YENİCE DEVLET HASTANESİ Doküman No

Yürürlük Tarihi 14.11.2011

NARKOTİK İLAÇ DEVİR TESLİM FORMU FORMU

Kodu 1

Revizyon No

Revizyon Tarihi

Sayfa no 1

SIRA ILAÇ ADI: CEPSTOK KULLANILAN KALAN MIKTARl: ADET: ADET:

...... ./ ....... ./...... tarihinde yatan hastalara kullanılan kontrole tabi ilaçlar

SIRA HASTANıN KULLANILAN MIKTARl: ADI SOYADı: ILACıN ADI:

1.

2.

3. . 4.

5.

6.

7.

TESLİM EDEN: TESLİM ALAN: TARIH: TARİH: ADI SOYADı: ADI-SOYADI: ÜNVANı: ÜNVANI:

YENİCE DEVLET HASTANESİ Doküman No

Yürürlük Tarihi 14.11.2011

NARKOTİK İLAÇ DEVİR TESLİM FORMU FORMU

Kodu 1

Revizyon No

Revizyon Tarihi

Sayfa no 1

IMZA: