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UNIVERSIDAD CRISTÓBAL COLÓN
Sánchez Cardel Alfonso
Movilidad ocular y estrabismo
Escuela de Medicina
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Generalidades
Ojos Inervación sensorialy motora
3/12 parea craneales transmiten información
Centros corticales superiores
Corteza frontaly occipital
Coordinación de los movimientos finos
Visión binocular
Paralelismo de los ejes visuales
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Estrabismo
Definición: pérdida del paralelismo de los ejes visuales oculares y ausencia de visión binocular
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Músculos extra oculares
Encargados de la movilidad ocular
Seis para cada ojo
1. Recto superior2. Recto inferior3. Recto interno4. Recto externo5. Oblicuo superior6. Oblicuo inferior
Origen común en el anillo de Zinn
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Inervación
III par craneal: RS, RI, Rin, OI, elevador del párpado y esfínter de la pupila.
IV par craneal: movilidad del oblicuo superior.
VI par craneal: recto externo.
“Control maestro”
Corteza cerebral y centros superiores donde llega información al mesencéfalo y de ahí parte a los músculos extraoculares.
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Función de músculos extra oculares
Recto internoRecto externo
Recto superiorRecto inferiorOblicuo superiorOblicuo inferior
Movimientos hacia adentro y afuera
Acción primaria Acción primaria, secundariay terciaria
Permite
Movimientos:• Horizontales• Verticales• Torsional Ojo rota en torno a su eje que pasa por la
pupila y llega a la parte posterior del mismo
Ducciones
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DuccionesAbducción
Aducción
Supraducción
Infraducción
Movimiento hacia afuera
Movimiento hacia adentro
Movimiento hacia arriba
Movimiento hacia abajo
Incicloducción Extremo superior del meridiano vertical de la córnea gira al lado nasal
Excicloducción Extremo de la córnea gira al lado temporal
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Versiones
Movimientos conjugados de los ojos, o de ambos globos oculares en conjunto.
Supraversión
Infraversión
Dextroversión
Levoversión
Ambos ojos hacia arriba
Ambos ojos hacia abajo
Ambos ojos hacia la derecha
Ambos ojos hacia la izquierda
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Leyes de inervación motora
Corteza cerebral
Tono basal Músculos extraoculares Versiones
• Activación de agonistas• Inhibición de antagonistas
Ley de la inervación recíproca ( Sherrington)
Ley de correspondencia (Hering)
Se realiza un movimiento agonistas se contraen y antagonistas se relajan
El estímulo nervioso para realizar un movimiento es simétrico para ambos ojos
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Sir Charles Scott Sherrington, (1857 - 1952) fue un médico neurofisiólogo británico, premio Nobel de Medicina, que estudió las funciones de la corteza cerebral.
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Karl Ewald Konstantin Hering (1834 - 1918) fue un fisiólogo alemán recordado por sus investigaciones sobre la visión del color y la percepción espacial.
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Exploración de los movimientos oculares
Realizar las nueve posiciones de la mirada:
1. Posición primaria, mirada al frente con la vista en un objeto en el infinito.
2. Posiciones secundarias, mirada arriba, abajo, izquierda y derecha.
3. Posiciones terciarias, miradas oblicuas.
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Inspección general
La simple inspección general puede demostrar una desviación grande y obvia.
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Prueba del reflejo corneal
Método de Hirschberg
Px con estrabismo
Mira una fuente de luz
Se sostiene frente a los ojos
Un ojo recibe el reflejo dela luz en el centro de la pupila
Ojo desviado lo recibe descentrado
Temporal
Nasal
Convergentes o endodesviaciones
Divergentes o exodesviaciones.
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Prueba de oclusión
Prueba sencilla y que demuestra casi cualquier tipo de estrabismo.
Estímulo luminoso/objeto llamativo
Observar cuál ojo fijala mirada en el objeto
Se ocluye este ojo y observar que ocurre con el contralateral
Movimiento para asumir la fijación
Este ojo no estaba fijado desde el inicio hacia el objeto
Adentro EXOFuera ENDOArriba HIPERAbajo HIPO
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Estrabismo
Constante o latente
EndotropíasExotropíasHipotropíasHipertropías
EndoforiasExoforias
Tropías
Forias
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TIPOS DE ESTRABISMO
• Convergentes congénitos
• Exotropía intermitente
• Endotropía acomodativa
• Estrabismos congénitos
• Estrabismos secundarios a mala visión
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CONVERGENTE CONGÉNITO
55 % de los estrabismos
Primeros meses de edad
Problema supranuclear, en los nervios craneales localizados en el tallo cerebral
Corteza cerebral mantiene un tono basal mas alto de lo habitual en los rectos internos
Endotropía infantil
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EXOTROPÍA INTERMITENTE
Estrabismo divergente.
Aparece en los primeros años de vida.
Origen en la corteza cerebral, origen supranuclear.
Desviación hacia afuera cuando están cansados, sueño o sometidos a un estímulo luminoso intenso.
Mantienen mirada paralela hacia el frente, pero en algún momento surge la desviación, por períodos largos o cortos.
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ENDOTROPÍA ACOMODATIVA
Pacientes con hipermetropía elevada
Hipermétropes tienen la necesidad de acomodar en todas las distancias para ver nítido, el reflejo de la acomodación se acompaña con la divergencia.
Progresa paulatinamente.
Se corrige con lentes cuando se detecta oportunamente
Puede volverse una desviación y requerir cirugía
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ESTRABISMO NEUROGÉNICO
Lesión de los nervios craneales III, IV y IV.
Se presenta en pacientes diabéticos ( parálisis del VI par craneal) o con HTA
Descartar en niños otros problemas neurológicos
Secundario a trauma craneoencefálico es parálisis del IV par craneal.
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ESTRABISMO SECUNDARIO A MALA VISIÓN
Por algún motivo el ojo ve mal o es ciego, ojo tiende a desviarse hacia adentro o fuera.
En niño pequeño con estrabismo siempre habrá que descartar mala visión en un ojo por algún problema secundario.
Descartar retinoblastoma
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LIMITACIONES DE DEDUCCIONES O INCOMITANTES
Causas más frecuentes:
• Parálisis musculares
• Estrabismo inervacionales
• Fracturas del piso de la orbita
VI par craneal: musculo recto externo
III par craneal: músculos recto superior, inferior, interno y oblicuo inferior
IV par craneal: disminución/ ausencia de la función del músculo oblicuo superior
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TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO
• Médico
1. Corrección óptica (lentes)
2. Toxina botulínica
• Quirúrgico
1. Retroinserción muscular
2. Miotomía marginal
3. Resección
4. Plegamiento
Debilitamiento del músculo hiperfuncionante
Reforzamiento del músculo hipofuncionante
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Tratamiento médico
Indicaciones:
1. Pacientes con estrabismo de acomodación
2. Endotropía congénita
3. Estrabismos paralíticos
Corrección óptica(lentes)
Toxina botulínica
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Tratamiento quirúrgico
• Debilitamiento
1. Retroinserción muscular: fija al músculo más atrás en el globo ocular que el sitio , lo que disminuye su fuerza contráctil.
2. Miotomía marginal: elonga el músculo al hacerle dos cortes, uno casi frente al otro.
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• Reforzamiento:
1. Resección: se corta un sector al músculo.
2. Plegamiento: se dobla el músculo sobre sí mismo y aumenta su acción.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Epicanto: Causa más frecuente de seudoestrabismo.
Puente de la nariz plano, pliegue cutáneo del párpado superior al inferior
Apariencia de desviación hacia adentro.
Realizar prueba del reflejo corneal.
Se resuelve con el crecimiento.
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Diplopía
Percepción de dos imágenes en lugar de una sola
Se presenta desde edad muy temprana
Mecanismo de supresión, el cerebro elimina la imagen que proviene del ojo desviado.
Si es un estrabismo monocular puede evolucionar a la ambliopía
Estrabismo alterno
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8 – 9 años de edad, si se producirá diplopía
En todo paciente con estrabismo debe determinarse la agudeza visual.
Efectuar oftalmoscopia
Diagnosticar lesiones orgánicas RetinoblastomaNeoplasia de retinaNefroblastoma
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Nistagmo
Oscilación rítmica de los ojos
Puede ser:
Pendular
Sacádico
SinusoidalCongénito o adquirido
CongénitoFase lenta y fase rápida o sacádica.
Indica disfunción en la fosa posterior en el tallo cerebral o cerebelo.
Tratamiento
Modificación quirúrgica de los músculos extraoculares
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BIBLIOGRAFÍA
Graue W E, Oftalmología en la práctica de la medicina general, Editorial McGrawHill, Tercera edición, páginas 51 – 58.
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Gracias por su atención