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Neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión de las guías recientes.Revisión de las guías recientes.¿Hay novedades?¿Hay novedades?
Martes 1 de Marzo 2011.Jose Guerra.
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Sesiones de los martes del Sº de
M. Interna Dr. Juan Llor
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TiempoDistancia
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-7ª causa de mortalidad.-915.000 casos/año en mayores de 65 años.-Tasas de mortalidad mantenidas.-Nuevos problemas: Streptococcus pneumoniae resistentes y aumento de la incidencia de especies de Pseudomonas y Acinetobacter y Staphylococcus aureus meticilín resistentes (MRSA)
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Elementos importantes:
Inicio tratamiento precoz.
Empíricos/dirigidos.
¿Ingresar?¿O2?¿UCI?
Test diagnósticos?
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ÍNDICE DE SEVERIDAD:
CURB-65, como un “score” de gravedad.
CONFUSION, UREMIA, RESPIRATORY RATE, LOW BLOOD PRESSURE,AGE 65 YEARS OR GREATER.
≥ de 2, mayor riesgo.
CONFUSIÓN (basada en desorientación en persona, lugar y tiempo).BUN nivel 17 mmol/L (20 mg/dL). FRECUENCIA RESPIRATORIA: 30 POR MINUTO.HIPOTENSIÓN: sistólica 90 mm Hg; o diastólica 60 mm Hg.EDAD > 65 años.
La mortalidad a los 30 días: en los pacientes con 0, 1, o 2 factores es 0.7%, 2.1% y 9.2%, respectivamente.
La mortalidad es mayor cuando aparecen 3, 4 o 5 factores, porcentajes del 14.5%, 40% y 57% respectivamente.
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ETIOLOGÍA:
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La principal indicación para recomendar la realización de estudios diagnósticos es la posibilidad de modificar el tratamiento antibiótico.
-Hemocultivos previos al inicio del tratamiento antibiótico.-Cultivo de esputo en las condiciones mejores posibles.-Antigenos en orina para Legionella pneumophila y S. pneumoniae. En pacientes intubados, aspirado endotraqueal.
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Positivos en un 5-15%.
+ común: S pneumoniae.
Recomendados s.t. en esplenectomizados, leucopenia, hepatopatía o déficit de complemento.
Calidad-manejo.En casos graves.Correlación con antígenos urinarios¿Contaminantes?
Sensibilidad 50-80%Especificidad >90%¿Colonización?Hasta 3 meses +.Legionella solo L. pneumophila serogroup 1.Sensibilidad 70-90%, Especificidad 99%.
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???
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MacrólidoMacrólido(Doxiciclina)(Doxiciclina)
Quinolona oQuinolona oββ-lactámico -lactámico ++ MacrólidoMacrólido
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BTS, publicada en 2009, con extensa revisión bibliográfica. No referida a inmunodeprimidos, agudizaciones de EPOC, bronquitis o “infecciones respiratorias”.
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Novedades respecto a Guías previas (2004):
1) Concepto de las infecciones “asociadas a cuidados sanitarios”, mayor consumo de antibióticos y aumento de las infecciones por MARSA.
2) Amplio uso de las “quinolonas respiratorias” y su relación con aumento de infecciones por MARSA y C. difficile.
3) Disminución de las resistencias de S pneumoniae a penicilinas respecto a la década de los 90 (4% ±).
4) Se mantiene el número de ingresos y aumentan en las UCIs.
5) ‘‘4-hour admission to treatment’’ desarrollado en UK, aumenta la posibilidad de error.
6) Aumento del uso de test diagnóstico de antígenos urinarios.
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Algunas cifras globales interesantes:
► Incidencia global 5-11‰ en población adulta.
► Incidencia relacionada con edad.
► 22-42% de los casos ingresan (también con clara influencia de la edad).
► Entre el 1,2 y el 10% de los pacientes ingresan en UCI.
► Mortalidad global del 1%, 5,7-14% de los que ingresan y 30% de los que van a UCI.
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Etiología: No aparece el dato de % de diagnóstico microbiológico.
Muchas salvedades en cuanto cantidad y calidad de los trabajos.
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Otros datos sobre la etiología:
► En ancianos (edad?), son menos frecuentes Legionella y Mycoplasma.
►En EPOC: sin datos concluyentes.
► Cuidados sanitarios: es “posible” que haya más broncoaspiraciones, gram-, H influenzae y S aureus.
►Alcohólicos, broncoaspirados, tratamientos con esteroides: puede haber alguna asociación.
►¿Más neumonías víricas en los pacientes con IªCC?.
►NO es útil interrogar sobre factores de riesgo para diferentes etiologías SALVO en casos graves: viajes recientes (Legionella) o cuadro viral previo (S aureus).
► Se recomienda abandonar el término “neumonía atípica”.
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Técnicas diagnósticas:
Ag urinario para S pneumoniae más sensible que hemocultivos y cultivos de esputo, se mantiene positivo hasta 7-8 días de inicio del tratamiento.
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Agentes etiológicos en pacientes ancianos.Agentes etiológicos en pacientes ancianos.
Anaerobios, bacilos gram-. ¿Incidencia real?
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Y respecto al tratamiento:
In line with the principles of prudent use of antibiotics, the current guidelines have been modified to discourageunnecessary use of broad-spectrum antibiotics, especially cephalosporins and fluoroquinolones.
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Vía oral, lo antes posible, 7 días, hasta 10 si es grave.
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Incidencia estable.Más en ancianos, EPOC,
alcohol, tabaco, desnutrición,Insuficiencia renal.
Mortalidad estabilizada: 5%, 14% 50%.
Pocas polimicrobianas.EPOC?Institucionalizados?
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Escalas de riesgo:
PSI y CURB65.
¿Ingreso en UCI? SMART-COP y SCAP.
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Los factores predictores independientes de NAC por BGN incluyen los siguientes: probable aspiraciónprobable aspiración, ingreso previo en ingreso previo en hospitalhospital, tratamiento antibiótico previo y tratamiento antibiótico previo y comorbilidad pulmonarcomorbilidad pulmonar. Entre los factores predictores independientes de NAC por P. aeruginosa se encuentran el ingreso previo en hospital y la comorbilidad pulmonar.
Los microorganismos implicados están principalmente entre los que colonizan la cavidad orofaríngea, como anaerobios (especies de Bacteroides, especies de Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, especies de Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y facultativos (especies de Streptococcus distintas de neumococo).
Neumonía por broncoaspiración.
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Técnicas diagnósticas:
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Escalas de riesgo:
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Recomendaciones cobre el tratamiento:
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Recomendaciones cobre el tratamiento (2):
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► Carbapenem de espectro más reducido que imipenem-meropenem.
► Activo frente anaerobios y enterobacterias, pero no frente a Ps aeruginosa ni Acinetobacter.
► CMIs más bajas frente a las enterobacterias.
► Administración parenteral, iv o im, una vez al día.
ERTAPENEMERTAPENEM
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Conclusiones:Conclusiones:
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Conclusiones:Conclusiones:
Las cifras globales se mantienen:
►Incidencia 2-10 casos/1000 habitantes.
►Extrahospitalario 80%/hospitalario 20%.
►Mortalidad: -1% -5,7% y el 13% -29-50%.
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El diagnóstico etiológico de la NAC se consigue en un pequeño porcentaje de los casos (6-25%). 5-20% víricas.
Los microorganismos etiológicos son similares en los diferentes entornos, aunque es posible que haya matices en función de las co-morbilidades. Concepto de cuidados sanitarios-neumonías en institucionalizados.
Las técnicas diagnósticas recomendadas se relacionan con el grado de gravedad. Antígenos urinarios.
Conclusiones:Conclusiones:
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Conclusiones:Conclusiones:
Escalas de riesgo-diagnósticas-pronósticas:
La ya conocida de FINE PSI.
Novedad en la escala CURB65.
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Conclusiones:Conclusiones:
y
Por último, respecto al tratamiento…..hay vida más allá de las quinolonas.
► Recordar la importancia de la valoración precisa del cuadro clínico y los factores de riesgo. Correlacionar con las escalas de gravedad.
► Diferencias entre Guías más restrictivas que recomiendan betalactámicos y guías con recomendaciones menos estrictas que proponen las fluoroquinolonas.
AJUSTAR EL TRATAMIENTO A CADA PACIENTE.