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NeumoniasMIP Benjamín P. Ochoa

Universidad Anáhuac México Norte

JG Dominguez Herrera MDMedicina Interna, Hospital Angeles León

PM Pinaya Ruíz MDNeumología, Hospital Angeles León

Liderazgo Anáhuac

Liderazgo Académico Internacional

Definición & ClasificaciónProceso inflamatorio del parénquima pulmonar.

CAP HCAP HAP/VAP

Morbilidad/Mortalidad

American Thoracic Society/Diccionario Espasa de Medicina © Espasa Calpe, S.A.

NeumoníaAdquirida en la Comunidad (CAP).

Neumonía Adquirida en el Hospital (HAP).

Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).

Neumonía Adquirida en la Comunidad (CAP)

Incidencia4 millones de casos al año EUA.500,000 hospitalización.

Mortalidad

6ª causa de mortalidad.

Contacto inicial

Médico general.Servicio de Urgencias.

WHO/American Thoracic Society


Factores que incrementan susceptibilidad

Edad > 65 años. Involución tímica- Alt. en función de cels. T

(inmunodeficiencia adquirida o inducida). reflejo tusígeno. retracción pulmonar. actividad ciliar (fumadores).Alta frecuencia de enf. co mórbida.

American Thoracic Society


Factores que aumenta el riesgo de muerte.

Edad > 65 años. Infección multilobar, necrotizante, post obstructiva

o por broncoaspiración.SV FR ≥ 30 x min, FC ≥ 125 x min, PAS < 90

mmHg.Temp. ≤35°C ó ≥40°C.Leu. <4,000 ó >30,000.Urea y/o creatinina .



Hipoxemia o hipercapnia.

Alt. edo. de alerta.

Neoplasia.

Enf. Comórbida(inmunológica, pulmonar, endócrina, renal, cardiaca, hepática o del sistema reticuloendotelial).

OH- y/o desnutrición.

Infección multiorgánica.

Table 1. Risk of Death from CAP Manifestations Points*Age >65 yr 1Presence of any of the following risk factors Necrotizing pneumonia Aspiration pneumonia Postobstructive pneumonia Multilobar pneumonia 2Abnormality in any of the following vital signs Respiratory rate >30 breaths/min Systolic blood pressure <90 mm Hg Temperature (<35°C or >40°C) Pulse >125 beats/min 2Abnormality in any of the following laboratory values White blood cell count <4,000 or >30,000/mm3 Hematocrit <30% or hemoglobin <10 g/dL 2Altered mental status 2Presence of neoplastic disease 4Immunologic impairment 4

Risk of death: 0 points: <2%; 1 to 4 points: 2% to 9%; >4 points, 10% to 38%.



Aislamiento de germen causal en 50% de manera:

Expectoración Broncoscopía

Aspirado traqueal

CAP | EtiologíaStreptococcus pneumoniae 20-60%.

Haemophilus influenzae 3-10%.

Staphylococcus aureus 3-5%*.

Bacilos gram (-) 3-10%*.

* Daño estructural pulmonar.

Atípicos (intracelulares). Chlamydia pneumoniae 4-6%.

Mycoplasma pneumoniae 1-6% (asilos y guarderias).

Legionella pneumophilia. 2-8% (Aire acondicionado, enfriado por agua estancada).

Hongos, Virus (VRS)¿? 2-15%.

20-25% Bacterias Atípicas.

WHO/American Thoracic Society/UMAE CMN SXXIIrastorza I, Landa J, González E. Actualización. Neumonías. Etiología y diagnóstico. España. An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8.

CAP | Etiología por edadRN 2 semanas – 3

meses3 meses – 5

años5-9 años 9-14 años

Streptocco grupo B.

Virus Virus S. pneumoniae

Mycoplasma

Gram (-) Gram (-) S. pneumoniae Mycoplasma C. pneumoniae

Listeria S. aureus Mycoplasma S. pneumoniae

C. trachomatis C. pneumoniae C. pneumoniae

Virus

H. influenzae

Irastorza I, Landa J, González E. Actualización. Neumonías. Etiología y diagnóstico. España. An Pediatr Contin 2003;1(1):1-8.

CAP | DxClínica – SV.

Rx Tórax (estudio inicial) TAC (dudas de cavidades o proceso obstructivo endobronqueal)

Cultivos en pacientes externos ¿?.

Hospitalizados. BHC, QS, ES.

Hemocultivo* – PRETX para 35% que no se aíslan endobronq. Tinción Gram y Cultivo expectoración con búsqueda de BAAR.

Legionella – Orina, DFA (Direct Fluorescent Ab).

Mycoplasma – PCR, ELISA.

UMAE CMN SXXI

CAP | Legionella pneumophilia

Gram (-)

CAP | Legionella pneumophilia

Lobar.

Hepatomegalia.

Esplenomegalia.

Hemoptoicos.

CAP | Mycoplasma pneumoniae

Mollicutes

CAP | Mycoplasma pneumoniae

Infiltrado intersticial.

CAP | Staphylococcus aureus

Gram (+)

CAP | Staphylococcus aureus

80% peds derrame pleural.

Neumatocele.

Infiltrado heterógeno bilateral difuso.

CAP | Streptococcus pneumoniae

Gram (+)

CAP | Streptococcus pneumoniae

Lobar.

Homogénea.

Broncograma aéreo.

Expectoración amarillenta con hemoptosis.

Dolor pleural.

Inicio súbito.

CAP | Klebsiella pneumoniae

Gram (-)

CA

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Kle

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Lobar.

Cavitaciones.

CAP | TxEmpírico – Pts NO hospitalizados.

Macrólido. Fluoroquinolona.

Doxiciclina, ketólidos.

Amoxicilina/clavulanato.

Cefalosporina 2ª gen.

American Thoracic Society/UMAE CMN SXXI

CAP | TxEmpírico – Pts hospitalizados en piso.

β-lactámico con o sin macrólido.

Fluoroquinolona.

Alt. Cefuroxime con o sin

macrólido o azitrocin (solo).


CAP | TxEmpírico – Pts hospitalizado en UCI.

Eritromicina, azitrocin o

fluoroquinolona.

Cefotaxima, ceftriaxona, o β-

lactámico-inhibidor de β-

lactamasas.


CAP | TxFactores especiales

Enf. pulmonar estructural: Pencilina antipseudomona. Carbapenem o fluoroquinolona + aminoglucósido o

cefepime + macrólido.

Pt alergia a Penicilina: Fluoroquinolona con o sin clindamicina.

Sospecha de broncoaspiración: Fluoroquinolona + clindamicina o metronidazol. βlactámico-inhibidor de βlactamasas (solo).

CAP | Tx

Valoración del tratamiento

• NO fiebre en 48 hrs.• NO complicaciones.• Rx pueden persistir cambios.• Descartar otras causas. (Ca, tuberculosis,

etc.)

NeumoníaNeumonía Adquirida en la Comunidad (CAP).

Adquirida en el Hospital (HAP).

Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).

Neumonía Nosocomial (HAP)

2ª infección intrahospitalaria + común.

+ frec. en UCI.

Mortalidad 30-50%.

Pts con ventilación (VAP) 21% riesgo.

Hospitalización 48 hrs.

WHO/American Thoracic Society

Neumonía Nosocomial (HAP)

Inicio temprano.

Primeros 4 días.

Moraxella catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae.

Presentación tardía.

5º día en adelante.

Pseudomonas aureginosa, Klebsiella pneumoniae, E. Coli.

HAP | Dx

Infiltración pulmonar nuevo persistente + 24 hrs.

Fiebre o hipotermia.

Esputo purulento.

Leucocitosis o leucopenia.

HAP | Patogenia

Colonización bacilos Gram (-).

Aspiración.

Aerosoles.

HAP | Tx

Empírico. Cobertura de Pseudomonas, Klebsiella y E. coli.

NO vancomicina Staph. Enterobacter bronquiectasias o fibrosis quística.

Cefepime o Meropenem o Piperacilina.

Evitar ciprofloxacina, ceftazidina, gentamicina, ceftazimida o imipenem.


HAP | Tx

Terapia combinada.

Cefepime o Meropenem + Levofloxaciona o Aztreonam o

Amikacina o Piperacilina.


HAP | DxDf

Falla cardiaca congestiva.

TEP.

SIRPA.

Reacción medicamentosa.

Enf. de la colágena.

Enf. intersticial pulmonar.

Ca broncogénico.

NeumoníaNeumonía Adquirida en la Comunidad (CAP).

Neumonía Adquirida en el Hospital (HAP).

Asociada a los Servicios de Salud (HCAP).

Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP)

Mortalidad

•12 - 23%.

Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.

Neumonía Asociada a los Servicios de Salud (HCAP)

Factores de riesgo.

Pts en contacto con hospital.

Antecedente de hospitalización en 90 días pasados.

Residencia en asilos.

Tx dialisis crónica o quimioterapia.

IV en hogar.

Curaciones en hogar.

Exposición a familiares con infección por pátogenos fármaco resistentes.

Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

HCAP | Etiología

Gram (-)* fármaco resistentes (MDR).

• * Pseudomonas aureginosa, Klebsiella pneumoniae, E. Coli.

Staphulococcus aureus meticilino resistente (MRSA).


HCAP | TxEmpírico – Multimodal (triple esquema).

Gram (-) & MRSA.

Ceftazidime + imipenem ó piperacilina-tazobactam + ciprofloxacino ó

tobramicina + linezolid.

Evitar monoterapia con cefalosporinas de 3ª Gen.Health-Associated Pneumonia. Medscape Pulmonary Medicine. 2007. Revisado 07/08/2011.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 171. pp. 388-416, (2005). American Toracic Society.

HCAP | Tx

Antibiotico Dosis

Cefalosporinas antipseudomonas

Cefepime 1-2gr cada 8-12 horas.

Ceftazidime 2gr cada 8 horas.

Carbapemicos

Imipenem 500mg cada 6 horas ó 1gr cada 8 horas.

Metropenem 1gr cada 8 horas.

Inhibidores β-Lactamicos/Lactamasa

Piperacilina-Tazobactam

4.5gr cada 6 horas.

Aminoglucosidos

Gentamicina 7mg/kg/día.

Tobramicina 7mg/kg/día

Amikacina 20mg/kg/día.

Quinolonas antipseudomonas

Levofloxacino 750mg/día.

Ciprofloxacion 400mg cada 8 horas.

Vancomicina 15mg/kg cada 12 horas.

Linezolid 600mg cada 12 horas.

Healt

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Neumonía por

Pneumocystis jirovecii

AKA Pneumocystis carinii

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Hongo.

Patógeno oportunista.

Hábitat natural es el pulmón.

Neumonía en el pt inmunocomprometido.

Etapas de desarrollo: Trofozoito (1-4um). Prequiste. Quiste (5-8um).


Se encuentra a nivel mundial.

Exposición desde niños, sin estar inmunocomrometidos.

Transmisión: aérea, contacto directo.

PI: 4-8 semanas.

Se ha encontrado en múltiples animales.

WHO


Niños prematuros.

Niños con desnutrición avanzada.

Pts inmunocomprometidos.

HIV/SIDA.WHO

Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Patogenia

Aposición con Neumocito tipo I.

Ocupación del espacio alveolar.

Exudado: organismos, proteínas, detritus y surfactante.

Daño del neumocito tipo I.

Hipertrofia de neumocito tipo II.

Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Dx

Clínica

Disnea.

Fiebre.

Tos.

Baja de esteroides.

SIDA (curso insidioso).


Exploración física

Taquipnea.

Taquicardia.

Cianosis.

Fenómenos exudativos.

Analíticos BHC.

Gasometría arterial.

PFR.


Identificación específica.

Metenamina de plata.

Giemsa.

Diff Quick.

Inmunofluorescencia.

Inmunoperoxidasa.

PCR.


Trofozoitos en lavado broncoalveolar (BAL). Tinción de Giemsa

Quistes en Lavado Broncoalveolar (BAL). Tinción de metamina de plata.



Inmunofluoresencia indirecta usando Ac monoclonales.


Expectoración

Esputo inducido.

Broncoscopía (miniBAL)

Biopsia transbronquial.

Biopsia a cielo abierto.

WHO/UMAE CMN SXXI

Neumonía por Pneumocystis jirovecii | Tx

TMP/SMZ IV ó VO. Inhibición de síntesis de ácido fólico

TMP 20mg/kg/día. Sérico 5-8ug/ml.

SMZ 100mg/kg/día. Sérico 100-150ug/ml.

Respuesta 80%.

Duración 21 días.WHO/UMAE CMN SXXI


TMP/SMZ (Puede producir alergia): Fiebre. Rash. Trombocitopenia. Neutropenia. Hepatitis.


Pentamidina IV ó IM.

4 mg/kg/día.

Alteraciones cardiovasculares.

Alteración en glucosa.

Azotemia.

Neutropenia.

Abscesos estériles.WHO/UMAE CMN SXXI


Esteroides

Pa02 <70 mmHg, o SatPaO2 <90%

Prednisona 40mg c/12 hrs VO x 5 días.

Prednisona 40mg c/24 hrs VO x 5 días.

Prednisona 20mg c/24 hrs VO x 11 días.WHO/UMAE CMN SXXI


Profilaxis – CD4 <200.

TMP/SMZ – VO.

Pentamidina – Nebulizada.

WHO/UMAE CMN SXXI

Gracias.

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