Download - НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …
![Page 1: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/2.jpg)
НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИТЕ ЛЕКАРИ В БЪЛГАРИЯ
БЪЛГАРСКО НАУЧНО ДРУЖЕСТВО ПО ОБЩА МЕДИЦИНА
2
КОМИТЕТ ЗА ИЗГОТВЯНЕ НА РЪКОВОДСТВА ЗА ПОВЕДЕНИЕ НА ОБЩОПРАКТИКУВАЩИТЕ
ЛЕКАРИ
![Page 3: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/3.jpg)
Работна група към Комитета за изготвяне на Ръководството
София, 2007 г.
доц. д-р Борислав Владимиров, д.м.ст.н.с. д-р Георги Иванов, д.м.н.
доц. д-р Валентина Маджова, д.м. д-р Гергана Джангозова – специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Росен Фиданов – специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБд-р Татяна Захова - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
д-р Селиме Карагьозова - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБд-р Милен Чолаков - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБд-р Николай Пенев - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ д-р Ивайло Попов - специалист по ОМ, ОПЛ, член на НСОПЛБ
Рецензенти на Ръководството:проф. д-р Димитър Димитраков, д.м.н.,
д-р Любомир Киров - специалист по Вътрешни болестии Обща медицина
3
![Page 4: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/4.jpg)
Структура на ръководството
1. Цел на ръководството.2. Въведение.3. Терминология, дефиниции, класификации.4. Епидемиология.5. Етиопатогенеза.6. Клинична картина. 7. Диагностициране и поставяне на диагноза ГЕРБ - необходими дейности.8. Лечение на ГЕРБ.Приложения.
4
![Page 5: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/5.jpg)
Цел на ръководството
Стратегия за диагностика и лечение на Гастроезофагеалната Рефлуксна Болест (ГЕРБ), основана на приемлива цена (медико-икономическа ефективност) и медицина базирана на доказателствата.
50% от пациентите с ГЕРБ се самодиагностицират, самолекуват и не търсят лекарска помощ. Оценката за качеството на живот, давана от болните с ГЕРБ, е по-ниска с около 25 % от тази при пациентите с нелекувана дуоденална язва, хипертония, стабилна ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, астма и диабет.
Влошеното качество на живот е в пряка връзка с тежестта и честотата на симптомите.
5
Въведение
![Page 6: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/6.jpg)
Терминология, дефиниции, класификации
Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - хронично състояние, при което в резултат на гастроезофагеалниярефлукс се появяват неприятни симптоми и/или усложнения -увреждане на лигавицата на хранопровода (ерозии, язви и стриктури, Баретов хранопровод).
Неерозивна рефлуксна болест (НЕРБ) или ендоскопскинегативна рефлуксна болест - специфичните за ГЕРБ симптоми, но без типичните, ендоскопски видими лигавичнипромени.
Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) - връщане на стомашно съдържимо обратно в хранопровода.
Класификации - ГЕРБ с езофагеални и с екстраезофагеалнисиндроми (представени са подробно в табличен вид).
6
![Page 7: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/7.jpg)
Епидемиология на ГЕРБ
20 % от възрастното население по света -ежеседмични епизоди. 60 % - поне един епизод на типични рефлуксни симптоми през последната година. Честотата на рефлуксните симптоми непрекъснато нараства. У нас все още липсват точни данни за честотата на ГЕРБ.
7
![Page 8: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/8.jpg)
Етиопатогенеза
Контакт на лигавицата с киселия стомашен сок - основен фактор за поява на симптоми и лигавични промени при ГЕРБ, Жлъчка в рефлуксното съдържимо.
Възможни механизми за повишен ГЕР:1. Нарушен езофагеален клирънс; 2. Дисфункция на ДЕС;3. Хиатална херния;4. Повишено интраабдоминално налягане и забавено стомашно
изпразване.
Провокиращи фактори:1. Начин на живот и на хранене 2. Медикаменти Представени са в схематичен вид в ръководството.
8
![Page 9: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/9.jpg)
Клинична картина ‐ симптоми на ГЕРБ
Типични симптоми От страна на хранопровода:
Пареща болка зад гръдната кост (Heartburn) - започва “под лъжичката” и се изкачва нагоре до гърлото = патогномониченсимптом (при над 75 % от пациентите).
Да се различава от чувството за парене –„киселини или пирозис”
Регургитация – кисел или горчив (при жлъчка в рефлуктата) вкус в устата.
Появяват се главно след хранене
Атипични симптоми на ГЕРБХронична кашлица или астмаЧувство за чуждо тяло в гърлотоНарушен зъбен емайл и др.
Над 50 % от хората с ГЕРБ няматендоскопски доказателства за заболяване.
9
![Page 10: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/10.jpg)
Алармиращи симптоми
Дисфагия или одинофагияОстро или хронично кървене от ГИТЖелязодефицитна анемияНеобяснима загуба на теглоСилна, неповлияваща се болкаБързо засищанеПовръщане
Пациентите с алармиращи симптоми задължително в кратък срок, трябва да бъдат консултирани с гастроентеролог
10
![Page 11: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/11.jpg)
Клинични форми, естествен ход и усложнения на ГЕРБ
Най-честата клинична форма е неерозивното заболяване – НЕРБ (около 60 % от пациентите с рефлуксни симптоми).
Рефлукс - езофагитът е 40 % от случаите (в 35 % - без усложнения).
Усложнените форми са редки (5 % от всички болни с ГЕРБ)
ВАЖНО!!!
ГЕРБ е хронично‐рецидивиращо страдание.След дебюта си се проявява на различни интервали презцелия живот. Обикновено симптомите рецидивират в
30 – 90 % за 6 ‐ 12 месеца.
11
![Page 12: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/12.jpg)
Клиничен спектър на ГЕРБ
12
ЕРОЗИВЕН ЕЗОФАГИТ
I‐II степен
СТРИКТУРА, БХ, КАРЦИНОМ
НЕРБ
III‐IV степен
ТЕЖКАЛЕКА
Непрогресивно заболяване.Без риск за БХ и карцином на
хранопровода
![Page 13: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/13.jpg)
Диагностициране и поставяне на диагноза ГЕРБ ‐ необходими дейности
Няма установен „златен стандарт”1. Анамнеза - класическите типични симптоми са с
чувствителност 89 % и специфичност 94 %. 2. Диагностични тестове:
Инхибитори на протонната помпа (ИПП) - стандартна доза, приети 2 пъти дневно ½ до 1 час преди хранене (преди закуска и вечеря) поне 7 дни Емпиричен/терапевтичен тест (ЕТТ) - провежда се само с ИПП; съчетава диагностичен и лечебен подход; най-бърз, удобен и достатъчно достоверен; 2-4 седмици
При незадоволителен ефект - допълнително диагностично уточняване със
специализирани изследвания !!!
13
![Page 14: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/14.jpg)
Специализирани изследвания
ЕндоскопияДоказва или отхвърля езофагит и определя степента му; Доказва усложнения, диафрагмална херния и други заболявания на горния ГИТ, вкл.карцином, лимфом.
Ендоскопски данни за езофагит - При по-малко от половината болни, изпитали пареща болка зад гръдната кост повече от 2 пъти седмично за период от 6 месеца.
Ендоскопските описания:“Еритем, едем и ранимост на лигавицата”, не са признаци на езофагит.
Индикации за ендоскопия:При симптоми за усложнения на ГЕРБ; при липса на ефект от ЕТТ и рискови фактори за Баретов хранопровод, рак.
14
![Page 15: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/15.jpg)
Функционални изследвания24-часова рН-метрия (измерване на рН в хранопровода) -чувствителност 80 % и специфичност 95 %.Езофагеалната манометрия, тест на Bernstein и гастроезофагеалната сцинтиграфия - не се препоръчват за рутинно провеждане (ниска специфичност и чувствителност).
Рентгенова контрастна езофагография Няма стойност за диагностиката на ГЕРБ.
Съчетаването на омепразолов тест, рН - мониторинг и ендоскопия, може да повиши чувствителността при определяне на диагнозата
ГЕРБ почти до 100 %, но не е практично ежедневната работа.
Специализирани изследвания
15
![Page 16: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/16.jpg)
Диагностично лечебен алгоритъм
16
Пациент с пареща болка зад гръдната кост ‐ „heartburn”
Начално лечение: ИПП или Н2‐ блокер (съобразено с клиничната ефикасност и цена)
Добър начален терапевтичен отговор/ пациент без симптоми?
Опит със “step-up” терапия до постигане на добъротговор или достигане на максимална доза в двукратен прием• От Н2-блокер към ИПП• От ИПП към максималнадоза еднократно или в два приема
Поддържащо лечение с най-ниската ефективна доза на намаляващ киселиннатасекреция медикамент, подходящ за терапия „при нужда”.
Ендоскопско изследване за скрининг за Барет езофаг, при наличие на рискови фактори(напр., хора над 45 годишнавъзраст и с голяма давност на оплакванията)
Добър терапевтиченотговор?
• Потвърдете диагнозата с ендоскопия; ако находката не отговаря на диагнозата ГЕРБ, обсъдете друга възможна.• При алармиращи симптоми или неуспех на 8 седмично лечение, насочете болния за ендоскопско изследване от гастроентеролог.
ДА
ДА
НЕ
НЕ
![Page 17: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/17.jpg)
Лечение на ГЕРБ
Комплексно ‐ промяна в начина на живот и хранене, прием на медикаменти, ендоскопска терапевтична процедура или хирургия
Нефармакологично лечение Промяна в стила на живот и хранене
Медикаментозно лечение Антисекретори (Н2-блокери и инхибитори на протонната помпа (ИПП)Антиацидни средства Прокинетици
Най‐мощни и ефективни между тях са ИПП. ИПП са показани при всички форми на ГЕРБ и са средство на първи избор за лечение.
Основни представители на ИПП: Omeprazole - стандартна доза 20 mg, Rabeprazole - 20 mg, Esomeprazole – 40 mg, Lansoprazole – 30 mg
17
![Page 18: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/18.jpg)
Възможни подходи за провеждане на медикаментозно лечение при ГЕРБ
„Step‐up” подход Предимства: по-ниска начална цена.Недостатъци: при голяма част от пациентите, симптомите не изчезват напълно и посещенията им при лекаря се увеличават.
“Step‐down”подходПредимства: бързо облекчаване на симптомите; лесна за изпълнение прескрипция; избягване на разходи за допълнителни специализирани изследвания.Недостатъци: по-висока цена на медикаментите и риск от предозиране.
Лечение при нужда (“on demand”)Предимства: лечението с ИПП „при нужда” е най-изгодно икономически. Недостатъци: противопоказано при тежките форми на ГЕРБ.
18
![Page 19: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/19.jpg)
ВАЖНО ЗА ПРАКТИКАТА
„Step‐up” и “Step‐down” подходите са еднакво ефективни и при лечение на дебют, и като поддържаща терапия на неерозивна рефлуксна болест - НЕРБ.
Начална терапия с ИПП е първи избор при доказан ендоскопски езофагит (30 – 60 мин. преди хранене, за оптимален ефект).
Ако до 1 месец от началото на лечението липсва каквото и да било подобрение, диагнозата трябва да се ревизира, като се назначат допълнителни специализирани изследвания.
При възобновяване на симптомите, отново започваме с началната ефективна доза и медикамент, като в зависимост от клиничната картина и хода на заболяването се обсъждат и предприемат допълнителни изследвания.
Наличието на H. pylori инфекция не повлиява ефективността на лечението при ГЕРБ, както и ерадикацията му не повлиява симптомите.
19
![Page 20: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/20.jpg)
При непълен терапевтичен ефект трябва да проверим и:
Сътрудничеството на пациента
Времето на вземане и индивидуализиране дозата ИПП
Времето на прием може да се коригира, а дозата - да се увеличи, или да се премине от еднократен на двукратен прием.
ВАЖНО ЗА ПРАКТИКАТА
20
![Page 21: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/21.jpg)
Стандартизирани препоръки за лечение на ГЕРБ
Лечение на лека форма на ГЕРБПървоначалното лечение при неендоскопирани болни, НЕРБ или рефлукс-езофагит I и II степен - пълна доза ИПП (1 или 2 пъти дневно) за 4 - 6 седмици.
При овладяване на клиничните симптоми - поддържащо лечение с намаляване на дозата на ИПП, а по-късно под формата на интермитентни краткотрайни курсове или прием при нужда на единична доза ИПП, H2–блокери, антиациди.
При персистиране на симптомите - ИПП за още 4 седмици с двукратен прием на или по-висока (двойна) доза.
При продължаване на оплакванията и след 8-та седмица от лечението - контролна ендоскопия и преоценка на поведението
Лечение на тежките и усложнени форми на рефлукс‐езофагитПродължително първоначално лечение с високи дози ИПП, назначени от гастроентеролог. В края на третия месец, в зависимост от клиничните симптоми и ендоскопската находка при контролно изследване, се определя терапевтичното поведение.
При стриктура на хранопровода и Баретов хранопровод, мощното антисекреторно лечение с ИПП продължава през целия живот. Необходими са системни ендоскопски прегледи на пациента.
21
![Page 22: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/22.jpg)
Стандартизирани препоръки за лечение на лека форма на ГЕРБ
22
неендоскопирани болнирефлукс‐езофагит I и II степен НЕРБ
Пълна доза ИПП (1‐2 пъти дн.) за 4‐6 седмици
Намалена доза ИПП (1‐2 пъти дн.) за 4 ‐ 6 седмици
ИПП интермитентноили при нужда
![Page 23: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/23.jpg)
Стандартизирани препоръки за лечение на ГЕРБ
Продължително първоначално лечение с високи дози ИПП, назначени от гастроентеролог. В края на третия месец, в зависимост от клиничните симптоми и ендоскопската находка при контролно изследване, се определя терапевтичното поведение.
При стриктура на хранопровода и Баретов хранопровод, мощното антисекреторно лечение с ИПП продължава през целия живот. Необходими са системни ендоскопски прегледи на пациента.
23
![Page 24: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/24.jpg)
Важни моменти за практиката
50% от пациентите с ГЕРБ се самодиагностицират, самолекуват и не търсят лекарска помощ.
Влошеното качество на живот е в пряка връзка с тежестта и честотата на симптомите.
Типични симптоми Пареща болка зад гръдната кост (Heartburn) - патогномоничен симптом (при над 75 % от пациентите). Да се различава от чувството за парене –„киселини или пирозис”
Регургитация – кисел или горчив (при жлъчка в рефлуктата) вкус в устата.
Над 50 % от хората с ГЕРБ нямат ендоскопски доказателства за заболяване.
24
![Page 25: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/25.jpg)
Пациентите с алармиращи симптоми задължително в кратък срок трябва да бъдат консултирани с гастроентеролог При НЕРБ (около 60 % от пациентите) липсват ендоскопски промени.Рефлукс - езофагитът е 40 % от случаите ГЕРБ е хронично-рецидивиращо страдание. Обикновено симптомите рецидивират в 30 – 90 % за 6 - 12 месеца.
Важни моменти за практиката
25
![Page 26: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/26.jpg)
Омепразолов тест + рН- мониторинг + ендоскопия = почти 100%диагноза ГЕРБ, но не е практично в ежедневната работа.
ИПП са показани при всички форми на ГЕРБ - първи избор за лечение.
Три подхода на медикаментозно лечение: Step-up”, “Step-down”, Лечение при нужда (“on demand”) - еднакво ефективни при дебют и за поддържаща терапия на НЕРБ.
Важни моменти за практиката
26
![Page 27: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/27.jpg)
![Page 28: НАЦИОНАЛНО СДРУЖЕНИЕ НА БЪЛГАРСКО НАУЧНО …](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042612/6263bd2d635d59220f40e5c8/html5/thumbnails/28.jpg)