Download - Nakupování zdravotní péče
Nakupování zdravotní péče
Ing. Zdeněk Vitásek, MBAZaměstnanecká pojišťovna Škoda
Mladá Boleslav
Nakupování zdravotní péče – osnova prezentace
Teoretická hlediska nakupování zdravotní péče
Reálný stav nakupování zdravotní péče u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven
Technické aspekty administrace modelů nakupované zdravotní péče
Diskuze
Definice nakupování zdravotní péče Specifický mechanismus
distribuce, sjednávání, poskytování, vykazování, kontroly a úhrady zdravotní péče.
Zavádění tržních principů do prostředí zdravotnictví za účelem efektivního využívání jeho prostředků.
Tlak na kvalitu a garanci očekávaných parametrů poskytovaných služeb.
Zprůhlednění alokace finančních prostředků. Individualizace smluvních vztahů.
Standardní úhradový systém Nakupování zdravotní péče
Distribuce místo poskytování péče určuje pojištěnec resp. odesílající zdravotnické zařízení
místo poskytování je určováno nakoupenou kapacitou zdravotní pojišťovnou
Sjednávání strnulé smlouvy, které konzervují historické obchodní vztahy
soutěž, kterou organizuje ZP za účelem nalezení optimálních poskytovatelů a podmínek
Poskytování tolerance nekvality, nedostupnosti, absence záruky
popsán očekávaný výstupní produkt, smluveny čekací lhůty a záruky
Vykazování není motivace k seskupování zdravotní péče do vyšších celků
důraz na jednoznačnou identifikaci a transparentní vymezení péče, která je předmětem nákupu
Kontrola sledování na úrovni jednotlivých zdravotních výkonů
sledování na úrovni případů,garan- čních dob, čekacích lhůt, atesty
Úhrada demotivující paušální systémy úhrad
úhrada následuje poskytovanou zdravotní péči
Zavádění tržních principů
Standardní systém v současné době je úhrada
zdravotnickým zařízením prakticky určována centrálně ministerskými vyhláškami
cena je nereálná a deformuje prostředí
tlak nákladů na zvyšování ceny
„prokazování“ nákladů
Nakupování zdravotní péče cena bude vznikat v rámci
soutěžení (výběrová řízení, aukce) konkurenčních poskytovatelů
cena bude odrážet vztah mezi poptávkou zdravotních pojišťoven a nabídkou zdravotnických zařízení
konkurenční prostředí přinese benefity pro pacienta
cenu neurčují náklady ale trh úspory z rozsahu
Tlak na kvalitu a garanci
Standardní systém nekvalita může paradoxně
přinést zdravotnickému zařízení finanční prostředky
nenárokovatelná dostupnost služby
nejistota výsledku absence garance
Nakupování zdravotní péče pevně stanovená úhrada
motivuje k bezproblémovému průběhu terapie
paušál za případ motivuje k minimalizaci rehospitalizací
smluvně dojednány parametry dostupnosti (čekací lhůty)
zdravotnické zařízení garantuje maximální dobu vyřešení zdravotního problému
profilace a specializace ZZ akreditace
Zprůhlednění alokace finančních prostředků
Standardní systém technicky obtížná
dekompozice na jednotlivé případy
úhrady jsou poskytovány neadresně bez úzké vazby na produkci
absence znalosti vlastních nákladů
nemožnost plánování příjmů ZZ a výdajů zdravotních pojišťoven
nestabilita systému
Nakupování zdravotní péče oddělená úhrada nakupované
zdravotní péče kalkulace nákladů
zdravotnických zařízení cíleně směřovaná poptávka
umožní ZZ predikci produkce finanční stabilita daná
zaručenými plánovanými objemy produkce
nejistota operačního programu pro zdravotnická zařízení
Determinanty napomáhající zavedení modelů NP
Na straně zdravotních pojišťoven přirozený vývoj hledání všestranně přijatelného kompromisu
agregace úhrady na element zdravotní péče inspirace v úhradové vyhlášce ministerstva zdravotnictví využití pro konkurenci zdravotních pojišťoven selekce poskytovatelů použitelný koncept pro systémy řízené péče
Na straně poskytovatelů zdravotní péče standardizace péče odbourání neproduktivních a nadbytečných výkonů efektivnější využití personálu i přístrojů plánování produkce
Podmínky pro uplatnění NP jedná se převážně o nemocnice s velkými objemy péče homogenní skupiny poskytované zdravotní péče, která je málo riziková a
je jednoznačně identifikovatelná a měřitelná významné množství produkce na straně zdravotnického zařízení významná poptávka po produkci na straně zdravotní pojišťovny vůle absolvovat relativně zdlouhavé kontraktační vyjednávání, jehož
výsledkem je individuální smluvní vztah omezení práva na svobodnou volbu zdravotnického zařízení
sazebník zdravotních výkonů přestává plnit úhradovou funkci a začíná působit jako monitor produkce
při respektování metodiky vykazování a datového rozhraní vzniká relativně nepřehledné heterogenní prostředí úhradových mechanismů a to jak na straně jedné nemocnice, tak i na straně zdravotní pojišťovny
Důsledky uplatnění NP
Příklady nakupované péče
TEP kardiostimulátory katarakta vaginální porody lineární urychlovače robotické operace
Přehled o nakupované zdravotní péči byl u zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven ověřen anketou, která byla realizována za
účelem této prezentace.
Anketa k nakupování zdravotní péči v průběhu srpna osloveni zdravotní ředitelé všech
zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven SZP ČR vyhodnocení bylo provedeno na základě odpovědí následujících 6
ZZP 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra 213 Revírní bratrská pokladna 217 Zdravotní pojišťovna METAL – ALIANCE
anketa monitorovala nakupování zdravotní péče v 8 oblastech
Tématické okruhy ankety segmenty, ve kterých zdravotní pojišťovna realizuje nakupování
zdravotní péče typy nakupované zdravotní péče, způsob její úhrady a regulace
dostupnosti zakomponování kvalitativních aspektů k jednotlivým typům
nakupované zdravotní péče způsob sjednávání úhrad za nakupovanou zdravotní péči postoj zdravotní pojišťovny k extramurální péči u nakupované péče promítnutí zavedení nakupování zdravotní péče do vykazování
zdravotní péče ze strany zdravotnických zařízení způsob realizace úhrady zdravotní pojšťovnou podíl zdravotnických zařízení spolupracujících na aplikování
nakupování zdravotní péče
Zásady vyhodnocení ankety
anonymita respondenta publikována odděleně majorita, minorita a exkluzivita majorita
názor sdílí více než polovina respondentů minorita
názor podporuje polovina a méně respondentů, ale více než 1
exkluzivita
názor zastává pouze jeden respondent polovina respondentů = 3
Vyhodnocení ankety 1 Otázka č. 1:
Segmenty, ve kterých zdravotní pojišťovna realizuje nakupování zdravotní péče
majorita ambulantní a hospitalizační zdravotní péče
exkluzivita pouze hospitalizační zdravotní péče
Vyhodnocení ankety 2 Otázka č. 2:
Typy nakupované zdravotní péče majorita
TEP kyčelního kloubu a kolene robotické operace
minorita porody – vaginální, císařským řezem oční elektivní operace artroskopie – diagnostická, jednoduchá, složitá, rekonstruktivní kardiochirurgie
exkluzivita gynekologické elektivní operace, kýla, žlučník, karpální tunel,
bandáž žaludku, chronická intenzivní péče, PET, NMR, onkologie, radiofrekvenční ablace
Vyhodnocení ankety 3 Otázka č. 2:
Způsob úhrady nakupované zdravotní péče majorita
paušální platba za případ (hospitalizační či ambulantní) platba za výkon
minorita paušální platba za hospitalizační případ včetně rehabilitace paušální platba za porod včetně péče o novorozence platba za ZÚM diferenciace úhrady dle věku pojištěnce
exkluzivita úhrada za případ DRG, platba za odbornost
Vyhodnocení ankety 4 Otázka č. 2:
Způsob regulace dostupnosti nakupované zdravotní péče majorita
objemový kontrakt se zdravotnickým zařízením definovaný počtem operací
individuální limitní počet stanoven na období roku či pololetí a může být i průběžně korigován
zdravotní pojišťovna nelimituje počet provedených výkonů minorita
Ø exkluzivita
předchozí schválení revizním lékařem
Vyhodnocení ankety 5 Otázka č. 3:
Zakomponování kvalitativních aspektů k jednotlivým typům nakupované zdravotní péče majorita
standardní garance riziko zakalkulováno v ceně případu kvalita sledována revizním systémem zdravotní pojišťovny
minorita sjednané maximální objednací doby
exkluzivita sjednané minimální objednací doby, nepřekročitelné procento
reoperací, záruka kvality TEP, včasné zahájení rehabilitace u TEP, nadstandardní pokoj, účast otce při porodu
Vyhodnocení ankety 6 Otázka č. 4:
Způsob sjednávání úhrad za nakupovanou zdravotní péči majorita
sjednaná cena vychází z nabídky zdravotnického zařízení při zohlednění dalších aspektů (dostupnost péče, průměrné čekací doby, akutnost péče, …)
minorita cena je dána seznamem zdravotních výkonů
exkluzivita cenu určuje nabídka zdravotnického zařízení cena vychází z interních sazeb zdravotní pojišťovny a je
korigována na základě nabídky a poptávky
Vyhodnocení ankety 7
Otázka č. 5: Postoj zdravotní pojišťovny k extramurální péči u nakupované péče majorita
Ø minorita
individuální přístup při sjednávání zohledněno při kalkulaci paušální úhrady, kdy se vychází z
referenčního období exkluzivita
hradí ji indukující zdravotnické zařízení
Vyhodnocení ankety 8 Otázka č. 6:
Promítnutí zavedení nakupování zdravotní péče do vykazování ze strany zdravotnických zařízení majorita
Ø minorita
vykazovaní probíhá dle standardních kódů zdravotních výkonů a dle platné metodiky
vykazování probíhá na základě sjednaných specifických (signálních) kódů zdravotních výkonů
specifické kódy + samostatné faktury a dávky dokladů exkluzivita
Ø
Vyhodnocení ankety 9 Otázka č. 7:
Způsob realizace úhrady zdravotní pojišťovnou majorita
úhrada prováděna v rámci měsíčních zálohových plateb s následným závěrečným vyúčtováním, z referenčního období není nakupovaná zdravotní péče extrahována
minorita úhrada probíhá průběžně, zálohová platba je kalkulována z
referenčního období bez péče, která je předmětem nákupu exkluzivita
Ø
Vyhodnocení ankety 10 Otázka č. 8:
Podíl zdravotnických zařízení spolupracujících na aplikování nakupování zdravotní péče z množiny objemově významných zdravotnických zařízení byl dle
jednotlivých typů nemocnic kalkulován ukazatel uplatnění nakupování zdravotní péče ve smluvních dodatcích.
fakultní nemocnice 50 % krajské nemocnice 45 % okresní nemocnice 21 % ostatní nemocnice 14 %
Technické a organizační podmínky Platnost sazebníku výkonů k popisu produkce Signální kódy určující druh nakupované péče Smluvní podmínky pro sazebníkové činnosti (výkony, léky, SZM) Nakupování extramurární péče nemocnicí Oddělení vykazované péče do samostatných dávek či faktur Vyhodnocení úhrad na principu svlékání oděvů Omezení svobodné volby zdravotnického zařízení
Vznik nových profesí na obou stranách (výběrová řízení, marketing, kontraktace, poptávky po péči, burza péče, obchodní cestující, řízená péče, připojištění)
Technické aspekty administrace reálných modelů nakupované zdravotní péče
Priorizace třeba precizně vyřešit problém, kam každý zdravotní výkon patří jeden výkon může splňovat kriteria více podmínek úhrady úhrada musí být pouze v jednom případě
Identifikce transparentní způsob, jak jednoznačně vymezit nakupovanou
zdravotní péči existence různých definic pro referenční a aktuální období různá míra agregace zdravotní péče
Atributy identifikace zdravotní péče Druh identifikace
zdravotním výkonem, odborností kódem HVLP, PZT kódem ATC, resp. podskupinou PZT DRG skupinou
Způsob nápočtu pouze předmět identifikace výkonový doklad s navazujícím ZÚMem hospitalizační případ pouze ZÚM
Věk pacienta = věková hranice od - do Způsob úhrady
paušální úhrada výkonová úhrada na základě vykázané péče
T e s t o
v a c í d a
t a
T e s t o
v a c í d a
t a
T e s t o
v a c í d a
t a
T e s t o
v a c í d a
t a
T e s t o v a c í d a t a
Možná rizika nakupování zdravotní péče Pro poskytovatele zdravotní péče
nezvládnutí nasmlouvaného objemu a dalších smluvních podmínek ochabnutí zájmu o produkci komplikované případy vícenáklady (reoperace, dlouhá rekonvalescence, dodatečná léčiva a
zdravotní pomůcky) konkurenční boj s cílem získat poptávku nedostatek odborníků
Pro plátce služeb nespokojenost pojištěnců se službami a s omezením výběru tlak na úhradu nad smluvní podmínky přímé spojení péče (dobré jméno ZZ = dobré jméno ZP)
Plány dalšího rozvoje
Další postup je podmíněn změnou legislativního prostředí Integrace modelů nakupování do plánů řízené péče Soutěže na umístění poptávky - výběrová řízení, aukce, … Konvergence poptávky implikuje změny v distribuci zdravotní péče Nástup akreditací a auditů kvality Optimalizace nákladů povede ke standardizaci poskytování péče Snižování nákladů vlivem soutěživosti poskytovatelů Aplikace standardních ekonomických nástrojů a straně ZZ Účast ZP na rozvoji žádaných oborů Rozvoj metod, vědecký pokrok, zvyšování kvality péče Nakupování péče v zahraničí, sbližování podmínek v EU
D i s k u z e