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Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari
Daniele BertolloU.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative
Ospedale di Circolo – Fondazione Macchi VARESE
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Centri partecipanti
Policlinico Universitario ‘A.Gemelli’, RomaOspedale Careggi, FirenzeOspedale Fracastoro, San BonifacioOspedali Riuniti di CremonaOspedale Castelnuovo Monti, Reggio EmiliaOspedale Civile di BolzanoOspedale Civile di VareseAz. Osp. Universitaria di Pisa
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Metodo ECGTecnica della guida metallica (solo per cateteri già predisposti) Cateteri a breve termine tipo Certofix Sistemi impiantabili tipo port Celsite ECG
Tecnica della colonna di fisiologica (tutti gli altri) Cateteri centrali a medio termine (Hohn) Cateteri centrali a impianto periferico (PICC) Cateteri tunnellizzati tipo Groshong
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Target
In ogni paziente l’operatore aveva la facoltà di scegliere il target: 1/3 inferiore vena cava superiore
( zona 1 ) Giunzione cavo-atriale ( zona 2 ) 1/3 superiore dell’atrio destro ( zona
3 )
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Controllo radiologico postDopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina
Posizione ortostatica 951 (65,9%)Posizione supina 493 (34,1%)
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Petersen et al, Am J Surg 1999, 178:38-41
2 cm
4 cm
6 cm
86 %
31 %
16 %
14 %
1.2 %
POSIZIONI PIÙ ALTE: TVP CVC CORRELATA
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Controllo radiologico post
Dopo la inserzione, la posizione della punta veniva verificata con Rx Torace, in posizione ortostatica o in posizione supina
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TARGET
ZONA 1
1/3 inferiore della vena cava superiore
da 1 a 3 cm sotto il livello della carena
ZONA 2
giunzione cavo atriale 3 cm sotto il livello della carena
ZONA 3
1/3 superiore dell’atrio da 3 a 5 cm sotto il livello della carena
Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta
criterio radiologico
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Valutazione dei risultatiFattibilità % di pazienti in cui la metodica ECG è stata
portata a termine (visualizzazione della P atriale)
Sicurezza Incidenza di complicanze correlate alla tecnica
ECG
Accuratezza Confronto tra posizione della punta sec. tecnica
ECG (target stabilito) vs. posizione sec. Rx post-procedura
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Risultati
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Pazienti studiati (n = 1444)Età 64 + 15 ( 18 –
99 )Sesso
M 634 44%F 810 56%
PatologiaOncologici 998 70%Non oncologici 446 31%
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Tipo di cateteri studiati
BT (certofix) 288 (19,9%)
LT (tunnellizzati) 325 (22,5%)MT (Hohn) 47 (3,25%)PICC 245 (16,9%)Port 539 (37,3%)
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Casistica VAD suddivisa per i Centri
Port PICC BT MT LT
SSB 6 108 147 - 5 266
PUC 182 114 - - 36 332
PF 165 4 - - - 169
DSP 89 7 48 38 58 240
CB - 3 9 - 158 170
BV 41 1 - 8 10 60
BCM 27 4 84 - 3 118
BC 29 4 - 1 55 89
539 245 288 47 325 1444
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Scelta del lato
Lato destro 1160(80,3%)
Lato sinistro 284 (19,7%)
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Scelta della tecnica
GUIDA METALLICA731 (50,6 %)
COLONNA DI FISIOLOGICA713 (49,4 %)
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Sicurezza
Non si sono riscontrate complicanze legate al metodo ECG, né direttamente né indirettamenteLa incidenza di aritmie è stata estremamente bassa (0.7%) (N.B.: tutti i pazienti erano di necessità sottoposti a continuo monitoraggio ECG)
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Scelta del target
1/3 inferiore VCS 252(17,4%)
Giunzione cavoatriale 1167(80,8%)
1/3 sup. atrio dex 25(1,7%)
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Target
Diverse zone, tutte corrispondenti ad una posizione ‘accettabile’ della punta
Zona 1 – 1/3 inferiore della vena cava superiore
Zona 2 – giunzione cavo atrialeZona 3 – 1/3 superiore dell’atrio
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Target
criterio radiologicoZona 1 da 1 a 3 cm sotto il
livello della carenaZona 2 3 cm sotto il livello
della carena Zona 3 da 3 a 5 cm sotto il
livello della carena
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Confronto tra metodo ECG intra-procedura e controllo Rx post-procedura
P - Perfect match metodo ECG = controllo Rx
C – Correct match punta comunque ben posizionata
S – Mismatch malposizione (sec. Rx)
NA – not appliable metodo ECG non riuscito
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Risultati complessivi
P – PERFECT MATCH
1199 83 %
C – CORRECT MATCH
179 12,4 %
S - MISMATCH 55 3,8 %
NA – NOT APPLIABLE
11 0,7 %Minima % di malposizioni (3.8%)
Buona corrispondenza tra ECG e Rx nel 95,4%
Perfetta corrispondenza tra ECG e Rx nell’83% dei casi
Fattibilità del metodo nel 99,3 % dei casi
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Effetto Centro
BC BCM BV CB DSP PF PUC SSB
P 92,1%
82,2%
61,7%
92,3%
99,2%
51,5%
75,6%
93,9%
C 4,9% 11% 28,3%
3,6% - 36,1%
21,7%
2,5%
S 3,7% 3,4% 10% 3,5% 0,8% 10,6%
2,7% 2,6%
NA - 3,4% - 0,6% - 1,8% - 1,1%
Due centri caratterizzati da minore accuratezza, alta % di malposizioni P<.001
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Tipo di catetere
BT LT MT PICC Port
P 88,5 % 94,7 % 93,6 % 86,9 % 70,3 %
C 6,6 % 2,1 % 6,4 % 10,2 % 23,2 %
S 3,5 % 2,7 % - 1,6 % 5.9 %
NA 1,4 % 0,3 % - 1,2 % 0,5 %
Port = minore accuratezza, più malposizioni (p < .001)
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Tipo di tecnica
Guida metallica
Colonna di liquido
P 83,3 % 82,7 %
C 11,2 % 13,6 %
S 4,1 % 3,5 %
NA 1,4 % 0,1 %
Medesima accuratezzaCon la tecnica della colonna di liquido, maggiore fattibilità (p<.03)
fattibilità con guida metallica = 98,6 %fattibilità con colonna di liquido = 99,9 %
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Lato di inserzione
Lato destro Lato sinistro
P 83,1 % 82,7 %
C 13 % 9,8 %
S 3,2 % 6,3 %
NA 0,7 % 1 %
Dal lato sinistro = più malposizioni (p<.05)
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Posizione dell’Rx di controllo
Posiz. ortostatica
Posiz. supina
P 78,4 % 91,9 %
C 16,6 % 4,2 %
S 4,5 % 2,4 %
NA 0,4 % 1,4 %
Rx in posizione ortostatica = peggiore match con la tecnica ECG (p<.001)
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EFFETTO DELLA POSIZIONE
Supina Ortostatica
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Effetto del target
1/3 inf VCS
Giunzione C-A
Atrio sup.
P 93,2 % 80,9 % 80 %
C 2,8 % 14,4 % 16 %
S 3,17 % 3,9 % 4 %
NA 0,8 % 0,8 % -Maggior accuratezza quando il target è il 1/3 sup. della VCS (p<.001)
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Conclusioni
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Conclusioni
Il metodo ECG è fattibile nella quasi totalità dei pazienti in cui è apprezzabile una onda P al tracciato ECG di superficie ( nel 99,3% dei casi ; nel 99,9% considerando la sola tecnica della colonna di fisiologica)
Il metodo ECG è sicuro per il paziente e non si associa ad alcuna complicanza
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Conclusioni (2)
La accuratezza del metodo ECG (valutata con confronto radiografico post-procedura) è assai elevata: Incidenza di malposizioni assai bassa: 3,8% Ottima corrispondenza tra ECG intra-procedura
e Rx post-procedura (anzi: perfetta nell’83% dei casi)
Fattori che influenzano positivamente la accuratezza: Cateteri esterni > port Inserzione dal lato destro > lato sinistro Scelta come target del 1/3 inf della VCS
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Conclusioni (3)
La corrispondenza tra posizione sec. ECG e posizione sec. Rx è maggiore se la radiografia di controllo è eseguita in posizione supina Infatti, la tecnica ECG è sempre eseguita
intra-procedura, quindi in posizione supina Nel paziente non allettato, l’Rx viene
effettuato in posizione ortostatica e quindi la punta risale inevitabimente più in alto (circa 1 cm)
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Conclusioni (4)
La minore corrispondenza tra ECG e Rx nel caso dei port ha diverse possibili spiegazioni: Trattandosi di pazienti non allettati, l’Rx
viene eseguito in posizione ortostatica Se il reservoir non è inserito in sede
stabile (subito sotto-claveare), finita la procedura, in posizione ortostatica, può spostarsi in basso e sfilare il catetere di 1 o più cm
![Page 35: Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari Daniele Bertollo U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative Ospedale di Circolo – Fondazione](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/5542eb50497959361e8c02b6/html5/thumbnails/35.jpg)
Conclusioni (5)Quando si inserisce una via centrale in un paziente NON allettato, è bene posizionare la punta in posizione lievemente più bassa (1 cm) rispetto a quella desiderata
Nell’impianto di un port, la accuratezza nella posizione della punta dipende dal metodo utilizzato (metodo ECG o altro) ma anche dalla tecnica chirurgica di impianto
![Page 36: Multicentrico GAVeCeLT sul metodo ECG: risultati preliminari Daniele Bertollo U.O. Anestesia, Rianimazione e Cure Palliative Ospedale di Circolo – Fondazione](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/5542eb50497959361e8c02b6/html5/thumbnails/36.jpg)
Prospettive
AZIENDALI:Proporre il sistema come validato per il corretto posizionamento della punta associata alla puntura ecoguidata consente esclusione di Rx torace di controlloSCIENTIFICHE: proporre la metodica come gold standard nel posizionamento di CVC
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Grazie per l’attenzione
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Inserisco diapo con immagine dei target radiologici