Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhDRiwayat pendidikanDokter, FK UGM tahun 1987S-2: MMedSc (Farmakoepidemiologi), Newcastle University Australia, 1993S-3: PhD, London School of Hygiene & Tropical Medicine, England, 2000Jabatan:1. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan UGM2. Ketua Umum PB IKAFI (Ikatan Farmakologi Indonesia)3. Director, Clinical Epidemiology & Biostatistics Unit FK UGM4. Co-chairman, Indonesian Clinical Epidmiology & EBM Network5. Board of Governor, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN) 6. Dewan Pakar Asosiasi Rumah Sakit Daerah (ARSADA)7. Dewan Pakar Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI)8. Ketua Tim Ahli untuk DPHO, PT Askes Indonesia9. Komite Bersama Uji Kompetensi Dokter Indonesia (KBUKDI)10. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional)11. Ketua, Tim Ahli Penyusun Formularium Jamkesmas12. Komite Nasional (KOMNAS) Penilai Obat Jadi Badan POM13. Komite Nasional (KOMNAS) Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)14. Komite Nasional (KOMNAS) Obat Tradisional dan Suplemen Makanan
Curriculum vitae
Farmakoterapi Infeksi Odontogenik: Fokus pada
antibiotika
Iwan DwiprahastoBagian Farmakologi & Terapi FK UGM
Pendahuluan
Penggunaan secara berlebihan
Kebutuhan antibiotika tinggi
Insidensi penyakit infeksi masih tinggi
Tidak rasional
Kegagalan terapi Resistensi Biaya Tinggi
20 -70% Unnecessary
60-80% Komunitas
20-40% Rumah Sakit
40-80% questionnable
80% Growth promoter
20% Terapetik
Penggunaan antibiotika
Human use Agriculture use
“odontogenic infection” • Infeksi yang berasal dari gigi atau
jaringan di sekitarnya• Berkembang sepanjang periodontia
turun ke apex, melibatkan tulang periapical, selanjutnya berkembang ke tulang dan periosteum serta struktur lain di sekitarnya
penyebaran melalui aliran darah dapat menimbulkan penyakit
jantung rheumatic dan endokarditis
dapat menjadi awal dari infeksi lain yang lebih berat seperti, intracraneal, retropharyngeal
dan infeksi pleura-paru.
Infeksi odontogenik
Celullitis
Abses
Fistula
SIGNS OF
SEVERITY
Demam
Dehidrasi
Pembengkakan
progresif
TrismusNyeri
Lidah terangka
t
Sulit menelan
dan bicara
Karakteristik
Durasi (hari)
Discomfort
Palpitasi
Pus
Kulit
Severity
Jenis bakteri
Inokulasi0 – 3
Mild
Soft, doughy
None
Normal
Minimal
Aerobic
Cellulitis2 – 5
Severe, difus
Kenyal, indurasi
None
Kemerahan
Lebih parah
Campuran
Abses4 – 10
Ringan, localized
Fluktuasi
Ada
Merah di perifer
Kurang
Anerobik
Table 1 Karakteristik 3 tahap infeksi
Jenis Penggunaan Antibiotik
ProphylacticUntuk mencegah infeksi tertentu (mis. SBHA, pre
operasi).
Empirical antibiotic therapy
Untuk mengatasi infeksi sambil menunggu hasil kultur dan uji
sensitivitas bakteri.
Terutama dilakukan jika tersedia data epidemiologi
kuman patogen sebagai penyebab paling sering
Terapi antibiotik definitif
Segera diterapi dengan antibiotik yang spesifik sesuai
bakteri patogen yang ditemukan
Memiliki selective toxicity terhadap mikroba, bukan
terhadap host. Tidak menimbulkan reaksi hypersensitivitas
pada sebagian besar host
Penetrasi ke dalam jaringan secara cepat dan beberapa waktu
dalam kadar yang adekuat
Microba tidak segera berubah menjadi resisten
akibat pemberiannya.
Antibiotika IDEAL
4 Pertimbangan Penggunaan Antibiotika
1. Bakteri patogen yang paling sering
2. Farmakokinetik – Farmakodinamik (PK/PD
3. Resistensi bakteri patogen
4. Adverse drug reaction & Drug interactions
1. Bakteri patogen yang paling sering
The most likely pathogen
SBHA
Peptostreptococcus
pigmented Bacteroides
Borrelia vincentii
Pada abses dalam
Streptococcus viridans (40.9%),
Staphylococcus aureus (27.3%)
Staphylococcus epidermidis (22.7%);
Anaerobic: Bacteroides, Pseudomonas.
07.00 15.00 23.00 07.00Waktu pemberian antibiotika
Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam
Kada
r oba
t dal
am d
arah
MTC
MIC
Cmax
Kadar terapetik
2. Farmakokinetik – Farmakodinamik (PK/PD)
7 15 23 700
Waktu pemberian antibiotika
Kadar antibiotika dalam darah setelah pemberian teratur tiap 8 jam
1300 1900
Kada
r oba
t dal
am d
arah
MTC
Cmax
Tidak ada obat
di dalam darahMIC
STUDY DAY CEFTRIAXONE SINGLE DOSE
COMPARATOR –10 DAYS OF ORAL
THERAPY
95% CONFIDENCE
INTERVALSTATISTICAL OUTCOME
Study 1 – US amoxicillin/clavulanate Ceftriaxone is lower than
control at study day 14 and 28.
14 74% 82% (-14.4%, -0.5%)
28 58% 67% (-17.5%, -1.2%)
Study 2US 7 TMP-SMZ Ceftriaxone is equivalent to
control at study day 14 and 28.
14 54% 60% (-16.4%, 3.6%)
28 35% 45% (-19.9%, 0.0%)
Clinical Trials in Pediatric Patients With Acute Bacterial Otitis Media: Ceftriaxone vs competitor
Eradikasi bakteri oleh antibiotika tidak pernah mencapai 100%
Prediktor Efficacy: farmakokineika/ farmakodinamik
• T>MIC• Peak/MIC• AUC/MIC 24 jam
Parameter PK/PD
Antibiotic susceptiility testing (in vitro)
Minimum bactericidal concentration (MBC)Konsentrasi terendah yang dapat membunuh 99.9%
original inoculum
Minimum inhibitory concentration (MIC)
Konsentrasi terendah yang masih dapat menghambat visible growth
Profil farmakokinetik/farmakodinamik: prediktor eradikasi bakteri
Peak/MIC• Aminoglikosida
T > MIC• Beta laktam• Eritromisin• Clindamisin• Linezolid
AUC/MIC 24 jam• Azitromisin• Quinolon• Vankomisin
Proporsi dosing interval saat kadar
obat di atas MIC
Time above MIC :
Time above MIC
Time
Antib
iotic
con
cent
ratio
n (u
g/m
l)2
Drug A
Drug B
A
B
4
6
8
0
Parameter penting PK/PD
Drug A
Drug B
B
Pola aktivitas Antibiotika Goal Terapi PK/PD Parameter
Type IConcentration-dependent killing & Prolonged persistent effects
AminoglycosidesDaptomycinFluoroquinolonesKetolides
Maksimalkan kadar antibiotika
AUC/MIC-24 jamPeak/MIC
Type IITime-dependent killing & Minimal persistent effects
CarbapenemsCephalosporinsErythromycinLinezolidPenicillins
Maksimalkan duration of exposure
T>MIC
Type IIITime-dependent killing &Moderate to prolonged persistent effects.
AzithromycinClindamycinOxazolidinonesTetracyclinesVancomycin
Maksimalkan jumlah obat/dosis
24h-AUC/MIC
Penggunaan Fluoroquinolone dan Resistensi Pneumococcus
0
1
2
3
4
5
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 19980
1
2
3
4
5
6Age 15-64yAge >65yFQ Scripts
Chen DK, et al. N Engl J Med. 1999;341(4):233-239.Year
Pneu
moc
occi
with
Red
uced
Susc
eptib
ility
to F
luor
oqui
nolo
nes (
%)
No. o
f Pre
scrip
tions
per
100
Per
sons
3. Resistensi bakteri patogen
Neuhauser MM, JAMA 2003;289:885
FQ Resistance vs FQ Use
PA (r=0.976; p<0.001)GNB (r=0.891; p<0.001)
Klas antibiotikaSulphonamida
PenicillinsTetracyclines
ChloramphenicolAminoglycosides
MacrolidesGlycopeptidesStreptogramins
QuinolonesOxazolidinones
GlycylcylineTigecycline
Tahun dipasarkan193619401949194919501952195819621962200120052007
Ironi Pengembangan Antibiotika di Dunia
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan antibiotika yang rasional
Faktor pasien
Tempat dan keparahan
infeksi
Usia, kehamilan,
fungsi organ
Data epidemiologi
bakteri patogen
Bakteri patogen
penyebab infeksi
Data resistensi
Terapi inisial antibiotika
Penetrasi antibiotik di
jaringan
Farmakodina-mik-
farmakokinetik
Antibiotik kombinasi vs monoterapi
Keparahan infeksi
Sinergi
Keterlibatan polimikroba Mencegah
risiko resistensi
Interaksi Doxycycline-Fe
1 2 3 4 50
1
2
3
4
Doxycycline 200 mg
Doxycycline + Fe
Waktu: Jam
mcg/ml
4. Adverse drug reaction & Drug interactions
Kadar Simvastatin
0.5 1 2 3 4 6 8 120
10
20
30
40
50
60
70
Sim
vast
atin
(ng/
ml)
Waktu (jam)
Simvastatin + Eritromisin
Simvastatin + Verapamil
Simvastatin + Plasebo
Di GI Tract
Sucralfate, produk susu, antacida, sediaan besi oral
Memblok absorpsi quinolones, tetracycline, azithromycin
Penatalaksanaan infeksi odontogenik1. Tentukan keparahan:
penilaian riwayat dan progresifitas
infeksi (1) Amati sifat
dan ukuran pembengkaka
n
(2) Apakah terdapat trismus
2. Menilai host defenses
(1) penyakit yang menjadi
comorbid
(2) terapi yang telah diberikan
3. Tindakan pembedahan
untuk mengangkat
penyebab infeksi
Drainase pus
Kurangi pressure
4. Pemilihan antibiotika
(1) Most likely causative organisms based on history
(2) Host defense status
(3) Riwayat alergi
(4) Riwayat penggunaan obat sebelumnya
5. Follow upPeresepan tepat (route, dosis, frekuensi, lama pemberian)
Amati response terapi
Amati efek samping dan infeksi sekunder
Antibiotika untuk infeksi odontogenikAntibiotik
aPenisilin V
Amoksisilin
Cephalexin
Metronidazol
Clindamycin
Moxifloxacin
Erythromycin
Dosis dewasa600 mg tiap 6 jam
500 mg tiap 8 jam
500 mg tiap 6 jam
2 g, 1 jam pre op
500 mg, tiap 12 jam
300-450 mg tiap 6 jam
400 mg tiap 24 jam
500 mg tiap 6 jam
Dosis anak25-50 mg/kg/hr, dibagi
4dosis25-50 mg/kg/hr, dibagi
4dosis25-50 mg/kg/hr, dibagi
4dosis
15-30 mg/kg/hr, dibagi 3 dosis
10-30 mg/kg/hr dibagi 3-4 dosis
Tidak ada data30-50 mg/kg/hr dibagi 2-4
dosis
•Microbiology guides therapy wherever possibleM
•Indications should be evidence-basedI•Narrowest spectrum requiredN•Dosage appropriate to the site and type of
infectionD
•Minimise duration of therapyM
•Ensure monotherapy in most situationsE
Thank you
Knowing is not enough; we must apply.
Willing is not enough; we must do.