen rapporterades i förhållande till tre problemområden; externt uttryckt
beteendeproblematik (9 studier), internaliserad beteendeproblematik (12 studier), samt familje-
/relationsproblem (8 studier). Med externt uttryckt beteendeproblematik avsågs hyperaktivitet,
uppförandeproblem eller aggression. Internaliserad beteendeproblematik handlade om
ångestrelaterade problem, depression, självkänsla och upplevelse av egen förmåga och person.
Externt uttryckt beteendeproblematik
De beräknade enskilda effektstorlekarna (konfidensintervall, 95 %, inom parentes) avseende
externt uttryckt beteendeproblematik såg ut enligt följande:
0.47 (0.03-0.91)
- 0.14 (- 0.56-0.28)
- 0.43 (- 1.24-0.38)
0.32 (- 0.30-0.94)
- 0.25 (- 0.56-0.06)
0.74 (0.20-1.28)
0.22 (- 0.33-0.77)
17
0.17 (- 0.47-0.81)
0.17 (-0.59-0.93)
Två av dessa; 0.47 (0.03-0.91) samt 0.74 (0.20-1.28), var signifikanta till LF:s förmån.
Den sammanslagna/vägda effekten, som baserades på en undersökningsgrupp som omfattade 512
personer, var inte signifikant.
Internaliserad beteendeproblematik
För internaliserad beteendeproblematik rapporterades följande enskilda effektstorlekar:
0.56 (- 0.01-1.13)
0.28 (- 0.21-0.77)
0.23 (- 0.58-1.04)
0.04 (- 0.45-0.53)
0.06 (-0.24-0.37)
0.74 (0.20-1.28)
– 0.06 (- 0.70- 0.58)
0.57 (- 0.91-2.05)
1.18 (0.48-1.88)
– 0.46 (- 1.23- 0.31)
0.11 (- 0.41-0.63)
0.26 (- 0.24-0.76)
Även här var två signifikanta till fördel för LF, (0.74 (0.20-1.28) samt 1.18 (0.48-1.88).
Baserat på en undersökningsgrupp som omfattade 577 personer var det sammanlagda/vägda
effektmåttet signifikant (0.26 (0.05-0.47)).
Familje- och relationsproblem
Avseende familje- och relationsproblem rapporterades två signifikanta enskilda effektstorlekar till
förmån för LF; 0.70 (0.04-1.36) samt 1.23 (0.30-2.16). Sex stycken var inte signifikanta; 0.52 (-
0.38-1.42), 0.25 (-0.56-1.06), 0.0 (-0.28-0.28), -0.56 (- 1.33–0.21), 0.17 (-0.52-0.86), 0.29 (-0.20-
0.78).
Det sammanslagna/vägda effektmåttet var inte signifikant (undersökningsgrupp 445 personer).
Resultaten visar följande övergripande mönster:
Det finns signifikanta enskilda effekter (ES), men andelen icke-signifikanta sådana är betydligt större
än andelen signifikanta. Det gäller alla problemområden.
Det är en stor variation i storleken på ES.
Andelen icke-signifikanta sammanslagna/vägda effekter är större än andelen signifikanta sådana.
Vilken typ av jämförelsegrupp som använts i de originalstudier som uppvisar signifikanta
effektmått framgick inte tydligt.
De sammanslagna/vägda effekten pekar på att det finns ett visst stöd för att Lösningsfokuserat
arbetssätt/terapi (LF) är en effektiv interventionsmetod inom problemområdet Internaliserad
18
beteendeproblematik. Vetenskaplig evidens för att LF skulle vara en effektiv interventionsmetod
för problemområdena Externt uttryckt beteendeproblematik samt Familje- och relationsproblem
saknas, då de sammanslagna/vägda effekterna inom dessa områden inte var signifikanta.
Diskussion och slutsatser
När det gäller rådande vetenskaplig evidens avseende enkla orsakssamband för
interventionsmetoden Motiverande samtal (MI) ger resultaten ett relativt omfattande stöd för att
MI som interventionsmetod är mer effektiv än andra svaga behandlingsmetoder, eller ingen
behandling alls. Detta inom problemområdena Alkohol, Droger, Rökning/Tobak, HIV
riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet, Behandlingsföljsamhet, Vattensäkerhet,
samt Föräldraskap och Förändringsvillighet. Resultaten stödjer också, om än mer begränsat, att MI
som interventionsmetod är mer effektiv än andra aktiva behandlingsmetoder avseende områdena
Alkohol, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet samt
Vattensäkerhet. När det gäller Ätstörningar, Intima relationer/Par, samt Välmående och Förmåga
till förändring saknas i nuläget resultat som ger vetenskaplig evidens, med avseende på enkla
orsakssamband, för att MI skulle vara en mer effektiv interventionsmetod än en
jämförelseintervention, eller ingen intervention alls.
Resultaten avseende Motiverande samtal (MI) baseras på ett relativt brett underlag. Effektmåtten i
de olika metaanalyserna som behandlat MI är dock delvis, och i vissa fall i stora delar, baserade på
samma originalartiklar, vilket innebär att resultaten riskerar att överdrivas då samma
evidensmaterial används gång på gång. Vidare, när det gäller kvalitet, är den övergripande bilden
att metaanalyserna innehåller originalartiklar av låg- till medelhög kvalitet, och att metaanalyserna
höll en medelgod till hög kvalitet avseende metod. Då kvalitetsnivån på framförallt inkluderade
originalartiklar kunder varit högre betyder det att resultaten kan komma att förändras över tid.
Resultaten avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), vad gäller enkla orsakssamband, ger
ett visst stöd för att LF, jämfört med annan eller ingen intervention, är en mer effektiv
interventionsmetod för Internaliserad beteendeproblematik, dvs. för ångestrelaterade problem,
depression, självkänsla samt upplevelse av egen förmåga och person. Då det inte framgick tydligt
vilka jämförelseinterventionerna var är det inte möjligt att var mer precis i detta avseende.
Resultaten stödjer inte att LF skulle vara en mer effektiv interventionsmetod, jämfört med andra
eller inga behandlingar, för Externt uttryckt beteendeproblematik såsom hyperaktivitet,
uppförandeproblem eller aggression. Inte heller ger resultaten stöd till förmån för LF avseende
Familje- och relationsproblem. Då endast en metaanalys, vars metodologiska kvalitet var relativt
låg (AMSTAR 6,5 av 11 p) och inkluderade originalartiklarnas kvalitet medelhög (medelvärde
3.86 av 6 p), var inkluderad, och storleken på den sammanslagna undersökningsgruppen, i
jämförelse med undersökningsgruppernas storlek i metaanalyserna som utvärderade MI, var
betydligt mindre, kan nya studier komma att ändra resultaten. Dessa kan ändras både till förmån
och till nackdel för LF.
Mönstret inom alla problemområden, för både Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat
arbetssätt/terapi (LF), visade fler icke-signifikanta enskilda effekter än signifikanta sådana. Det
kan betyda att stöd för effekt till förmån för MI respektive LF saknas. Det kan också vara så att
undersökningsgruppens storlek i originalstudierna varit för liten för att fastställa signifikans. I en
kontrollerad design, med stark jämförelsegrupp, är också lägre effektstorlekar att vänta jämfört
med icke kontrollerade designer och svaga jämförelsegrupper. Vad gäller MI är andelen
sammanslagna/vägda signifikanta effektstorlekar större än andelen icke-signifikanta, vilket talar
för att undersökningsgrupperna varit för små i originalstudierna för att fastställa enskild
signifikans. Resultaten avseende MI baserades på undersökningsgrupper som varierade mellan 2
767-13 342 stycken deltagare. När det gäller LF är det statistiska underlaget överlag tunnare. Det
bygger på en (1) metaanalys som analyserat sammanlagt 22 originalartiklar, och de sammanslagna
undersökningsgrupperna bestod av 512, 577, respektive 445 personer. Nya studier kan därför
sannolikt komma att förändra resultaten avseende effekt av LF inom olika problemområden.
19
För Motiverande samtal (MI) var både de enskilda och sammanslagna effekterna som uppvisade
signifikans i huvudsak ett resultat i förhållande till en jämförelsegrupp som inte fått någon behandling
alls, eller en svagare typ av behandling. Det pekar på att MI som intervention ger större effekt inom ett
problemområde jämfört med att inte göra något alls, eller jämfört med att genomföra svagare insatser
såsom att dela ut skrivet material eller ge kortare information. Dock är högre effektstorlekar att förvänta
när designen baseras på en ingen eller svag jämförelseintervention, vilket kan vara en bidragande
förklaring till resultaten. Vidare, då antalet originalstudier som använt aktiv jämförelseintervention var
betydligt färre till antalet än de originalstudier som använt en svagare jämförelsegrupp, försämrar det
sannolikt den statistiska styrkan. Det betyder att ett större statistiskt underlag i form av fler studier med en
aktiv jämförelseintervention kan förändra resultaten. Resultaten kan förändras både till förmån och till
nackdel för starkare jämförelseinterventioner.
Då förekomsten av systematiska fel i form av publikationsbias och rapporteringsbias inte går att
utesluta, framförallt gäller det Motiverande samtal (MI), kan det innebära att resultatet som
presenterats är behäftat med en systematisk skevhet till förmån för MI. Risken för publikationsbias
avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) är mindre då hälften av inkluderade
originalstudier utgjordes av avhandlingar.
När det gäller storleken på effekterna varierade dessa både för Motiverande samtal (MI) och
Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF). Det talar för att effektstorleken är kontext- och/eller
mekanismberoende, det vill säga beroende av karaktäristika hos undersökningsgrupp, samt hur
interventionen utförts och vilka förklaringar till sambandet som kan finnas. För att nå djupare
kunskap om det enkla orsakssambandet är studier av mekanismer och kontext nästa steg.
Avgränsning och nytta
Föreliggande systematiska kunskapssammanställning har presenterat rådande vetenskaplig evidens
för Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF). Resultaten har gällt
evidens för den första kunskapsnivån, enkla orsakssamband, via analys av effekter, effektstorlekar
och dess konfidensintervall. Rapporten analyserar inte mekanismer, kontext, eller klinisk relevans
För en fullständig evidensbedömning bör kunskapsnivån omfatta även detta, och professionellas
liksom brukares erfarenheter tas till vara. Rapporten bör inte ensam användas för att avgöra grad
av evidens, för eller emot, de undersökta interventionsmetoderna. Med en kunskapsfördjupning
kan också frågan om resultatens generaliserbarhet till svenska förhållanden förtydligas, vilket är av
vikt då resultaten är baserade på en i huvudsak vuxen målgrupp från USA och övriga Europa.
Rapportens styrkor är dess metodologiska transparens liksom en omfattande sökstrategi. Det talar
för att resultaten avspeglar rådande evidensläge enligt formulerade inklusionskriterier. Resultaten
bygger också på metaanalyser som i sin tur inkluderat originalstudier med kontrollerad design,
vilket anses vara det metodologiska upplägg som ger mest tillförlitliga resultat. Med dessa kriterier
utgör rapportens resultat en tillförlitlig första del i ett bedömningsunderlag för att avgöra grad av
evidens för effekt avseende Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF).
20
Sammanfattning
Inom hälso- och sjukvård är det viktigt, både för individ, organisation och samhälle, att kunna
bedöma om behandlingar eller interventioner har effekt, alternativt vilken behandlingsmetod eller
intervention som har störst effekt, för ett specifikt problem. Vetenskaplig evidens för att göra
uttalanden om effekt kan baseras på olika typer och nivåer av kunskap. Första nivån avser ofta så
kallade enkla orsakssamband, där frågan är om en intervention, i relation till ett visst utfall eller
problem, har effekt. Med syfte att utgöra en del i ett bedömningsunderlag för att avgöra om
metoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) har effekt har
föreliggande studie, avseende enkla orsakssamband, sammanställt rådande vetenskapliga evidens.
En systematisk litteratursammanställning med tillhörande metaanalys av RCT-originalstudier
anses vara det metodologiska upplägg som ger mest tillförlitligt resultat när det gäller att besvara
frågor om enkla orsakssambandseffekter. Föreliggande studie baseras på sådan litteratur. Den
sökstrategi som använts har följt kriterierna i AMSTAR och nitton (19) ämnesdatabaser har sökts
för att identifiera relevant litteratur. Den insamlade litteraturen omfattade systematiska
litteratursammanställningar som publicerats i engelskspråkiga vetenskapligt granskade artiklar.
mellan 1980-2013. De andra kriterierna för inklusion var att Motiverande samtal (MI) respektive
Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) utgjorde huvudintervention, metaanalys var genomförd,
originalartiklar hade en kontrollerad design, effekt hade utvärderats, och att målgruppen
huvudsakligen var vuxna. Sökstrategin resulterade i att tio (10) metaanalyser som behandlade MI,
och en (1) som behandlade LF, inkluderades för analys.
Jämfört med andra svaga behandlingsmetoder, eller ingen behandlingsmetod alls, gav resultaten
ett relativt omfattande stöd för att Motiverande samtal (MI) är en mer effektiv interventionsmetod
inom problemområdena Alkohol, Droger, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor
och fysisk aktivitet, Behandlingsföljsamhet, Vattensäkerhet, samt Föräldraskap och
Förändringsvillighet gav än. Resultaten gav också stöd, om än mer begränsat, för att MI är mer
effektiv än andra aktiva behandlingsmetoder avseende områdena Alkohol, Rökning/Tobak, HIV
riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet samt Vattensäkerhet. När det gäller
Ätstörningar, Intima relationer/Par, samt Välmående och Förmåga till förändring saknas i nuläget
resultat som ger vetenskaplig evidens för att MI skulle vara en mer effektiv interventionsmetod än
vare sig svaga, starka eller ingen interventionsmetod alls.
Resultaten avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) gav ett visst stöd för att LF, jämfört
med annan eller ingen intervention, är en mer effektiv interventionsmetod avseende Internaliserad
beteendeproblematik, dvs. ångestrelaterade problem, depression, självkänsla samt upplevelse av
egen förmåga och person. Då det inte framgick tydligt vilka jämförelseinterventionerna var är det
inte möjligt att var mer precis i detta avseende. Resultaten gav inte stöd för att LF skulle vara en
mer effektiv interventionsmetod, jämfört med andra eller inga behandlingar, för Externt uttryckt
beteendeproblematik såsom hyperaktivitet, uppförandeproblem eller aggression. Inte heller gav
resultaten stöd till förmån för LF avseende Familje- och relationsproblem. Då resultaten är
baserade på endast en metaanalys kan nya studier komma att ändra resultaten, både till förmån och
nackdel för LF.
21
Referenslista
Bergmark, A. (2006). Evidensfrågan och kunskapsläget beträffande behandlingsåtgärder för
narkotikaproblem Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
www.socialstyrelsen.se: Socialstyrelsen.
Durlak, J. A. (2009). How to Select, Calculate, and Interpret Effect Sizes. Journal of Pediatric
Psychology, 34(9), 917-928. doi: 10.1093/jpepsy/jsp004
Higgins, J., & Green, S. (Eds.). (2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
Version 5.1.0 [updated March 2011]. www.cochrane-handbook.org: The Cochrane Collaboration.
Jonsson, U. (2012). Undersök även baksidan av psykologisk behandling. Medicinsk vetenskap & praxis
(Statens beredning för medicinsk utvärdering), 3-4 2012.
Littell, J., & Shlonsky, A. (2011). Making Sense of Meta-Analysis: A Critique of “Effectiveness of Long-
Term Psychodynamic Psychotherapy”. Clinical Social Work Journal, 39(4), 340-346. doi:
10.1007/s10615-010-0308-z
Littell, J. H. (2008). Evidence-based or biased? The quality of published reviews of evidence-based
practices. Children and Youth Services Review, 30(11), 1299-1317. doi:
http://dx.doi.org/10.1016/j.childyouth.2008.04.001
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York:
Guilford Press.
Shlonsky, A., Noonan, E., Littell, J., & Montgomery, P. (2011). The Role of Systematic Reviews and the
Campbell Collaboration in the Realization of Evidence-Informed Practice. Clinical Social Work
Journal, 39(4), 362-368. doi: 10.1007/s10615-010-0307-0
Smedslund, G., Berg, R. C., Hammerstrøm, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A., Dahl, H. M., & Karlsen, K.
(2011). Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane database of systematic reviews
(Online), 5.
Socialstyrelsen. (2006). Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
www.socialstyrelsen.se: Socialstyrelsen.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2012). Hur liten får en effekt vara? Medicinsk
vetenskap & praxis, 3-4 2012.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2013a). Internetförmedlad psykologisk behandling
vid ångest- och förstämningssyndrom. (sbu alert-rapport nr 2013-02 • 2013-08-28 ). www.sbu.se/alert:
Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2013b). Utvärdering av metoder i hälso- och
sjukvården En handbok. Stockholm: SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm.
Sundell, K., & Ogden, T. (2012). Introduktion. In K. Sandell (Ed.), Att göra effektutvärderingar.
Stockholm: Socialstyrelsen och Gothia Förlag AB.
Wells, K., & Littell, J. H. (2009). Study Quality Assessment in Systematic Reviews of Research on
Intervention Effects. Research on Social Work Practice, 19(1), 52-62. doi: 10.1177/1049731508317278