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Neue Empfehlungen bei der Präeklampsie und den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen
Kos, Sun & Sound, So. 25.05.08 10.10-10.50
KTM SchneiderAbtlg. f. Perinatalmedizin
Frauenklinik derTechnischen UniversitätKlinikum rechts der Isar
München
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Der Frauenarzt auf dem Wegzum Primärarzt der Frau?
Allgemeinmedizinische Versorgungdurch Frauenärzte (USA):
19. - 39. Lj.: 77%
40. - 64. Lj.: 58%
> 65. Lj.: 15%
Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999
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Präeklampsie-Leitlinien:Aachen, Münster, TU München
Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien
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ArteriellerBlutdruck
T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d
Endothelialevasomotorische Mechanismen
Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie
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Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft
0
20
40
60
-20
-40
0 8 16 24 32 40
Herzminutenvolumen
mittl. art. Blutdruck
system. Gefäßwiderstand
Schwangerschaftswoche
[%]
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Entwicklung der Kreatinin-Clearancein der Schwangerschaft
nach Davison und Noble; 1981
24-h
-Kre
atin
in-
Cle
aran
ce [m
l/min
]
P LP 4. 8.Schwangerschaftswoche
100
120
140
80
60
160
180
P 12. 16.
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- Chronic hypertension / Chronische Hypertonie
- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie
- Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie
- Gestational hypertension / Gestationshypertonie
National high blood pressure educationprogram working group on high blood
pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)
AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)
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- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie
Art. Druck: > 140 / 90 mmHg
Proteinurie: > 300 mg/Tag
erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck
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Blutdruckmessung
Problem Gelegenheitsmessung:
1773
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Blutdruckmessung
Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener)
Problem Gelegenheitsmessung:
20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)
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Blutdruckmessung
• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tone) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist
• in Ruhe• weitere Abklärung durch 24-h-Messung• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring
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Blutdruckmessung
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Differentialindikationen für die Blutdruckmessungunter verschiedenen Bedingungen
Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie
Hochdruckscreening ++ + + +
Praxishypertonie? ++ ++ ++
Praxisnormotonie? ++
Blutdruck unter Belastung- körperlich dynamisch ++- sonstige ++
Blutdruck im Schlaf ++
Prognose - Blutdruckentwicklung + ++- Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++
Therapiekontrolle + ++ ++ +
Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)
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Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg)Region: Augsburg (WHO)
Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997Th. F
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Eiweißausscheidung
Nachweis von < 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.
In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.
Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.
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LaborparameterParameter pathologisch
Hämoglobin > 13 g/dlHämatokrit > 38%Thrombozyten < 100.000/µl-ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stundenkontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)
SGPT Anstieg }3-facheSGOT Anstieg }Standard-LDH Anstieg }abweichungBilirubin (indirekt) >1,2 mg/dlHarnsäure > 6 mg/dl
Kreatinin > 1,2 mg/dlEiweiß im Urin > 0,3 g/24 hHaptoglobin Abfall
Blutgerinnungsteste(z.B. Antithrombin < 70%Fibrinogenabfall < 150 mg/dlD-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))
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Konzept zur Durchführung der Dopplersonographie in Hinblick aufdie Prädiktion von schweren Verlaufsformen von SIH / Präeklampsie
Untersuchung beider Uterinarterien
NotchWiderstand erhöht
Unauffälliger Befund
Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW
Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch
Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft
Routine-Kontrollen
modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)
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The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396
Vorhersage für Präeklampsie durch Doppler (2. Trimester)
... an important finding of the studies is that uterine artery Doppler is better at predicting severe rather than mild disease...
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The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396
Zusammenfassung:
Pathologischer Uterina-Doppler (2. Trimenon) geht mit einer erhöhten Inzidenz von Präeklampsie, Wachstumsretardierung und IUFT`s einher.
Sono: 23-24 SSW definiert 40% späterer Präeklampsien 80% späterer PE < 34. SSW
20% späterer IUGRs
Vorhersage bei schweren und frühen Formen erhöht.
Bei unauffälligen Doppler-Werten halbiert sich das Risiko für eine Präeklampsie
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Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004
n = 36,500 Schwangere (51 Studien)
Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)
Präeklampsie: 19% 69Frühgeburtlichkeit: 7% 83IUFT, postnataler Tod: 16% 227SGA: 8%
Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.
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Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*
n =1022Aa. ut. DS 17-23 SSW
216 pathol.
103 113 100 mg ASS Kontrolle
Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45)
High RiskLow-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW
Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8
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Therapie
• Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann
• Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg
bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg
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Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)
zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und
peripherer 2-Rez.
Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d
durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms
ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung
der ß1-adrenergen Rez.
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Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)
Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.
durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms
Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)
durch Vasodilatation 100mg/d
1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation
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droh. fet. Azidose schwerste Einschluss- instabile mat.oder fetale stabile mat.(CTG, Doppler, therapie- kriterien für Situation (CTG, Doppler, oder fetale drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- schwerste PE) SituationEklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.
Betamethason 2x 12 mg/d (ggf. Betamethason 2 x 12 mg/d) ---- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. ------
Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung LungenreifeEntbindung anstreben verlängerung (Sectio, Priming) abwarten (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW <34 SSW)Sectio) reife abwarten, Priming
i.d.R Sectio)
HELLP< 34 +0 SSW
modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790
HELLP> 34 +0 SSW
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HELLP-Syndrom
• Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie(Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa]
• Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].
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HELLP-Syndrom
• Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.
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HELLP-Syndrom
• Folgende spezifische Therapieregime sind möglich:
1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere
Dosierung (Cave: additiv RDS- Prophylaxe mit Betamethason) EL: IIb]
2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]
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HELLP-Syndrom
• Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften.
Wiederholungsrisiko: 2 – 19%[EL: III]
Das frühe HELLP-Syndrom scheint mit einem erhöhten Wiederholungsrisiko einherzugehen [EL: III].
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Perinatalzentren mit Erfahrungin der Schwangerschafts-
prolongation beimHELLP-Syndrom
( Stand: 1/2008 )
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Interdisziplinäre Projektgruppe Präeklampsieder Technischen Universität
München( Stand: 1/2007 )
Berlin:Prof. Neumayer, PD BuddePD Homuth, PD Dechend, PD WallukatJena:PD SchleußnerIsland:Prof. GeirssonMünster:PD KlockenbuschAachen:Prof. RathGraz:Dr. SchlembachDarmstadt:Prof. BauersachsMünchen:Prof. Schmidt, PD Spannagl, PD Frank
Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklin / ThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilieGenetik
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Präeklampsie
[email protected]@lrz.tum.de
Ferring AG (Fr. O`Connor)
www.ferring.deFax.: 0431-58 52 74
![Page 34: Neue Empfehlungen bei der Präeklampsie und den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Kos, Sun & Sound, So. 25.05.08 10. 10 -10. 50 KTM Schneider](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033103/570491c81a28ab14218dc6e0/html5/thumbnails/34.jpg)
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AST
[U
/l]
LDH
[U/l]
Thrombozyten AST (GOT)
LDH
Mittleres präpartales Thrombozyten-, AST- undLDH-Niveau (U/l) bei HELLP-Patientinnen mitSchwangerschaftsverlängerung (rot, n=38) undpostpartal bei der Kontrollgruppe (gelb, n=20)
Fischer T. et al. Geburtsh Frauenheilk 1999; 59:335-45Fischer T. et al. Gynäkologe 1999;32:783-90Schlembach D, Fischer T. J Perinatal Med 2000;28:502-5
Th. F
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4,5
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16,5
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Z.n. schwerenPE/EklampsienZ.n. normotensivenSchwangerschaften
Nachuntersuchungen [Jahre]
Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger-
schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie
Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)
%
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Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil I)
Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin
Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende
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Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil II)
Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie
Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress
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Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
für eine Präeklampsie (Teil III)
Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren
Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole
nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia
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Effects of postpartum corticosteroids in patientswith HELLP syndrome
Yalcin OT et al.Internat J Gynecol Obstet 1998;61:141-148
Design: prospective, randomizedStudy group: n = 15 (postpartum)Controls: n = 15
Treatment: dexamethasone 10 mg (pp) - 10 mg (12h) - 5 mg (24h) 5 mg (36h)
AST: > 48 U/l; ALT: >24 U/l; Platelet Count: < 100.000 /μl)
Blood Pressure Urine Volume
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Effects of postpartum corticosteroids in patientswith HELLP syndrome
Yalcin OT et al.Int J Gynecol Obstet 1998;61:141-148
Platelet Count
AST
Conclusion:Early postpartum high-dosecorticosteroid treatmentaccelerates the recoveryand shortens the hospitalizationof patients with HELLP syndome