![Page 1: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/1.jpg)
SELHÁNÍ STŘEVA U DĚTÍ
MUDr. Filip Fencl, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
![Page 2: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/2.jpg)
gastrointestinální trakt (GIT) není schopen zajistit příjem, trávení a
absorpci adekvátního množství vody, živin, elektrolytů, minerálů,
stopových prvků a vitaminů
v pediatrii zřetel na fyziologický růst a vývoj dětského organismu -
metabolické nároky dětských pacientů v porovnání s dospělými
relativně významně vyšší
může být stavem dočasným nebo trvalým
příčiny selhání střeva jsou u dětí významně odlišné od dospělých
SELHÁNÍ STŘEVA
![Page 3: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/3.jpg)
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA
![Page 4: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/4.jpg)
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
KONGENITÁLNÍ ENTEROPATIE
skupina vzácných onemocnění
způsobujících časné selhání střeva
(novorozenci/ kojenci)
defekt v kterékoliv fázi trávení,
absorpce nebo transportu živin či
elektrolytů, případně v diferenciaci a
polarizaci enterocytů
![Page 5: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/5.jpg)
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
PORUCHA DIFERENCIACE A
POLARIZACE ENTEROCYTŮ
mikrovilózní inkluzní choroba
intestinální epiteliální dysplázie
tricho-hepato-enterický syndrom
![Page 6: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/6.jpg)
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
ENTEROPATIE SPOJENÉ S
PORUCHAMI DIFERENCIACE A
FUNKCE ENDOKRINNĚ AKTIVNÍCH
BUNĚK
kongenitální malabsorpce
způsobená nedostatkem
enteroendokrinních buněk
kongenitální deficit
proproteinkonvertázy 1/3
![Page 7: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/7.jpg)
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
ENTEROPATIE U
IMUNOPATOLOGICKÝCH STAVŮ
autoimunní enteropatie (IPEX sy.,
IPEX-like sy., APECED sy.)
další imunopatologie (LRBA
deficience, SIFD sy.)
CHEMICKÉ / FYZIKÁLNÍ
POSTIŽENÍ STŘEVA
![Page 8: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/8.jpg)
• stavy spojené s redukcí
absorpčního povrchu střeva
• onemocnění spojená
poruchou funkce enterocytů
při neporušeném celkovém
povrchu střeva
• onemocnění spojená s
poruchami motility střeva
SELHÁNÍ STŘEVA - PŘÍČINY
PORUCHY MOTILITY STŘEVA
příčiny nervové/ muskulární
chronická intestinální
psudoobstrukce (CIPO)
gastroschíza
rozsáhlé formy aganglionóz
(Hirschsprungova chor.)
![Page 9: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/9.jpg)
redukce funkčně využitelné plochy střeva pod minimum schopné
zajistit komplexní nutriční potřeby organismu
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA
![Page 10: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/10.jpg)
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA - PŘÍČINY
PRENATÁLNÍ NEONATÁLNÍ POSTNATÁLNÍ
Atrezie střeva Nekrotizujícící eneterokolitida Volvulus
Apple peel syndrome Volvulus Invaginace
Volvulus Cévní trombotizace Cévní trombózy/ embolie
Gastroschíza Hemangiomatóza
Hirschsprungova choroba Lymfangiomatóza
NESPECIFICKÉ STŘEVNÍ
ZÁNĚTY
STŘEVNÍ POLYPÓZY
![Page 11: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/11.jpg)
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA - PŘÍČINY
ZASTOUPENÍ NEJČASTĚJŠÍCH PŘÍČIN SBS U DĚTÍ
nekrotizující enterokolitida (NEC) 20-35 %
volvulus 5-20 %
mnohočetné atrezie střeva 10-18 %
gastroschíza 5-15 %
Hirschsprungova choroba 5-17 %
VASKULÁRNÍ PŘÍHODY GIT U DĚTÍ VZÁCNÉ
![Page 12: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/12.jpg)
liší se podle zdroje
incidence SBS:
- obvykle uváděna kolem 2-5 pac./ 106 obyvatel
(Koffemann, 2003)
- 24,5 pac./ 105 živě narozených (Wales, 2004)
mortalita SBS:
- 37,5% (Wales, 2004)
- 27,5% (Spencer, 2005)
SYNDROM KRÁTKÉHO STŘEVA - EPIDEMIOLOGIE
![Page 13: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/13.jpg)
DÉLKA STŘEVA - FYZIOLOGIE
VĚK DÉLKA STŘEVA PYLORUS > IC CHLOPEŇ
nedonošení 19.-27. g.t. 115 ± 21 cm
27.-35. g.t. 172 ± 29 cm
zdravý novorozenec 250 ± 40 cm (kolon měří 50 ± 6 cm)
1 rok 400 - 450 cm
dospělý 300 - 850 cm
![Page 14: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/14.jpg)
MINIMÁLNÍ DÉLKA STŘEVA POTŘEBNÁ K NUTRIČNÍ AUTONOMII
TENKÉ STŘEVO IC CHLOPEŇ KOLON
30 cm + zachované
60-70 cm - zachované
100 cm - subtotální resekce
X
![Page 15: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/15.jpg)
MINIMÁLNÍ DÉLKA STŘEVA POTŘEBNÁ K NUTRIČNÍ AUTONOMII
Quirós-Tejeira et al.: Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with short bowel
syndrome: A 25-year experience, J Pediatr. 2004 Aug;145(2):157-63.
PROGNOSTICKÉ FAKTORY
rozsah resekce
resekovaná oblast střeva
funkce reziduálního střeva
věk pacienta
doba od operace
základní onemocnění
přítomnost komplikací
zvolená terapie
![Page 16: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/16.jpg)
POOPERAČNÍ FÁZE SY. KRÁTKÉHO STŘEVA
ČASNÁ
HYPERSEKREČNÍ
ADAPTACE
STABILIZACE
týdny po operaci
po obnovení střevní pasáže
hypergastrinémie, rychlý tranzit
těžká malabsorpce živin, iontů, stopových prvků a vitaminů, masivní ztráty tekutin střevem v důsledku hypersekrece
udržení vodní a elektrolytové rovnováhy
![Page 17: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/17.jpg)
POOPERAČNÍ FÁZE SY. KRÁTKÉHO STŘEVA
ČASNÁ
HYPERSEKREČNÍ
ADAPTACE
STABILIZACE
cca 2 měsíce až 2 roky od operace
zpomalení tranzitu, různý stupeň nutričních deficitů
postupná adaptace funkce střeva, zejména udržení vodní a iontové rovnováhy a zlepšení funkční kapacity zbylého tenkého střeva
navyšován podíl enterální složky výživy
![Page 18: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/18.jpg)
POOPERAČNÍ FÁZE SY. KRÁTKÉHO STŘEVA
ČASNÁ
HYPERSEKREČNÍ
ADAPTACE
STABILIZACE
začíná cca 2 roky od operace
reziduální nutriční deficit s nutností parenterální podpory/ dosažení nutriční autonomie např. se specifickými dietními opatřeními a potravními doplňky
![Page 19: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/19.jpg)
ENTERÁLNÍ VÝŽIVA
SBS - TERAPIE
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA
FARMAKOTERAPIE CHIRURGICKÁ TERAPIE
+ TERAPIE
KOMPLIKACÍ
CÍLE
zajištění adekvátní nutrice, u dětí tedy
i zabezpečení hmotnostních přírůstků,
růstu a vývoje
maximální podíl enterální výživy,
minimální parenterální podpora
snaha o maximální adaptaci zbylého
střeva
zabránění vzniku a léčba případných
komplikací
dosažení NUTRIČNÍ AUTONOMIE
![Page 20: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/20.jpg)
DLOUHODOBÝ CŽK
• výběr individuální - velikost, materiál (silikon/ polyuretan)
• preferován jednocestný silikonový, tzv. Broviac nebo Hickman katetr, který
je v oblasti podkožního tunelu opatřen dakronovou manžetou
• zavedení ve FNM provádí Dětské kardiocentrum FNM
PORT
• celý subkutánně x bolestivé vstupy, problematika transkutánního přístupu,
fixace pro delší infuze
• pro dlouhodobou PV spíše nevýhodný
PICC
• zatím spíše interní pacienti, počátky i v pediatrii
_________
CŽK ze sternotomie do pravé síně/ translumbálně zaváděný CŽK do v. cava inf.
CENTRÁLNÍ ŽILNÍ VSTUPY
![Page 21: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/21.jpg)
• v současnosti jsou parenterální výživu používány vaky obsahující
všechny složky živin (sacharidy, proteiny, lipidy), elektrolyty,
minerály i stopové prvky a vitamíny - all-in-one vaky (AIO vaky)
• starší systém parenterální výživy „multi-bottle“ (jednotlivé složky
jsou aplikovány samostatnými cestami) má své místo v akutní
péči
SLOŽENÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVY
![Page 22: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/22.jpg)
KATETROVÉ SEPSE
jedna z nejvýznamnějších příčin morbidity a mortality u kriticky
nemocných pacientů
mortalita až 25%
etiologie:
Staph. koaguláza negativní
Staph. aureus
G- bakterie
Candida spec.
![Page 23: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/23.jpg)
KATETROVÉ SEPSE - BIOFILM
![Page 24: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/24.jpg)
KATETROVÉ SEPSE - BIOFILM
![Page 25: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/25.jpg)
KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK
krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup
dlouhodobý CŽK těžká sepse septický šok, hemodynamicky nestabilní pacient, orgánová
selhání
komplikace - trombóza velké cévy, endokarditida, osteomyelitida, periferní
septická embolizace
mykotická etiologie infekce
některé bakteriální infekce - Staphylococcus aureus (?)
přetrvávající pozitivní hemokultura/ projevy sepse po 72 hod. ATB terapie
lokální komplikace (exit-site infekce/ tunelitida, absces portu)
relaps infekce po ukončení ATB léčby
![Page 26: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/26.jpg)
KATETROVÉ SEPSE - APLIKACE ETANOLOVÉ ZÁTKY
- 70% sterilní etanol aplikovat v objemu odpovídajícímu
120-130 % objemu kateru
- k etanolu nic nepřidávat, heparin je kontraindikován
- uzavření kateru na 24 hod.
- poté pomalý proplach kateru 10 ml 1/1 FR
- následně aplikace nové etanolové zátky
- délka léčby odpovídající délce systémové atb. terapie
![Page 27: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/27.jpg)
OKLUZE KATETRU
při adekvátní péči o katetr není nutné aplikovat heparin
bezjehlové infuzní konektory
![Page 28: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/28.jpg)
PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA - MOBILNÍ PUMPY
HMOTNOST: 300 g
ROZMĚRY: 75 x 130 x 50 mm
PROVOZ: 24 hod. / nabití
VOLNOST POHYBU - BATOH
BEZPEČNOST - VZDUCHOVÝ FILTR
PROGRAMOVATELNÝ PRŮBĚH INFUZE
x CENA
![Page 29: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: MUDr. Filip Fencl, Ph.D. · KATETROVÉ SEPSE - INDIKACE EXTRAKCE CŽK krátkodobý CŽK vždy u pacienta s možností zajistit nový žilní vstup dlouhodobý CŽK tžká sepse septický](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040501/5e21998ae618220d651fa08a/html5/thumbnails/30.jpg)
DĚKUJI ZA POZORNOST