2
Unverträglichkeitsreaktionenauf Nahrungsmittel
Nicht-toxische Reaktionen •Toxische Reaktionen(z.B. Histamin bei Fischverg.)
•Psychosomatische Reaktionen
Nicht-immunologische Reaktionen (1/3)
Immunologische Reaktionen (2/3)
••IgEIgE--vermitteltvermittelt•Nicht-IgE-vermittelt
•Nicht definiert (best. Farbstoffe)•Pharmakologisch (z.B. biogene Amine: z.B. Migräne nach Schokolade/Käse)
•Enzymopathien (z.B. Laktase-mangel; Diaminooxydasemangel:Histamin- oder biog.Aminintoleranz)
3
Lactose-Intoleranz• Genetischer Mangel an Lactase-Enzym im
Dünndarm (70% in Asien, ca. 20-25% in BRD)
• Häufig nach Infekten und zunehmendem Alter
• Keine Spaltung der Lactose in Glukose und Galactose, unverdaute Lactose wird durch Dickdarmbakterien verdaut (> 10g Laktose)
• Klinik: Völlegefühl, Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall
• Therapie: Diät, Laktase-Substitution (z.B. Lactase 3300, -plus, Laluk®)
4
Flatulenz und Oberbauchbeschwerden
- Zwiebeln, Lauchzwiebeln und Lauch setzten im Darm Lauchöle frei- Kohlgemüse (Weiß- und Rotkohl) und Brokkoli bilden schwefelhaltige Senföle, via enzymatischem Abbau entstehen blähende Gase- Hülsenfrüchte (Erbsen u. Bohnen) gelangen mit unverdautem Samenhäutchen in Dickdarm. Enzyme verdauen das Samenhäutchen, wodurch Stachylose und Raffinose (Zucker) entsteht- Fructose (z.B. Honig, >30g obligate Beschwerden) wird im Dünndarm sehr langsam und Sorbit ( Zucker-austauschstoff) überhaupt nicht resorbiert Nährquelle für Dickdarmbakterien
5
Epidemiologie von Nahrungsmittelallergien (I)
• Häufigkeit (Selbstbeobachtung): 5-35%1,3
(Erwachsene > Kinder)• Häufigkeit (objektivierte Schätzung): 1,4 – 3,5%1,2,3,
d.h. ca. 2 Mill. Nahrungsmittelallergiker in der BRD• Häufigkeit von Unverträglichkeiten gegenüber
Zusatzstoffen: 0,01-0,23%2
• Im Erwachsenenalter treten NMA zu 60% kombiniert mit einer Inhalationsallergie auf
1 Zuberbier, Allergologie 2008 2 Übersicht in: Schäfer, Allergologie 20083 Schäfer & Breuer, Hautarzt, 2003
6
• Frauen > Männer (1,7 : 1)• Stadtbev. > Landbevölkerung• Häufigste Auslöser: Kern- und Steinobst (14%),
pollenassoziierte Gemüsesorten (9%), Milch (8%), Schalen und Krustentiere (8%), Früchte, die mit Latex kreuzreagieren (5%), Hühnerei 4%, Baumnüsse (3%), und Erdnuss (1%) (Schäfer, Allergologie 2008)
• Ethnische und geographische Unterschiede (z.B. Fleisch und Fisch, Erdnuss)
• Zahl der Nahrungsmittelallergene und Latexallergien (Latex-Frucht-Syndrom) nehmen zu, z.B. Kiwi, Mango, Krustentiere (Wüthrich B., 2005)
Epidemiologie von Nahrungsmittelallergien (II)
7
Manifestationen bei Nahrungsmittelallergien *
• Haut- und Schleimhaut (bis 70%):• Ekzeme• Orale Allergiesyndrom• Urtikaria• Quincke-Ödem• Pruritus
• Respirationstrakt (bis 23%)• Kardio-vaskulär (bis 10%)• Gastrointestinal (bis 22%)
* Wüthrich, 1998
8
Mengen, die Symptome einer Nahrungsmittelallergie auslösen können
(Lorenz et al., Bundegesundheitsblatt Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 2001)
Nahrungsmittel Menge ( *DBPCFC-kontrollierte Schwellenwerte)
Erdnuss 2mg*Haselnuss 6-12 mg; 1,4 g*Kuhmilch 1 Tropfen bzw. 5 g*Sojabohne 1g*Garnelen 4 g*
Sellerie 0,7g
9
• Sensibilisierungsgrad (individuell) und Menge• Individuelle Reaktionslage (hormonell, psychisch,
physisch, Sport)• Andere Erkrankungen (z.B. Infekte)• Summationseffekte, resorptionsbeschleunigende
Wirkungen von z.B. best. Gewürze, Alkohol etc. • Allergene Potenz der Allergene (z.B. Apfelsorte: hoher
Allergengehalt bei Granny Smith, Golden Delicious oder Janagold, niedriger Allergengehalt bei Gloster*; nachgereiftes Obst > Frischobst; Salzwasserfisch > Süßwasserfisch)
• Zubereitung (z.B. Apfel gekocht)• Saisonale Einflüsse (z.B. Pollenallergiker)
*Vieths et al., Allergologie 1995
Allergie-Symptomatik abhängig von z.B.…
10
• 30 – 60% der Birkenpollenallergiker haben pollenassoziierte Beschwerden
• Symptome: Augen-, Gaumenjucken, Lid-und Gesichtsschwellungen, Schluck-störungen, Fließschnupfen bis zu Urtikaria, Asthma und Schocksympto-matik (sehr selten!)
• Ursachen: Ähnlichkeiten in der 3-dimensionalen Eiweißstruktur (Konformation) führen zur Allergenerkennung (IgE- vermittelt)
Pollenassoziierte NM-Allergie
13
Bei etwa 10 % der Erwachsenen und 33% der kindlichen AE-Patienten führen Nahrungsmittel zu Exazerbationen (Eigenmann et al., 1998, Lever et al., 1998).
Allergene:– Kinder: Hühnerei, Kuhmilch, Weizen, Soja, Erdnüsse,
Baumnüsse (u. Fisch) (Ellman et al., 2003); häufig hitzestabile Allergene und gastrointestinale Sensibilisierung.
– Erwachsene: Fisch, Gewürze, Haselnuss, Obst und Gemüse; häufig hitzelabile Allergene und aerogene wie auch gastrointestinale Sensibilisierung (Kreuzreaktionen, OAS). *Werfel et al., Allergo J 2002; 11: 386-393
Nahrungsmittelallergien bei Neurodermitis*
14
NM-Reaktionen bei atopischer Dermatitis
• IgE-vermittelte Sofortreaktion (Pruritus, Quaddeln, Erbrechen, Rhinokonjunktivitis, Asthma, Schock etc.) nach Minuten
• Pruritus Kratzen Ekzemverstärkung nach Stunden
• Exazerbation der AE nach Stunden bis Tagen, häufig kein spez. IgE nach-weisbar
Häufigkeit
+
-
17
Diag. Möglichkeiten zur Klärung einer Nahrungsmittelallergie bei
atopischem Ekzem
• Anamnese (Stellenwert teilweise fraglich; Niggemann et al., 1999)
• Symptom-Nahrungsmittel-Tagebuch• In-vitro-Untersuchung (RAST)• In-vivo Untersuchung (Hauttest, orale
Provokation)
18
Symptom-Nahrungsmittel-Tagebuch
• Bei unklaren Befunden• Mindestdauer 2-4 Wochen• Dokumentation von:
– Nahrung, Getränken, Süßigkeiten etc.– Beschwerden– Medikamentenverbrauch
19*siehe Leitlinie: Hauttestungen bei Nahrungsmittelallergien 2008
Indikationen zum Nachweis von spez. IgE (z.B. RAST /Blutentnahme)
• Sensibilisierungsgrad↑↑ (Z.n. Schock), instabiles Asthma bronchiale
• schlechter Allgemeinzustand, schlechter Hautzustand,urtikarieller Dermographismus, Schwangerschaft (rel.)
• Irritierende Allergene: Gewürze, Auberginen, Tomate, Zitrusfrüchte etc.
• externe und interne Begleitmedikation (z.B. Antihistaminika, Kortikosteroide > 10mg/d; aber ß-Blocker und ACE-Hemmer stellen keine Kontraindikation für den Prick-Test mehr dar*)
• verminderte Belastung von Säuglingen, Kleinkindern, Eltern und labortech. Pers.
• Screening
20
Nachweis von spez. IgE
• altersabh. Serum-ges.IgE-Werte berücksichtigen: – Anstieg vom Neugeb. bis frühes Schulalter,
dann Abfall)=> <10 - 180 - <150 kU/l• eingeengtes Allergenspektrum! • Relevanz bzgl. klinischer Symptomatik
(z.B. RAST Kl. 2)?
21
Schlüsselallergene in Multi-allergen-Kombination (Screening-Verfahren)
• Hühnerei• Milch• Haselnuss• Soja• Weizenmehl
• Karotte• Sellerie • Apfel• Fisch• Erdnuss
22
Allergene in der KuhmilchProteinfraktion Anteil
(%)Aller-genität
Stabilität Artspez.
Casein 76-86 ++ bis 120oC nein
Molkeproteine
alpha-Lactalbumin
2-5 ++ bis 70oC ja
beta-Lactoglobulin
7-12 +++ bis 77oC ja (cave Kalbfl.)
Rinder-Serum-Albumin
0,7-1,3 + <70oC ja
Immunglobul. 1,2-2,5 + hitzelabil ja
23
Nicht evaluierte Tests *
Nicht evaluiertNicht evaluiert Bezeichnung der TestsBezeichnung der Tests
IgG-Nachweis Allergoscreen (IgG), IgG-Nahrungs-Antikörpertest-100, Imupro 300, Novo Test, Select 181
Zytotoxischer Lebensmitteltest z.B. ALACAT-Test
Elektrische Verfahren Elektroakupunktur nach Voll/Vegatest, Bioresonanz (Mora)
Sonst Kinesiologie
*Übersicht: Niggemann & Grüber. Allergy 2004; Wüthrich et al., Allergologie 2005
24
HauttestungenHauttestungen
•• PrickPrick--Test ist StandardTest ist Standard•• ReibeReibe--Test evtl. sinnvollTest evtl. sinnvoll
IMMER: NM mIMMER: NM möögl. frisch und nativgl. frisch und nativ
26
Hauttestungen bei Kindern
... das Alter stellt an sich keinen limitierenden Faktor für eine (Allergie-) Hauttestung dar... (Berdel, 1986; Leupold & Hirsch 1997)
27
Hauttestungen
AtopyAtopy--Patch Test:Patch Test:Entstehung von ekze-matösen Hautreakti-onen durch epikutanes Aufbringen von aero- oder Nahrungsmittel-Allergenen auf die kindliche Haut (gegenwärtig nur experimentell)
Darsow, 1999
Nahrungsmittel(tierischer
herk.)
Extrakt Nativ ungeeignet
Fisch + +Fleisch (+) +
Hühnerei + +Meeresfrüchte + +
Schnecken + +Milch + +
Empfehlungen und Eignungen zur Testung (1)*
*Leitlinie: Hauttestungen mit Nahrungsmittelallergenen.Allergologie, 2008
Nahrungsmittel(Obst)
Extrakt Nativ Bedingtgeeignet
Ananas +Apfel + Kiwi +
Erdbeeren +Litschi +Mango +Pfirsich +
Wintraube +
Empfehlungen und Eignungen zur Testung (2)*
Nahrungsmittel Extrakt Nativ Bedingtgeeignet
Cerialien (+) +Erdnüsse + +Gewürze +
Haselnüsse + +Karotte +
Ölsaaten (Mohn) +Sellerie (+) +
Senf +Soja (+) +
Tomate +
Empfehlungen und Eignungen zur Testung (3)*
31
Spezifische IgE- und positive Prick-Test-Reaktionen zeigen in bis zu zwei Drittel der Fälle „stumme“, d.h. klinisch nicht relevante Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittelallergene an (...). In bis zu 10% kommt es zu klinischen Sofortreaktionen bei negativen IgE-Werten bzw. ausbleibenden Prick-Test-Reaktionen (…)
Werfel, Th. , 2008 (JDDG)
Das Problem:.... (bei RAST und Prick-Tests)
32
Provokationstestungenspez. Verdacht kein Verdacht
Eliminationsdiät oligoall. Basisdiät
orale Provokation (DBPCFC)=doppel-blind-placebokontrolliert
Diätempfehlung
33
Milchersatz: Nutramigen, ReismilchGetreide: Reis, Dinkel, Johannisbrotkernmehl
Gemüse:Blumenkohl, Broccoli, Kohlrabi, Gurke, Kartoffel
Obst:
Banane Apfel nur im gegarten Zustand Birne nur im gegarten Zustand Säfte aus o.g. Obst
Fleisch: PuteFette: Milchfreie Margarine, Pflanzenöl
Getränke: Mineralwasser, schwarzer Tee
Oligoallergene BasisdiätBeispiel i.A. an Positionspapier der DGAI, 2002:
35
Kontraindikationen (Provo)
• Fehlende Besserung der Symptome unter Diät
• Anaphylaktischen Reaktionen in der Anamnese (rel. Kontraindikation)
• Schwangerschaft• Medikamente: Antihistaminika,
Kortikosteroide (topisch/systemisch), beta-Blocker
36
Therapiemöglichkeiten NMA• Hyposensibilisierung bei
pollenassoziierten Nahrungsmittel-Allergien (Sekundärziel; Besserung bei 50-80%)
• Karenz– Vorsicht Fehler- und Mangelernährung– Beratung durch Ernährungswissenschaftlerin
wird durch Kostenträger übernommen– Vorsicht bei Vollwert- bzw. Müslikost (Vollkorn
ist allergener als durchbackenes Getreide)
37
AWMFonline
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG),Aktionsbündnis Allergieprävention
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 061/016 Entwicklungsstufe: 3 + IDA
Stand der letzten Aktualisierung: März 2009© Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische ImmunologieAutorisiert für elektronische Publikation: AWMF onlineHTML-Code aktualisiert: 16.06.2009; 12:16:46 Publikation: Allergologie (2009) 10, 383-393
Allergieprävention
38
Abbildung: Algorithmus zur Primärprävention von Asthma, Heuschnupfen und atopischem Ekzem bei Risiko- und Nicht-Risikopersonen
40
Hypoallergene Milchprodukte
– Klassisches Placebo:
Nutramigen
Nutramigen
NeocatePregomin AS
PregominAlfare
41
Ausschließliches Stillen während der ersten4 LM ist evtl. falsch, da erste Studien daraufHinweisen, dass frühes Einführen der Kuhmilch zu Toleranz führt (Yitzhak Katz et al., J. Allergy. Clin. Immunol. 2010)
43
Zusammenfassung I
• Nicht jedes „Bauchzwacken“ ist eine Nahrungsmittel-Allergie
• Anamnese > in-vivo vor in-vitro Diagnostik* > Provokation
*Ausnahmen : z.B. Gefährdung des Patienten,schlechter Hautzustand,
Kleinkinder und Säuglinge etc.