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Neurologie-Hauptvorlesung 01.06.2015
Universität zu Lübeck
Prof. Dr. med.
Wolfgang Heide Neurologische Klinik mit
Überregionaler Stroke Unit
AKH Celle
Tel. 05141-721400
Email: [email protected]
Webseite: www.akh-celle.de
(Weiterbild.- und PJ-Curriculum)
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Eingangsbereich
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Prof. Dr. med. Wolfgang Heide
Neurologische Klinik
Allgemeines Krankenhaus Celle
Clinical Summer School Neurologie, Lüneburg /
Celle, 19.-23.3.2012, 25.2.-1.3.2013, 16.-20.2.2015: www.junge-neurologen.de
Barockschloss Celle JH Lüneburg
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Anamnese: 58jähriger Patient mit seit 4 Wo. (seit
ACVB-OP) horizontalen DB, Ptose rechts und Kopf-
halte-, Kau-Schluckschwäche nach Belastung
Neurolog. Befund: Adduktionsparese des RA, inklu-
sive Konvergenz, leichte Ptose re., sonst regelrecht
cMRT: normal inkl. Gefäßen
EMG: M. deltoideus und iliopsoas unauffällig. Bei
der 3 Hz-Stimulation des N. accessorius kein
Decrement.
Labor: Liquor normal. Ach-Rezeptor-Ak neg.
Doppelbilder und Ptose, fluktuierend Fall 1:
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Doppelbildanalyse (Abdecktest): gekreuzt
Merke: gekreuzte DB = ungekreuzte Sehachsen (Exotropie)
ungekreuzte DB = gekreuzte Sehachsen (Esotropie)
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Augen: Adduktions-Sakkaden verlangsamt und limi-
tiert (RA > LA), Abduktion hypermetrisch, ø BRN
Doppelbilder, fluktuierend Fall 1:
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Fall 1:
1) Fasciculus longitudinalis medialis
2) Nervus oculomotorius
3) Aquädukt-nahe
4) Neuro-muskuläre Endplatte
5) Musculus rectus medialis
Wo ist die Läsion lokalisiert?
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Fall 1:
1) Fasciculus longitudinalis medialis
2) Nervus oculomotorius
3) Aquädukt-nahe
4) Neuro-muskuläre Endplatte
5) Musculus rectus medialis
Wo ist die Läsion lokalisiert?
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Okuläre Myasthenia gravis
• Belastungsabhängige Ptose
und Doppelbilder
• Limitierter Range von Au-
genbewegungen, nicht durch
Hirnnervenparesen zu erklä-
ren, z.B. Pseudo-INO
• Schnelle Sakkaden im Zen-
trum, verlangsamte Sakka-
den nach Belastung (2 min)
• „quivering eye movements“
• Normale Sakkaden nach
Tensilon
Vor Tensilon
Nach 10 mg Tensilon i.v.
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Okuläre Myasthenia gravis
Merke:
Myasthenie kann fast jede peripher- oder
zentral-neurogene Augenbewegungsparese
imitieren, auch zerebelläre Phänomene (z.B.
Sakkaden-Hypermetrie), aufgrund von Adap-
tationsphänomenen.
Im Verdachtsfalle: Tensilon-Test !
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• Belastungsabhängige Ptose
und Doppelbilder
• Zur Diagnostik Simpson-Test:
90 sec nach oben schauen
Okuläre Myasthenia gravis
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Paresen
Paresetyp: Zentral neurogen Peripher neurogen Myogen
MER +++ (sekundär) ↑↑ -- oder ↓ Normal oder ↓
PBZ + -- --
Tonus Sek. ↑↑ (Spastik) ↓ (schlaff) Normal oder ↓
Trophik Normal / Inaktivi-
täts-Atrophie
Neurogene Atrophie
sekundär
Normal oder myogene
Atrophie o.
Pseudohypertrophie
Fibrill./Faszik. nein Ja, nach 2-3 Wochen Fib. + (EMG), Fasz. --
Verteilung Hemi / Para / Tetra Radikulär, Plexus,
peripherer Nerv
Meist proximal
betonte Tetraparese
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Myasthenia gravis: Leitsymptom patholog. Ermüdbarkeit
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Facies myopathica
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Myasthenie: Symptome
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Symptomatik im Verlauf Merke: Aus einer primär okulären wird oft eine generalisierte Myasthenie!
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Leitsymptom pathologische Ermüdbarkeit
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Tabelle 2 Klinische Klassifikation der Myasthenia gravis (modifizierte MGFA-
Klassifikation 2000)
Klasse I: Rein okuläre Myasthenie, beschränkt auf äußere Augenmuskeln und
Lidschluss
Klasse II: Leicht- bis mäßiggradige generalisierte Myasthenie mit Einbeziehung
anderer
Muskelgruppen, oft einschließlich der Augenmuskeln
Klasse III: Mäßiggradige generalisierte Myasthenie, oft einschließlich der
Augenmuskeln
Klasse IV: Schwere generalisierte Myasthenie
Klasse V: Intubationsbedürftigkeit mit und ohne Beatmung*;
Die Klassen II bis IV lassen sich in 2 Subgruppen unterteilen:
A Betonung der Extremitäten und/oder Gliedergürtel
B Besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere
oder gleichstarke Beteiligung der Extremitäten oder rumpfnahen Muskelgruppen
* Notwendigkeit einer Nasensonde ohne Intubationsbedürftigkeit: Klasse IVb
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Myasthenia gravis: Pathophysiologie I
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) o. LRP4
Thymus
Myoid-
Zellen
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Myasthenia gravis: Pathophysiologie II
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)
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Anti-MuSK-Antikörper-positive Myasthenie W. Hoch et al.: Nature Med. 2001;7:365-8
• Häufigkeit bei ‚seronegativer‘ generalisierter Myasthenie: 40% (Neurology 2003;60:1978-90) • eher schwere Verläufe, insbes. oropharyngeale
Schwäche • Selten: F. Hanisch et al.: MuSK-antibody
positive pure ocular myasthenia gravis. J Neurol 2006;53 :659-660.
• Thymektomie wahrscheinlich nicht hilfreich M. I. Leite et al. Fewer thymic changes in MuSK
antibody-positive than in MuSK antibody-negative MG. Ann.Neurol. 2005;57:444-448.
• Keine Komplementaktivierung (IgG4-Antikörper) • H. Shiraishi et al. Acetylcholine receptors loss and
postsynaptic damage in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Ann.Neurol. 57 (2):289-293, 2005.
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Myasthenia gravis: Pathophysiologie III
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)
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Myasthenia gravis: Pathophysiologie IV
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR), MuSK, Lrp4 oder Agrin
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Andere Antikörper
Titinrezeptor AK: Vor dem 60. LJ als Hinweis auf ein Thymom verwertbar,
nach dem 60. LJ auch ohne Thymom vorkommend
MuSK AK: 60% der „Seronegativen“ sind MuSK-AK-positiv
(Muskelspezifische Tyrosinkinase = postsynaptisches
transmembranäres Protein). Patienten mit Thymom und okulärer MG
sind MuSK-negativ. Bei MuSK-positiver MG häufig faziale und
Zungenatrophie als myopathisches Symp-tom, vorherrschend fazio-
pharyngeale und Atemmuskulatur betroffen, selten die
Extremitätenmuskulatur. ChE Hemmer wirken oft schlecht. Oft
Plasmaaustasuch und Rituximab erforderlich.
LRP4-AK: (LDL receptor related protein), ca. 2%, Bedeutung unklar; Higuchi et
al., Ann Neurol. 2011)
Anti-Agrin-AK: extrazell. Matrix-Protein; Bedeutung unklar (Gasperi et al.,
Neurology 2014)
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Myasthenia gravis: Diagnostik
1) Tensilontest: 10 mg Edro-
phoniumchlorid i.v., initial
Testdosis von 2 mg
cave: Atropin bereit halten!
2) Ach-Rezeptor-Antikörper im Serum (50% bei okulärer
und 90% bei generalisierter Myasthenie),
ggfs. MuSK-Ak (5% der generalis.), Titin-Ak u.a.
3) Thorax-CT oder –MRT: Thymom oder
Thymushyperplasie ?
4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation) eines
proximalen Nerven, z.B. N. accessorius
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4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation)
eines proximalen Nerven, z.B. N. accessorius
Myasthenia gravis: Diagnostik
Normalperson
Myastheniepat.:
Amplitudenred.
>12%
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4) EMG: Frequenzbelastung N. accessorius Myasthenia gravis: Diagnostik
(3 sec nach Belastung)
(3 min nach Belastung)
(paraneoplastisch, Ak ge-
gen präsynaptische span-
nungsabh. Ca-Kanäle)
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Lambert-Eaton-
Syndrom
Lambert-Eaton-Syndrom: Typische Krankheitsentwicklung
Myasthenia gravis
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Myasthenia gravis: Epidemiologie altersabh.
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Myasthenia gravis: altersabhängige Verlaufsformen
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Thymus und MG
• Morphologische
Thymusveränderung
en bei 80%
• Thymitis bei 70%
• Thymom bei 10-
40%, bei 20%
ektopisches oder
polytopes Thymus-
gewebe
• Thymuscarzinom –
schlechte Prognose
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(Gyrasehemmer [Ciproflox.],
Penicilline in hoher Dosis)
(Ethosuximid)
Medikamente, die eine Myasthenie auslösen oder verstärken:
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Myasthenia gravis: Therapie
1) Symptomatische Therapie:
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Myasthene und cholinerge Krise
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1) Symptomatische Therapie
2) Immunsuppressive
Therapien
3) “
4) “
5) “
6) “
7) “
Myasthenia gravis: Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
(gleichwertig)
oder
5b) MMFT (Cellcept®)
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Myasthenia gravis: Stufen-Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
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1) Symptomatische Therapie
2) Immunsuppressive
Therapien
3) “
4) “
5) “
6) “
7) “
Myasthenia gravis: Stufen-Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
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Übersicht: Störungen der neuromuskulären Erregungsübertragung
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Lambert-Eaton-Syndrom
(LEMS)
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Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS): Neurographie/Frequenzbelastung
Diagnostik: 1) EMG: Increment (>100%) posttetanisch oder unter 20 o. 30 Hz-Stim.
Diagnostik: 2) Serologie: Ak gg. spannungsabhängige Calciumkanäle (P/Q-Typ)
oder gegen das SOX 1-Tumor-Antigen
Diagnostik: 3) Tumorsuche: Bronchialcarcinom (in 60%)
Therapie: 1) symptomatisch Pyridostigmin und/oder 3,4-Diaminopyridin
2) Prednisolon, Azathioprin, evtl. Plasmapherese, ivIG
3) Therapie der Tumorerkrankung
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I Differenzialdiagnosen zur Myasthenie I
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WIEDERHOLUNG:
Die wichtigsten myasthenen Syndrome: Neurographie/Frequenzbelastung:
a) Myasthenia gravis:
b) Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS):
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PJ in der Neurologischen Klinik des AKH Celle
Wir bieten: - Individuelle fachliche und didaktische Betreuung (Tutor Prof. Heide und Oberärzte)
- Nach Einarbeitungszeit selbständige Patientenversorgung von Aufnahme bis Entlassung
- Neurologischer Untersuchungskurs: Vom Symptom zur Diagnose (1 x / Woche, Do. 15:00)
- Möglichkeit zur Rotation auf die Stroke Unit oder in die Neurochirurgie
- Einführung in die neurophysiologischen und neurosonographischen Methoden, EEG-Kurs
- Eigene neurologische PJ-Fortbildung mit Kasuistiken (1 x / Woche, komb. mit U-Kurs)
- Examensvorbereitung mit Probe-Staatsexamen,
- wöchentliches interdisziplinäres PJ-Seminar u. EKG-Kurs (1 x pro Woche, Di., 14:00)
- Teilnahme an wöchentlicher Neurologie-Abteilungs-Fortbildung möglich (Di., 16:00)
- nettes kollegiales Team mit flachen Hierarchien
- Kostenlose Teilnahme am Neurologie-Jahreskongress der DGN
Ansprechpartner und Tutor:
Prof. Dr. med. Wolfgang Heide Tel.: 05141 – 726480 oder 721400
Chefarzt der Neurologischen Klinik, E-Mail: [email protected]
Allgemeines Krankenhaus Celle
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