Neues zur Sectiotechnik Neues zur Sectiotechnik 20112011
C TempferC Tempfer
UniversitätsfrauenklinikUniversitätsfrauenklinikRuhr Universität BochumRuhr Universität Bochum
Frauenheilkunde Geschichte der Geburtshilfe Hebammenkunst
Sokrates: Mäeutik Protreptik - Hinwendung
16. Jhdt - Ärztliche Geburtshilfe 1513 erstes Geburtshilfelehrbuch
17. Jhdt - Jules Clementerster Geburtshelfer am franz. Hof
1728 Strassburg: Lehranstalt f. Hebammen & Geburtshelfer
Geburtshilfe
Geschichte der Sectio Gaius Iulius Caesar Plinius
Naturgeschichte; partus caesareus Antike bis NZ: Sectio in mortua 6. Jhdt Digesten: lex regia
‚negat lex regia mulierem, quae praegna mortua sit, humari, antequam partus ei excidatur. Qui contra fecerit, spem animantis cum gravida peremisse videtur‘
Sectio caesarea
HeiligenvitaHl. Raimundus Nonnatus
Patron der Schwangeren, Hebammen und Kinder
Jacob Nufer, 1500 Tierkastrator, Siegershausen Ehefrau
Jeremias Trautmann, 1610 Wundarzt, Wittenberg
Sectio caesarea
Geschichte der Technik 1882 Ferdinand Adolf
KehrerInzision im unteren
Segment und UterusnahtOrdinarius Gießen,
Heidelberg 1901 Johannes
Pfannenstiel Quere Laparotomie Ordinarius Gießen, Kiel
Moderne Technik
Klinische ForschungEvidenzbasierte MedizinRandomisierte StudienOperative DetailsChoreographie
Erweiterung Uterotomie
Magann et al. 2002 Randomisierte Studie n=945: stumpf vs.
scharf Stumpfe Erweiterung besser Hämatokritabfall (6.1% vs. 5.5%) Postpartale Blutung (13% vs. 9%) Bluttransfusion (2% vs. 0.4%)
Erweiterung Uterotomie
Cromi et al. 2008 Randomisierte Studie n=811: horizontal vs. vertikal Vertikale Erweiterung besser Weiterreissen der Uterotomie (7.4 vs.
3.7%) Blutverlust >1500ml (2.0 vs. 0.2%) Zusatznähte (33 vs. 22%)
Blasenpräparation
Erweiterung Uterotomie
Hohlagschwandtner et al. 2001 Randomisierte Studie n=102; elektive Sectio; Blasenpräparation
vs. keine Blasenpräparation keine Blasenpräparation besser Inz.-Geburts-Zeit, OP-Zeit, Blutverlust,
Analgetika
Blasenpräparation
.188.18822111. Stuhl (d)1. Stuhl (d)
.001.0011501507575Diclofenac Diclofenac (mg)(mg)
.009.0091.01.00.50.5 Hb (g/dl)Hb (g/dl)
.004.00440403535OP-Zeit OP-Zeit (min)(min)
.001.00177 5 5 Inz-Geb Inz-Geb (min)(min)
P P -Wert-Wertmit BPmit BP(n=49)(n=49)
ohne BPohne BP(n=53)(n=53)
Hohlagschwandtner et al. 2001
Plazenta Drei randomisierte
Studien; n=224 Spontan vs.
manuelle Lösung Spontan besser Mütterlicher
Blutverlust (Δ 430ml)
Postpartale Endometritis (OR 5.44)
Uterus
Zwei randomisierte Studien; n=486
Exteriorisieren vs. im Abdomen belassen
Exteriorisieren besser
Fiebertage (OR 0.4; 0.2-0.9)
Wilkinson et al. 2000
n=906, RCT 1- vs. 2-schichtige Naht Einschichtig besser OP-Zeit 44 vs. 48 min
(p<0.001) Blutstillungs-nähte
(P<0.05) p.p. Endometritis
gleich Hauth et al. 1992
Uterusnaht
164 vaginale Geburten nach Sectio 83 einschichtig; 81 zweischichtig Ergebnis: kein Unterschied in allen untersuchten
ParameternGeburtsmodus und DauerPlazentalösungDehiszenzen
Chapman et al. 1997
Uterusnaht
UFK Wien 7/1997- 6/1998 885 Primiparae sectioniert
186 Geburten bis 6/200256 vaginale Geburten (30%)130 Re-Sectiones
3% Dehiszenzen (Zufallsbefund bei Sectio)
0% Rupturen
Uterusruptur
Einschichtig vs. Mehrschichtig: n=2142
(AJOG 2002) Uterusruptur OR 3.95 - einschichtig „A single-layer closure of the previous lower
segment incision was the most influential factor and was associated with a 4-fold increase in the risk of uterine rupture compared with a double-layer closure.“
Uterusruptur VBAC
Blasenperitoneum
Eine randomisierte Studie; n=549
Verschluss vs. offen Offen besser Fieber post OP (8.4
vs. 15.7%) HWI (3.1 vs. 7.7%) Analgetika Nagele et al. 1996
Parietales Peritoneum Vier randomisierte
Studien; n=1194 Verschluss vs. offen Offen besser OP-Zeit (Δ 6.1 min) Analgetika Schwangerschaften
post sectionem idem (33 vs. 29%)
Nather et al. 2002
Re-Sectio nach offen vs.
geschlossenem Peritoneum Op-Zeit: 38 vs. 44 min (p=0,05) Entwicklungszeit: 6 vs. 9 min (p<0.01) Adhäsionen: 3% in bd. Gruppen Blutverlust: kein Unterschied Joura et al. 2002
Re-Sectio
3 Jahre post sectionem; Folgegeburten
33.4 (offen) vs. 29.9 (geschlossen); p=0.6
Nather et al. 2002
Peritoneum und Fertilität
Non-closure of the parietal peritoneum is recommended
during CS because it results in significantly shorter operating time lower postoperative febrile morbidity and
postoperative use of analgesics quicker return of bowel activity
Closure of the peritoneum during caesarean section is not recommended as it is not cost-effective
RCOG-Empfehlung
Subkutannaht
Fünf randomisierte Studien; n=964
Naht vs. keine Naht vs. Drainage
Keine Naht möglich Wundheilungsstörun
g (p=0.8) p.s.-Heilung, Abszess,
Inflammation Magann et al. 2002
Drainage
Meta-Analyse RCTs Drainage vs. keine
Drainage Drainage kein
Vorteil Serom, Hämatom,
Infektion, Wundheilung
Auch bei adipösen Frauen
Gates et al. 2005
Lateral Tilt
Drei randomisierte Studien; n=293
Lateral Tilt vs. Rückenlage
Lateral tilt besser APGAR-Scores Nabelschnur-pH Wilkinson et al. 2000
Antibiotika
Randomisierte Studie
Antibiotika ja/nein?, wann?
Post OP Infektion (CDC-Kriterien)
Wundheilungsstörung, HWI, Endometritis
Antibiotika ITT-Analyse: Antibiotika besser Kein Unterschied
Applikationszeitpunkt 18/370 (4.9%) vs. 14/371 (3.9%) vs.
45/371 (12.1%) Aktive Gruppen p=n.s. Aktiv vs. Plazebo (p<0.001) Multivariate Analyse
BMI, GDM, Immunsupp., Alter Kein Einfluss
1995 Stark et al.
Joel-Cohen Laparotomie (1972) Inzision über Schamhaargrenze Abpräparation der Harnblase Eingeschlagene Uterotomienaht Hautversorgung EKN (Kosmetik!)
Modifizierte Joel-Cohen/Misgav-Ladach-Technik
Misgav-Ladach
Stumpfe Präparation
Meta-Analyse RCTs (Mathai et al. 2007,
Hofmeyr et al. 2009)
Inz.-Geburt kürzer Blutverlust, Fieber geringer Analgetika weniger OP-Zeit kürzer weniger Adhäsionen bei Re-Sectio
Misgav-Ladach
Zusendung eines Fragebogens an alle geburtshilflichen Abteilungen Österreichs 2004
32 Fragen 83% Rücklaufquote
Umfrage
0
10
20
30
40
50
<10% 10-15% 16-20% >20%
Sectiorate
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
am ersten Tag nach 24h nach 1. Stuhl
Kostaufbau
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Pfannenstiel Misgav-Ladach
Mediane Lap Kombi
Laparotomietechnik
0%
20%
40%
60%
80%
JA NEIN K.A.
Harnblasenpräparation
0%
20%
40%
60%
80%
spontan nicht spontan K.A
Plazentalösung
0%
20%
40%
60%
80%
100%
einschichtig zweischichtig K.A.
Uterotomie - Schichten
0%
20%
40%
60%
Fortlaufnaht EK-Nähte Kombi
Uteroromie - EKN
0%
20%
40%
60%
80%
NEIN JA K.A.
Verschluss visz. Peritoneum
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
JA NEIN K.A.
Verschluss pariet. Peritoneum
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
JA NEIN K.A.
Muskelnähte
0%
20%
40%
60%
80%
Fortlaufnaht EK-Naht K.A.
Faszienverschluss
0%
20%
40%
60%
80%
intrakutan Klammer EK-Naht andere
Hautverschluss
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
JA NEIN K.A.
Drainagen
Zusammenfassung
Moderne Sectio schnell - einfach -
sicher Geringe Morbidität Ressourcen-sparend
Reduktion der Operationsschritte Reduktion der Operationsschritte sign. Reduktion der OP-Zeitsign. Reduktion der OP-Zeitsign. Reduktion der maternalen Morbidität sign. Reduktion der maternalen Morbidität Einsparungen an RessourcenEinsparungen an Ressourcengeringere Traumatisierung des Gewebesgeringere Traumatisierung des Gewebes
Geringeren BlutverlustGeringeren Blutverlust Reduzierten Bedarf an AnalgetikaReduzierten Bedarf an Analgetika Weniger AdhäsionenWeniger Adhäsionen
Moderne Sectiotechnik
Lateral TiltLateral Tilt Mod. Misgav-LadachMod. Misgav-Ladach Subcutis, Faszie, Peritoneum stumpfSubcutis, Faszie, Peritoneum stumpf Uterotomie ohne BlasenpräparationUterotomie ohne Blasenpräparation Exteriorisieren, spontane PlazentalösungExteriorisieren, spontane Plazentalösung Einreihiger UterotomieverschlussEinreihiger Uterotomieverschluss Peritoneum offen, keine MuskelnähtePeritoneum offen, keine Muskelnähte Fortlaufende FasziennahtFortlaufende Fasziennaht Keine SubkutannähteKeine Subkutannähte Intrakutannaht (resorbierbarIntrakutannaht (resorbierbar)
Technik
Vielen Dankfür Ihre
Aufmerksamkeit!