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Mr R.
24 ans
Douleur Abdominale
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Anamnèse
Douleur abdominale évoluant depuis 48h Initialement épigastrique avec irradiation au flanc
et à la fosse iliaque gauche Désormais majoritairement en FIG
Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h
Pas de notion de voyage récent
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Antécédents
Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.
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Traitements
Crestor 20: 0-0-1 Ezetrol: 0-1-0
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A l’entrée aux urgences
TA: 128/68
FC: 110
FR: 18
Sat: 99%
T°: 38,1°C
EVA: 9/10
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Examen Clinique: CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré
dans l’enfance
Eupnéique
Neuro: RAS
Abdo: FIG douloureuse à la palpation
Irradiation épigastrique et lombaire gauche
BHA très faibles
Pas de nausées
Pas d’ictères
Urines foncées avec BU: sg ++
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DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE?
PANCREATITE AIGUE
→Examens demandés en urgence:
• Ionogramme sanguin• Bilan hépatique complet• Lipase• CRP• NFS• Bilan lipidique
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Résultats des Examens:
Na: 135 mmol/L K: 4.9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2.43 mmol/L
GammaGT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI
Lipase: 43 UI
CRP: 182.6 UI
Leuco: 12 000/ mm³ Hb: 12.6 g/dL
TG: 1.75 UI Chol: 3.24 UI
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Suite de la prise en charge:
TDM Abdomino-pelvien demandé devant: le manque d’argument biologique pour confirmer
une pancréatite une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h
évoquant aussi: - lithiase urinaire septique
- sigmoïdite
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Résultat du TDM:
Infarctus Splénique
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CAT Infarctus Splénique:
TTT symptomatique: Antalgie efficace Hydratation
Enquête étiologique
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Enquête étiologique:Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence:
Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol?
→ Bilan lipidique Âge, fréquence:
Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG Valvulopathie et, après interrogatoire:
soins dentaires récents (1 mois) sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO
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Résultats:
Bilan lipidique: Normal ECG: Normal NFS: Pas d’anomalie notable Hémocultures: Positives à streptocoques
constellatus ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie
avec fuite aortique de grade III
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Étiologie retenue:
Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).
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Suite de la prise en charge (1):
Hospitalisation pour antibiothérapie IV:
Gentamycine 60mg/8h
Amoxicilline 12g/24h
Transfert en M.Inf à Bichat
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Suite de la prise en charge (2):
Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires:
→Remplacement valvulaire aortique
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Suite de la prise en charge (3):
Les suites opératoires sont marquées par un BAV3 symptomatique avec des pertes de connaissances:
→implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD.
Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie.
Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.
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En résumé…
Patient porteur d’une
valvulopathie
Soins dentaires sans
antibioprophylaxie adaptée
ENDOCARDITE
Infarctus Splénique sur embols septiques
Retard diagnostic
Remplacement valvulaire
Complications post-opératoires: BAV3
Pose de Pacemaker
+
+
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Et tout ça à 24 ans…
…pour un simple oubli de 3g d’Amoxicilline…
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Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne…
Gestes Pas d’allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline
1h avant 6h après 1h avant 6h après
Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire
Amoxicilline 3g per os
Rien pristinamycine 1 g per os
Rien
Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures sous anesthésie générale
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min)
Amoxicilline 1 g per os
vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min)
Rien
Interventions urologiques et digestive
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM
Amoxicilline 1 g per os
vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM
Rien
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Étiologies de l’infarctus splénique(1):
* Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif
+ Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: HbS o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH)
* Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique... o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener
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Étiologies de l’infarctus splénique(2):
* Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque
vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome
* Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII,
protéine C, protéine S)
* Etiologie les plus
fréquentes en fonction de l'âge
o < 40 ans: surtout hématologique
o > 40 ans: surtout embolique
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Manifestations Cliniques:
Douleur violente hypochondre gauche Parfois respiro-dépendante Parfois irradiation o thoracique gauche o scapulaire Diag. diff. douleur rénale Plus de 50% sont asymptomatiques Résolution en 7 à 14 jours.
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Altérations Biologiques:
Syndrome inflammatoire Majoration LDH Anémie, leucocytose, thrombocytose
![Page 25: Mr R. 24 ans Douleur Abdominale. Anamnèse Douleur abdominale évoluant depuis 48h Initialement épigastrique avec irradiation au flanc et à la fosse iliaque](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062511/551d9da4497959293b8d52ca/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnostic:
CT Scan abdominal +/- Echographie:
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Traitement
Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation
Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque
Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique
Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique.