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DOTT.SSA ALICE SANGUIGNI
Psicopatologia dell’età evolutiva
Psicopatologia dell’età evolutiva
Neuropsichiatria infantile
Psicopatologia dell’età evolutiva
Definizioni
“ Età evolutiva “ infanzia e adolescenza (0-18 anni)
“ Neuropsichiatria infantile”Lo studio somato-psichico di ogni
disturbo dell’intelligenza e del comportamento del bambino nell’età evolutiva: 0-18 anni.
Neuropsichiatria infantile
Disturbi del corpoDisturbi della cognizioneDisturbi dell’intellettoDisturbi degli affettiDisturbi delle condotteDisturbi dello sviluppo
Psicopatologia dell’infanzia e dell’adolescenza
Disturbi neuro-psichiatriciDisarmonie evolutiveReazioni psicologiche al disturboReazioni del nucleo familiareConseguenze relazionaliConseguenze psicosociali
Cenni storici
Prima del ‘700 bambini e adolescenti non erano considerati individui con i propri diritti: erano considerati alla stregua di “animali selvaggi da addomesticare”
Frequenti gli infanticidi (femmine) per ragioni economiche
Cenni storici
Nel Medioevo la Cristianità contribuì a stimolare l’interesse per i bambini anche tramite editti che condannavano l’infanticidio
Rinascimento: il bambino è un ‘piccolo uomo. Nel ‘500 iniziarono i testi di Pediatria
Nel Settecento: nasce l’interesse per la specificità dell’età infantile
Cenni storici
Nell’Ottocento: studi sulla delinquenza minorile
Si definisce un campo specifico per l’età infantile e per l’adolescenza
Child Guidance Movement: lavoro in équipeSigmund Freud e la sessualità infantilePiaget e lo sviluppo cognitivoMaria Montessori: attenzione al lato
educativo e riabilitativo
Aree di sviluppo
Ritardo MentaleEuropa
Delinquenza minorileAmerica
DALLA ANAMNESI ALLA DIAGNOSI
Percorso diagnostico
Normalità psichica
Appropriatezza alla specifica fase evolutivaCapacità di adattamento e flessibilitàAssenza di malattiaSensazione di benessereProgettualità
Anamnesi
Storia dei disturbi (sintomi attuali e passati)Composizione della famiglia e condizioni di vitaAvvenimenti importanti nella vita del bambino
(malattie, interventi chirurgici, lutti separazioni)
Gravidanza e partoSviluppo nella prima infanzia (somatico, psico
motorio, del linguaggio e cognitivo)Evoluzione delle relazioni con l’ambiente e
scambi affettivi (alimentazione, ritmo sonno-veglia, controllo sfinterico, condotte ed interessi sessuali)
Colloquio clinico in età evolutiva
Le capacità cognitive e il linguaggio dei bambini sono meno sviluppati
I bambini e gli adolescenti sono accompagnati dagli adulti, generalmente i genitori, e raramente accedono di propria volontà
Talvolta la richiesta viene formulata da altri (Es: insegnanti, tribunale dei minori)
Completamento diagnostico
Gioco
Disegno
Test psicologici: -test di efficienza intellettiva-test proiettivi
Restituzione
Sistemi di classificazione diagnostica
Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM IV TR quarta edizione (APA 2000)
Classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali ( ICD 10) decima edizione ( WHO 1992)
Classificazione diagnostica: 0 –3 “ Development psycopatology” messa a punto dal National Center for clinical infant program di Washington (1994)
ICD-10
Diagnosi multiassiale
Asse uno: sindromi cliniche neuropsichiatriche
Asse due: sindromi e disturbi da alterazioni dello sviluppo
Asse tre: livello intellettivoAsse quattro: condizioni medicheAsse cinque: situazioni psicosociali
anomaleAsse sei: valutazione globale del
funzionamento
DSM IV (1994) e DSM IV TR(2000)
Ritardo mentale (*) Disturbi dell’apprendimento Disturbi delle capacità motorie Disturbi della comunicazione Disturbi generalizzati dello sviluppo (disturbo Autistico,
di Rett, di Asperger) “ Pervasivi dello sviluppo” (2000) (*)
Disturbi da deficit di attenzione e da comportamento dirompente (tra cui disturbo oppositivo provocatorio) (*)
Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (*) Disturbi da tic Disturbi della evacuazione
UNA ALTERNATIVA ALLE CATEGORIE DIAGNOSTICHE DEL DSM IV TR E DEL ICD 10
Cenni di psicopatologia per aree
Categorie dello sviluppo
Sviluppo relazionale
Sviluppo motorio
Sviluppo cognitivo
Sviluppo relazionale
Fino al 4° mese: reazioni riflesseAl 2° mese: sorriso al volto umanoAl 4° mese: tende le braccia alla madre che
si avvicina; i bambini non vendenti compiono lo stesso gesto al suono dei passi
Al 5° mese: inizio della lallazione
Sviluppo relazionale
Dopo i 5 mesi: inizia attività esplorativa (corpo e oggetti)
A 8 mesi: reazioni di separazione alla lontananza della figura di accudimento
A 9-12 mesi: si allenta reazione di separazione (costanza dell’oggetto)
Dai 18 mesi ai 3 anni: interesse per le funzioni corporali
Sviluppo motorio
Neonato: riflesso tonico con attitudine di afferramento delle mani, e dei piedi
A 5 mesi: motricità spontaneaA 9 mesi: cominciano a stare in piediA 10 mesi: aggrappati possono alzarsi in piediA 11 mesi: sta in piedi senza appoggioEntro 2 anni salgono le scaleDai 18 mesi camminano e cominciano a correreAi 2 anni si esercitano nella corsaAi 3 anni sanno stare in equilibrio su un solo
piedeA 4 anni salgono e scendono alternando i piedi
Sviluppo cognitivo
Entro i primi 8 mesi è riconosciuta una figura di riferimento privilegiata
A 5-8 mesi integrazione delle competenze: compare il gesto dell’indicare
Entro i 5 mesi: cercano un oggetto nascostoAgli 8 mesi riconoscimento dello spazio
esterno al proprio corpoAi 12 mesi: fase del no, opposizione all’adultoEntro 12 mesi: ripetizione di parole
Sviluppo cognitivo
Entro i 18 mesi: apprendimento di un vocabolario (circa 10-20 parole)
Ai 2 anni: costruzione della frase (soggetto, verbo, predicato)
Entro i 2 anni: costruzione di oggetti complessi
Sino a 2 anni: giocano da soliDopo i 3 anni: cercano compagniAi 3 anni: linguaggio organizzato, frequenti
domande
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Area della relazioneArea del mondo internoArea del corpoArea degli atti e dei gestiArea dello sviluppo
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Area della relazione
Psicopatologia relazionale precoce: S. da disturbo dell’autoregolazione (Es:
alimentazione, sonno) S. di sicurezza esplorazione (Es: aggrappamento
eccessivo, Disturbo dell’attaccamento)
Sindrome del controllo
Psicopatologia della disabilità: l’handicap
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Psicopatologia relazionale precoce Presenza di un comportamento sintomatico
determinato dalla situazione relazionale in uno dei due componenti la diade madre-figlio
Presenza di sintomi che ostacolano la vita quotidiana Presenza di interazioni improntate a rigidità Stallo nel normale progresso evolutivo
Psicopatologia relazionale precoce
Disturbi dell’autoregolazione Mangiare troppo o troppo poco Vomito e disturbi gastroenterici Disturbo di ruminazione o merecismo
(rigurgito) Disturbi del ritmo sonno-veglia Sindrome da insicurezza: eccessivo
attaccamento alla figura di accudimento Comportamento tirannico nei confronti dei
genitori Difficoltà affettive: apatia, ritiro, irritabilità,
negativismo
Psicopatologia relazionale precoce
Disturbi relazionali nella madre Depressione puerperale Psicosi post-partum Sindrome di Munchhausen per procura
Sindrome di Munchausen per procura
Viene indotto, di solito dalla madre, uno stato di malattia nel bambino, con ospedalizzazione, accertamenti e cure, anche chirurgiche
Indice di mortalità elevato: dal 9 al 30 %
Psicopatologia della disabilità
I soggetti in età evolutiva affetti da disabilità difficilmente utilizzano completamente le loro risorse adattive ‘residue’ Impossibilità soggettiva di attribuire a sé vissuti,
sentimenti, apprendimenti e persino atti Impossibilità di pensare e di fare in condizioni di
separazione o in opposizione alla famiglia Impossibilità di stabilire e mantenere rapporti
autentici con persone non appartenenti alla famiglia
Psicopatologia della disabilità
Crisi di angoscia anche clamoroseManifestazioni di inibizione e chiusura
relazionaleManifestazioni di auto ed etero aggressivitàPerdita dei ritmi omeostatici (sonno-veglia,
alimentazione, controllo sfinterico)Perdita dei ritmi sociali (frequentazione
parenti, luoghi di riabilitazione, luoghi di incontro)
Psicopatologia della disabilità
Sindrome dei genitori picchiati Aggressività clastica, in stato di
depersonalizzazione Accuse infamanti
Sindrome del genitore ipercontrollante Simbiosi Angoscia di separazione del genitore Supplenza patologica Minacce reciproche Richiesta di ‘alleanza’ con l’operatore
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Area del mondo interno Mondo delle paure e del controllo Mondo asimbolico del concreto e del vuoto Modi e stati di coscienza, espressione di
psicopatologia e loro conseguenze
Mondo delle paure e del controllo
Prudenza: viene acquisita e perduta e riacquisita a seconda delle fasi dello sviluppo
La paura è un vissuto normale, utile ai fini della sopravvivenza
Intorno al 8° mese: paura dell’estraneoFra 1 e 4 anni: paura degli animaliDai 3 ai 5 anni: paura del ‘buco nero’Isolamento, solitudine, buio, novità, insicurezza:
favoriscono lo sviluppo e l’espressione di paureMancanza di rassicurazione da parte dei genitoriIncubo e pavor nocturnus: spesso associati a livelli
elevati di aggressività durante il giorno
Forme particolari di paura
Fobie: timore incentrato su oggetti specificiOssessioni: richieste ricorrenti, con ricerca di
rassicurazioneCondotte compulsive (lavarsi ripetutamente
le mani, contare)
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
Separazione dalla madre (ospedalizzazione) Breve periodo: contentezza al ritorno della madre Periodo protratto: adattamento, con attaccamento
al personale, apparente indifferenza alla madre seguita da crisi di rabbia, pianti, e poi rappacificazione
Periodo prolungato o reiterato: indifferenza alla madre e comportamento avversativo alla sua comparsa
Sindrome da deprivazione precoce Indifferenza, talora coprofagia, merecismo
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
Allucinazioni percezioni senza oggetto o comunque false percezioni
che non derivano da distorsioni di un oggetto reale, o non derivano da oggetti riconoscibili da osservatori terzi indipendenti.
Il carattere problematico della definizione delle allucinazioni deriva dalla forte sensazione di realtà sperimentata dal soggetto che ne riferisce il contenuto, sensazione di realtà che contrasta con la impossibilità da parte dell'osservatore indipendente, sia esso un familiare, un medico o uno psicologo clinico, di condividere l'esperienza del soggetto allucinato.
‘Normali’: febbre, pavor nocturnus, sindrome di Pickwick (obesità e acidosi: ipnagogiche)
‘Patologiche’: schizofrenia infantile, psicosi autistiche, psicosi ‘di innesto’
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
Interpretazioni deliranti Delirio condiviso dalla famiglia Ideazione delirante in corso di psicosi Deliri isolati, di tipo persecutorio, su genitori (padre o
madre che vogliono uccidere o mandare via) o insegnanti (dai quali sono odiati o contrastati)
Mondo asimbolico del concreto e del vuoto
Disturbi del sonno Alterazioni del ritmo Incubi Enuresi ed encopresi notturna Bruxismo
Disturbi di coscienza Stati isterici Stupore fobico (immobilità, passività e alterazioni
dei ritmi) Stati dissociativi catastrofici
Disturbi della vigilanza Stato confusionale Lipotimia Morte improvvisa da inibizione (per trauma anche
piccolo)Epilessia e Uscita dal coma
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Area del corpo Corpo ‘sentire’: sensualità, anestesia,
amputazione Corpo ‘bisogno’ Corpo ‘malattia’: astenia, somatizzazione,
ipocondria Corpo ‘simbolo’: conversione Corpo ‘orientamento’: corpo azione, corpo
limite
Area del corpo
Il corpo per i bambini costituisce un’area di contatto col, e di separazione dal, mondo, fonte delle percezioni e delle sensazioni piacevoli e dolorose, segnalatore di bisogni, strumento di trasformazione, riferimento per l’orientamento nello spazio, effettore di ogni attività
Corpo ‘sentire’
Corpo ‘esteso’: in alcune psicosi, autismo, il corpo sembra non
percepito come realmente separato dal mondo; l’ambiente è percepito come una estensione del corpo, che si cerca di mantenere per quanto possibile in condizioni di stabilità (rifiuto delle novità)
Sensualità Attiva: scoperta della propria sensualità
Toccamenti, esibizione dei genitali Passiva: subita, nel maltrattamento e nell’abuso
Condotte autoaggressive, automutilazione
Corpo ‘bisogno’
‘Contrattazione’ con i bisogni corporei Il bambino cerca di resistere agli obblighi imposti dal
bisogno (defecare, dormire)
Anoressia, Bulimia, Iperfagia, Obesità Coprofagia, Dipsomania (diabete ?) Enuresi (1° ereditaria, 2°), Encopresi
Corpo ‘malattia’
Somatizzazione • Frequente espressione del disagio psichico attraverso il
corpo• Stati febbrili NAS (ansia, agitazione)• Ipocondria • Ipocondria in prestito (mia madre ha male al mio stomaco)• Astenia (espressione di esitazioni, fisiologica dopo malattia)
Corpo ‘simbolo’
Conversione somatica Spasmi funzionali di un arto Ipoacusia Cecità psicogena Crisi pseudoepilettiche Crisi pseudotetaniche Sintomi per ‘suggestione’
Corpo ‘orientamento’
Nei bambini l’orientamento origina dalla percezione della propria posizione nei confronti della madre
Consapevolezza morfologica del proprio corpo
Definizione dello spazio (su, giù, destra, sinistra)
Competenze dell’elaborazione corporeaRispecchiamento maternoDisarmonie evolutive non integrate
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Area degli atti e dei gesti Espressione della psicopatologia del
comportamento Espressioni di psicopatologia nel movimento Espressione della psicopatologia nella
modulazione motoria Espressione della psicopatologia nella
modulazione percettiva Espressione linguistica della psicopatologia Espressione mimica della psicopatologia Espressione grafica della psicopatologia Espressione ludica della psicopatologia
Area del comportamento
Comportamento imitativo‘Fare lo stupido’EmulazioneIdentificazioneEcoprassiaRappresentazione compulsiva (animali)Comportamenti diversivi
Area del comportamento
Bambini ‘difficili’ Difficoltà del controllo degli impulsi Difficoltà del controllo dell’aggressività Difficoltà del controllo dell’attenzione Condotte rischiose Fughe da casa, da scuola Furti e condotte vandalistiche Il ‘bambino viziato’ Associazione in ‘bande’ Bullismo
Area del comportamento
‘Cattive abitudini’ (non si lava, non si cambia)‘Paleomimie’: ciondolamento, dondolarsiTricotillomania OnicofagiaMordersiReazioni disinibiteTic (Sindrome di Gilles de la Tourette)Stereotipie (ripetizione di parole, gesti:
psicosi)Scatti (espressione di irritabilità: Corea)
Area del comportamento
Modulazione percettiva alterata Pica (mettersi in bocca oggetti: terra, calcinacci) Leccare oggetti indiscriminatamente Annusare oggetti indiscriminatamente Chiudersi le orecchie (difesa, allucinazioni) Chiudere gli occhi (difesa, allucinazioni) Appercezione (cogito ergo sum: non è raggiunta
nell’insufficienza mentale, nelle psicosi e in certe disarmonie evolutive)
Area del comportamento
Linguaggio Ritardo di acquisizione Dislalie Balbuzie Mutismo (post-traumatico, abuso sessuale, protesta) Mutismo elettivo (parlano a casa ma non a scuola: famiglie
disagiate) Alterazioni del tono della voce Linguaggio ‘autistico’: ecolalia, parlare in terza persona,
neologismi, tiritere Assenza psicogena del linguaggio: anartria nelle psicosi
(linguaggio appreso ma non utilizzato, talvolta si esprime per caso e all’impovviso)
Area del comportamento
Mimica Capacità di esprimere interesse, emozioni,
partecipazione Angoscia: pallore e tensione Bambino iperprotetto: spesso sorridente Amimia nell’insufficienza mentale Autismo: sguardo fisso verso il basso, sfugge il
contatto oculare Allucinazioni visive: sguardo assente o che segue
oggetti invisibili a terzi
Area del comportamento
Grafica Acquisizione delle capacità grafiche per fasi Ipergrafia Talento eccezionale (talora nell’autismo di
Asperger) Inibizione a disegnare (ansia, angoscia, deficit) Disegnare fuori dalla carta (muri): trasgressione,
opposizione, devianza Disegni ricorrenti di oggetti o personaggi
spaventosi, o con colori spaventosi (psicosi, soprattutto se usato solo un lato della carta)
Manifestazioni di psicopatologia nell’età evolutiva
Area dello sviluppo Sviluppo motorio: ritardi e anomalie Anomalie dello sviluppo cognitivo e
dell’apprendimento Anomalie dello sviluppo delle capacità di
socializzazione
Area dello sviluppo
Regressione ‘normale’: nascita di un fratelloCrisi evolutive: incompetenze improvviseAnticipazione: comportarsi da ‘adulti’Regressione ‘patologica’ Sviluppo atipico o disarmonicoBlocco dello sviluppo