Download - Neuromuscular is betegségek
Neuromuscularis betegségekArányi Zsuzsanna
Neuromuscularis betegségek Radiculopathiák Plexopathiák Mononeuropathiák Polyneuropathiák Motoneuron betegségek Neuromuscularis junkció betegségei Myopathiák
Motoneuron betegségek Motoneuronok progresszív degenerációja
Paresis Normális sensoros és autonóm funkciók
Két fő típus: Amyotrophiás lateralsclerosis (ALS): centralis és
peripheriás motoneuronok degenerációja Spinalis izomatrophia (SMA) / peripheriás
motoneuronok degenerációja
ALSJean Martin Charcot írta le először 1874-ben.
Incidencia: 2 / 100 000 / év Prevalencia: 6 / 100 000
Lou Gehrig-f. betegség
ALS- Klinikai típusok
Klasszikus ALS
Peripheriásmotoneuronkezdet
Progresszívmuscularisatrophia (PMA)
Bulbaris kezdet
Progresszívbulbarisparesis
Centralis motoneuronkezdet
Primerlateralsclerosis
Sporadikus ALS Klasszikus ALS Progresszív muscularis atrophia (PMA) Primer lateral sclerosis Progresszív bulbaris paresis Progresszív pseudobulbaris paresis
Familiaris ALS (5-10%) Autosom domináns
SOD1 mutációk Nincs SOD1 mutáció
Autosom recesszív SOD1 mutáció Chronicus juvenilis ALS (Tunézia)
X-hez kötött ALS + frontotemporalis dementia
ALS- Kezdeti klinikai tünetek Aszimmetrikus kiskézizom
atrophia és paresis (szegmentális eloszlás)- 60-85% Diff. dg.: radiculopathia, n. ulnaris
laesio Proximalis kar atrophia és
gyengeség (‘cséphadaró’ arm) Diff. dg.: radiculopathia
Bulbaris kezdet- 15-40% Dysarthria és dysphagia Diff. dg.: myasthenia gravis,
pseudobulbaris paresis Spasticus paraparesis
Diff. dg: spinalis betegség
ALS- tünetek és lefolyás Centrális és peripheriás motoneuron
károsodás tünetei egyszerre Atrophia, fasciculatio, izomgörcsök Spasticitás, hyperreflexia, Babinski
Gyors progresszió Átlagos túlélés: 2-5 év
Halál oka: légzési elégtelenség
ALS- kezelés Nincs gyógymód Egyetlen ALS kezelésére
törzskönyvezett gyógyszer: riluzol (gátolja a glutamát preszinaptikus felszabadulását), túlélést 3-6 hónappal hosszabbítja meg
Szupportív kezelés: Izomrelaxánsok Antidepresszánsok, anxiolytikus
gyógyszerek PEG súlyos dysphagia esetén Segédeszközök Lélegeztetés??
Riluzol vizsgálatok
Infantilis és juvenilis spinalis izomatrophiák (SMA I-III)
1 / 6-20 000 élveszületés Autoszom recesszív A betegek 95%-ában az SMN (survival
motoneuron) génben (chr. 5) mutáció mutatható ki
Infantilis és juvenilis spinalis izomatrophiák (SMA I-III)
SMA I: Werdnig-Hoffmann betegség. Születéskor fennálló tünetek- ‘floppy baby’. Halál 1-2 éven belül.
SMA II.: közbülső forma SMA III: Kugelberg-Welander betegség
Tünetek 12-15 éves korban kezdődnek: proximalis, szimmetrikus alsó végtagi paresis
Változó mértékű progresszió Differential diagnosis: izomdystrophiák Dg.: EMG (krónikus neurogen jelek), genetikai vizsgálat
Felnőttkori spinalis izomatrophiák / peripheriás motoneuron betegségek
SMA IV: ‘felnőttkori' proximalis spinalis izomatrophia Kezdet: 20-40 éves korban Öröklődésmenet: 70% AR, 30% AD Gén ismeretlen Tünetek: végtagövi izmok nagyon lassan progrediáló
paresise és atrophiája. Aszimmetrikus lehet, m. quadriceps gyakran érintett. Nincs bulbaris érintettség.
Differential diagnosis: izomdystrophia, ALS
Felnőttkori spinalis izomatrophiák / peripheriás motoneuron betegségek
dSMA V: ‘felnőttkori' distalis spinalis izomatrophia Kezdet: 20-40 éves korban Öröklődésmenet : AD Gén ismeretlen Tünetek: lassan progrediáló distalis paresis és
atrophia Differential diagnosis: polyneuropathiák
Felnőttkori spinalis izomatrophiák / peripheriás motoneuron betegségek
Benignus focalis amyotrophia
Általában sporadikus Gyakoribb férfiaknál Fiatal felnőttkorban kezdődik,
néhány éven keresztül lassan progrediál, majd stagnál
Tünetek: kiskézizom atrophia az egyik oldalon
Differential diagnosis: ALS, n. ulnaris laesio
Neuromuscularis junctio
Normális Myasthenia gravis
Neuromuscularis junctio betegségeiPreszinaptikus
Lambert-Eaton sy. Botulismus Hypermagnesiemia Skorpióméreg
Postszinaptikus
Myasthenia gravis Congenitalis
myasthenia Kígyóméreg
Myasthenia gravis
Incidencia: 1-9 / 1 000 000 Prevalencia: 25-142 / 1 000 000 Kissé gyakoribb nőknél Incidencia csúcsok:
20-24 év 70-75 év
Myasthenia gravis Ok: a neuromuscularis junctio posztszinaptikus
membránján levő ACh receptorok elleni autoimmun válasz kóros neuromuscularis transzmisszió fáradékonyság és gyengeség
Gyakran társul thymomával (10%), perzisztáló thymus-szal (70%) Thymoma jelenléte esetén 55%-ban alakul ki MG
Gyakran társul más autoimmun betegségekkel (pl. thyroiditis, rheumatoid arthritis stb.)
Myasthenia gravis tünetei Fájdalmatlan, változó intenzitású izomgyengeség,
amelyet megerőltetés, kifáradás előhoz, pihenés javít A gyengeség mértéke változhat percről percre, diurnalisan
(este kifejezettebb) vagy egyik hétről a másikra Hidegben csökkennek a tünetek A kezdeti tünetek spontán elmúlhatnak és hónapok múlva
vagy még később térnek vissza A gyengeség eloszlása jellegzetes
Az agyidegek által innervált izmok gyakran érintettek Nincs atrophia, reflexeltérés, érzészavar, ill. autonóm
eltérés
A myasthenia gravis klinikai tünetei Ocularis forma
A betegek 50%-ánál először izolált ocularis tünetek jelentkeznek A betegek 90%-ánál valamikor előfordul ocularis tünet Változó mértékű ptosis, kettőslátás
Bulbaris forma Dysarthria, dysphagia Nasalis regurgitatio Rágási nehezítettség Köhögés, orrfújás nehezített Hypophonia, nasalis hang Facialis gyengeség, lógó fej
Generalizált forma Elsősorban proximalis izmokat érinti A betegek 10-40%-ánál nem fognak kialakulni generalizált tünetek
Ocularis myasthenia
Myastheniás crisis Súlyos generalizált és/vagy bulbaris gyengeség
vagy légzési elégtelenség A betegek 8-27%-nál kialakul Kiváltó tényezők:
légúti infekció aspiratio műtéti beavatkozások gyógyszerek
A myasthenia gravis diagnózisa Klinikai kép Iv. Tensilon (edrophonium) teszt Elektrofiziológia
Repetitív ingerlés Single-fiber EMG
Szerológia Ach receptor ellenes antitest: a betegek 70-90%-ánál jelen
van MuSK antitestek
Mellkas CT
Repetitív ingerlésNormális repetitív ingerlés
A neuromuscularis junkció ‘biztonsági faktora’ miatt normális esetben hosszan tartó, nagy frekvenciájú ingerlés hatására sem csökken az izomválasz nagysága
Repetitív ingerlés myasthenia gravisban
Decrement alakul ki 3 Hz-es repetitív ingerléssel
Stim Mode: /5 mV 2 ms Train Single
Stim Freq: No. in Train:Stim Dur: Stim Rjct:Stim. Site: WristTime:Comment:
Pot Peak Amp Area Area Stim No. Amp Decr Decr Level
mV % mVms % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10:30:00
5 mV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.79 0 27.60 0 31.3mA 5.35 21 21.00 24 31.3mA 4.28 37 16.80 39 31.3mA 3.80 44 15.00 46 31.3mA 3.72 45 14.60 47 31.3mA 3.72 45 14.90 46 31.3mA 3.76 45 14.70 47 31.3mA 3.77 44 14.40 48 31.3mA 3.82 44 14.30 48 31.3mA 3.86 43 15.40 44 31.3mA
103 Hz0.1 ms 0.5 ms
1 2 3 4
9.0.0
Rec: APB, Stim: W ristLeft Left
MedianAbductor pollicis brevis
Rep StimReview
# 210:31:10
nyugalomban
30 s maximal innervatio után
innervatio után 2 perccel
innervatio után 4 perccel
Nem obligát eltérés – nem minden izomban van jelenAz izom melegítésekor megnő a decrement mértéke
Myasthenia kezelése Kolin-észteráz gátlók (piridosztigmin)
tüneti kezelés idővel csökken a hatása adag: 4-6 x 60 mg
Immunszuppresszív kezelés kezdetben kortikoszteroidok + azatiopirin végül azatiopirin monotherapia
Plasmapheresis vagy IVIG myastheniás krízisben Thymectomia
Lambert-Eaton syndroma A neuromuscularis junctio preszinaptikus zavara Autoimmun betegség Feszültségfüggő preszinaptikus calcium csatornák
elleni antitestek 60-70%-ban paraneoplasiás eredetű
paraneoplasiás LEMS-ben 90%-ban kissejtes tüdőrák LEMS diagnózisa sokszor megelőzi a tumor diagnózisát
Ritka
Lambert-Eaton syndroma- tünetek
Fluktuáló gyengeség, elsősorban a proximalis alsó végtagi izmok érintettek
Areflexia Kolinerg autonom tünetek: szájszárazság,
ortosztatikus hipotensio stb.
Lambert-Eaton syndroma- diagnózisAlacsony motoros válaszok3 Hz-es repetitív ingerlés- decrement20 Hz feletti repetitív ingerlés- increment
at rest
30 s-os maximalis innervatio után
innervatio után 2 perccel
20 Hz-es ingerlés
ElektrofiziológiaSzerológia
LEMS kezelése Tumor eltávolítása ACh-észteráz gátlók
mérsékelt hatás lmmunmoduláns szerek Aminopyridinek
Myopathiák Öröklődő izombetegségek
Izomdystrophiák Izom ioncsatorna betegségek (channelopathiák) Mitochondrialis myopathiák Metabolicus myopathiák
Szerzett izombetegségek Inflammatoros myopathiák Endokrin és toxikus myopathiák Infectiosus izombetegségek
Izombetegségek tünetei Izomfájdalom és fáradtság; exercise intolerancia Proximalis és szimmetrikus izomgyengeség
Kacsázó járás; nehezen áll fel ülésből, nehezen jár lépcsőn; Gower’s jel
Térdek hyperextensioja Fokozott lumbalis lordosis, scoliosis Kontrakturák, feszes Achilles ínak
Myopathiás arc Izomatrophia; pseudohypertrophia Myotonia Ínreflexek normálisak vagy csökkentek
Izombetegségek diagnózisa Kreatinin kináz (CK) emelkedett sok myopathiában
(izomrost necrosis jele) Myoglobinuria (izomrost necrosis jele) ENG / EMG: neurogen és myogen gyengeség
elkülönítése Izombiopszia
kóros izomrostok gyulladás jelei izomrost összetevők immunhisztokémiai vizsgálata
Genetikai vizsgálat
Izomdystrophiák
Herediter myopathiák- progresszív gyengeség és izomatrophia
A sarcolemma-asszociált cytoskeletalis rendszer összetevőinek genetikai hibája
Sarcolemma-asszociált cytoskeletalis rendszer
Duchenne izomdystrophiaDystrophinopathia A betegséget először 1881-ben írták le- a dystrophin
gént kb. 20 éve fedezték fel Ok: dystrophin hiánya, amely az izomrostok
progresszív pusztulásához vezet Becker típus: csökkent dystrophin mennyiség; enyhébb
lefolyás X-kromoszómához kötött 1 / 3500 élveszületés, csak fiúknál fordul elő, lányok
hordozók lehetnek
Duchenne izomdystrophia 3-5 éves korban kezdődik Kezdeti tünetek: nehezen kel fel ülésből, guggolásból,
nehezen tud lépcsőt járni, kacsázó járás A gyengeség legkifejezettebb a végtagövi és a
paravertebralis izmokban; craniobulbaris izmok megkíméltek
Skeletalis deformitások Cardiomyopathia 9-11 éves korra járásképtelen Várható élettartam: 20-30 év
Duchenne izomdystrophia
Gower-f. jel
Duchenne izomdystrophia
Vádli pseudohypertrophia
Duchenne izomdystrophia
Diagnózis:• Dystrophin immunhisztokémiai vizsgálata az izombiopsziás anyagban• Deléció kimutatása a dystrophin génben
Normális Duchenne izomdystrophia
Limb-girdle dystrophiák Okok:
Sarcoglycanopathiák Calpain hiány Caveolin hiány Dysferlin hiány stb.
Sarcoglycanopathiák- autoszom recesszív limb-girdle dystrophiák kb. 10%-a α, β, γ, δ sarcoglycanok
Dystrophia myotonica Prevalencia: 3-5 / 100 000 Második leggyakoribb izomdystrophia Ok: CTG trinukleotida expanzió a 19. kromoszómán Autoszom domináns öröklődés, anticipáció Multiszisztemás betegség:
Myotonia: az izommembrán fokozott ingerlékenysége gyors izomelernyedés nem lehetséges
Progresszív izomgyengeség és sorvadás, főként a craniális és distalis izmokban
Cataracta, frontalis kopaszodás, hereatrophia Cardialis érintettség, mentalis retardatio
Dystrophia myotonica
Dystrophia myotonica
Dystrophia myotonica
Dystrophia myotonica
Myopathiás arc
Facioscapulohumeralis dystrophia Prevalencia: 50 / 1 000 000 Harmadik leggyakoribb izomdystrophia Autoszom domináns Kezdődhet csecsemőkorban középkorban Progresszív izomgyengeség és sorvadás főként
az arc, scapularis, proximalis kar és peronealis izomzatban myopathiás arc, scapula alata, karok emelése nehezített, lógó lábfej
Élettartamot nem befolyásolja jelentősen
Facioscapulohumeralis dystrophia
Facioscapulohumeralis dystrophia
Facioscapulohumeralis dystrophia
Izom ioncsatorna betegségekNa channelopathiák
Cl channelopathiák
Ca channelopathiák
Hyperkalemiás periodikus paralysis
Myotonia congenita (Thomsen és Becker típus)
Malignus hyperthermia
Paramyotonia congenita
Hypokalemiás periodikus paralysis
Potassium aggravated myotonia
Myotonia congenita Az izom Cl csatornájának mutációja Autoszom domináns forma: Thomsen,
autoszom recesszív forma: Becker Tünetek:
Myotonia (izommembrán fokozott ingerlékenysége): izommerevség, izom elernyedésenek nehézsége, warm-up jelenség
Hypertrophisált izmok Therapia: carbamazepin, phenytoin, mexiletin
Myotonia congenita
Mytoniás kisülés EMG-ben
Izomhypertrophia
‘Lid-lag’ jelenség
Hypokalemiás periodikus paralysis Ca csatorna mutációk AD öröklődés, csökkent penetrancia nőknél Prevalencia- 1 : 100 000 Generalizált vagy körülírt, rohamokban jelentkező
gyengeség, hipokalemiával társulva A roham alatt az izommembrán depolarizált állapotban van
(nincs EMG aktivitás) Gyakran éjszaka jelentkeznek a rohamok Fizikai megerőltetés vagy szénhidrátban gazdag étel
rohamot provokálhat Idővel myopathia alakulhat ki
Hypokalemiás periodikus paralysis Diagnózis:
Hypokalemia a roham alatt Roham provokálása (glukóz + inzulin adásával)
Kezelés: Roham alatt- per os kálium (2-10 g) Rohamok megelőzése- acetazolamid, fizikai
megerőltetés + szénhidrátban gazdag étel kerülése
Gyulladásos izombetegségek Dermatomyositis Polymyositis Inclusion body myositis Más systemás autoimmun
betegségekhez társuló myositis (SLE, Sjögren sy. stb.)
Dermatomyositis Humoralisan mediált autoimmun
betegség (microangiopathia), izom és bőr érintettséggel
A tünetek hetek, hónapok alatt alakulnak ki
Gyakran paraneoplasiás
Dermatomyositis- tünetek Izom
Fájdalom és gyengeség a proximalis végtagizomzatban Dysphagia Lógó fej
Bőr Bőrpír az arcon, nyakon, mellkason elől (V-alakban) Bőrpír az ízületek extensor felszínén (Gottron-jel) Periorbitalis oedema, szemhéjak lilás elszíneződése Az izomgyengeség megelőzheti a bőrtüneteket Bőrtünetek jelentkezhetnek izomtünetek nélkül is
Dermatomyositis
Dermatomyositis
Dermatomyositis- társuló tünetek
Cardialis eltérések Interstitialis tüdőbetegség (a betegek 10-20%-
ánál) Ízületi betegség Malignus betegség (6-45%)
Dermatomyositis
Perivascularis gyulladásos infiltrátum
Polymyositis Cellularisan-mediált immunválasz az
izomrostok ellen A tünetek a dermatomyositishez
hasonlóak; nincsenek bőrtünetek Ritkábban paraneoplasticus mint a
dermatomyositis
Polymyositis
Endomysialis gyulladás az izomrostok körül ill. az izomrostokon belül
Dermato-, polymyositis diagnózisa / therápiája
CK emelkedett (ált. > 1000) Autoantitestek EMG: myogen eltérések Izombiopszia: gyulladás jelei
DM: perivascularis infiltratio, főként a perimysiumban PM: endomysialis gyulladás
Therápia: immunszuppresszió, hosszú távú szteroid kezelés (1 mg/tskg/nap)
Endocrin és toxicus myopathiák Toxicus myopathiák:
Koleszterint csökkentő szerek: sztatinok, clofibrát
Kortikoszteroidok Alkohol Heroin
Kortikoszteroid myopathia
Hosszú távú kortikoszteroid kezelés szövődménye
Nincs izomrost necrosis – CK normális EMG normális
Endocrin és toxicus myopathiák Endocrin myopathiák
Thyreotoxicus myopathia Hypothyreosis Hyperparathyreosis Mellékveseelégtelenség Hypokalemia