Download - Nódulo tiroideo
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NÓDULO TIROIDEO
Yiniver Elizalde VázquezP A T O L O G Í A
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DefiniciónAumento de tamaño focal o multifocal en la glándula tiroides y que se distingue del resto del parénquima.
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Epidemiología
• PREVALENCIA: Varía según el método de detección. - Por palpación: 4-10%- Por ecografía: 19-46%- Autopsias: 50%
- 2 : 1 ♀ ♂
• INCIDENCIA: 275,000 nuevos casos/año EEUU
• TASA 100/100,000 habitantes/año.
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Etiopatogenia
MULTIFACTORIAL:
• Estimulantes de células foliculares:- TSH (más importante)- IGF-1- Factor crecimiento fibroblastos (FGF)
• Factores genéticos.• Factores ambientales: ↓Yodo, radiaciones iónicas,
ingesta de bociógenos naturales, tabaquismo, etc. • Embarazo.
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El hallazgo de un nódulo tiroideoplantea siempre la posibilidad de malignidad
↓
OBJETIVO:Determinar su benignidad o malignidad
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Diagnostico diferencial
Orig
en
Extratiroideo
Benigno
Maligno
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Extratiroideo
Quiste del conducto tirogloso.
Higroma quístico.
Quiste paratiroideo.
Enfermedad metastásica.
Aneurismas.
Adenomegalias.
Adenoma paratiroideo.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Benigno
Adenoma tóxico
Bocio multinodular.
Tiroiditis localizada (aguda o subaguda).
Tiroiditis de Hashimoto.
Crecimiento compensado después de hemitiroidectomía.
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Maligno
Carcinoma papilar.
Carcinoma folicular.
Carcinoma de células de Hürtle.
Carcinoma medular.
Carcinoma anaplásico
Linfomas primarios de
tiroides.
Lesiones metastásicas a
tiroides.
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Evaluación clínica
• La presentación clínica usual → masa asintomática
• El examen clínico debe valorar las características del nódulo:- Tamaño - Movilidad- Consistencia - Adherencia- Único o Múltiple - Dolor
• Presentación usual de una neoplasia maligna: nódulo solitario, dominante, duro, fijo, no doloroso, claramente distinguible del resto de la glándula.
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Abordaje diagnóstico
1) Valoración clínica que oriente a la
naturaleza de la lesión
2) Estado funcional de la glándula
3) Estudio ecográfico
4) Gammagrafía tiroidea
5) Citología Tiroidea por Aspiración -CTA,
PAAF-
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Abordaje diagnostico ORIGEN BENIGNO:
• Historia familiar de nódulo tiroideo benigno o bocio.
• Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto o enfermedad tiroidea autoinmune.
• Síntomas de hipo o hipertiroidismo.• Dolor o hipersensibilidad asociado al
nódulo.• Bocio multinodular sin un nódulo
dominante.
ORIGEN MALIGNO:
• Edad <20 o >60 años.• Sexo masculino (♂ 2:1 ).♀• Crecimiento rápido.• Síntomas compresivos: disfonía,
disfagia, hemoptisis.• Historia de radiación externa durante la
infancia o adolescencia• Presencia de linfadenopatía cervical.• Historia previa de cáncer tiroideo.• Nódulos solitarios, firmes, duros,
irregulares e indoloros.• Historia familiar de NEM-2, poliposis
colónica familiar, Sd Gardner, Enf. Cowden.
1) Valoración clínica que oriente a la naturaleza de la lesión
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• Si TSH ↓ : Gammagrafía tiroidea.
• Si TSH ↑ : Tto para normalizarla y pedir Anticuerpos antitiroideos.
• Si TSH normal : continuar estudio diagnóstico con ecografía
Abordaje diagnostico TSH - T4 libre
2) Estado funcional de la glándula
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• Es el método más útil para su evaluación morfológica (gold standard):- Dimensiones (desde 2 mm) - Volumen- Número - Composición- Flujo vascular
• Características ecográficas asociadas a malignidad:- Vascularidad: nódulos hipervasculares con flujo intranodular.- Contornos irregulares/microlobulado.- Microcalcificaciones (imágenes hiperecoicas que no proyectan sombra).- Hipoecogenicidad.
Abordaje diagnostico 3) Estudio ecográfico
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Abordaje diagnostico Es la única técnica que permite la valoración de la función tiroidea residual y la detección de áreas de tejido funcionante autónomo.
• Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos:
Función Porcentaje Riesgo de malignidad
Hiperfuncionantes < 10% ExcepcionalIsofuncionantes 10-15% < 10%Hipofuncionantes ≈ 80% 8-12%
• Principales usos:• Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida.• Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal.• Evaluación funcional de tumores foliculares.
4) Gammagrafía tiroidea
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Normal
BMN retroesternal Nódulo tóxico
BMN tóxico
Nódulo frio
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Abordaje diagnostico
Beneficios:• El mejor método costo-efectivo para distinguir nódulo benigno y maligno.• Su uso ha permitido disminuir el número de cirugías.• Método confiable y seguro.• La mayoría de nódulos detectados por clínica pueden ser aspirados directamente.• El uso combinado con ecografía mejora la cantidad y calidad del material obtenido,
disminuyendo el número de muestras inadecuadas a menos del 5%.
5) Citología Tiroidea por Aspiración -CTA, BAAF-
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CTA
Muestra adecuada: • Al menos 6 grupos con 10-20 cél foliculares epiteliales cada uno, bien
preservadas, en al menos 2 de las 8 laminillas.
• Entre 10-20% de las citologías se informan como “inadecuadas” o “no diagnósticas”:• Número inadecuado de células en el líquido.• Frotis con sangre.• Mala técnica al preparar las laminillas.
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CTA
Células foliculares normales
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CTA
CA PAPILAR Abundancia celular con tendencia a agrupación, grupos sincitiales densos.
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Categorías diagnósticas de CTA:
1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnóstico: frotis sin células foliculares o con pocas células.
2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, quiste, tiroiditis.
3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos que sugieren una neoplasia maligna pero que no cumplen los criterios para un diagnóstico definitivo (tumores foliculares, tumores de células de Hürtle y tumores papilares atípicos).
4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o secundario (metastásico).
CTA
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CTA
Resultado de citologías de tiroides por aspiración con aguja fina:
– Benignas 70%– Malignas 5%– Sospechosas 10%– No diagnósticas 10-20%
Sensibilidad 83% Especificidad 92%Falsos negativos 5% Falsos positivos <1-7%
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Tumor de células de HürtleNúcleos de gran tamaño con citoplasma amplio basófilo
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CTA
• Categoría “sospecho” o “indeterminado”– Cerca del 25-50% corresponden a cáncer.– 50-75% son benignos.
• Resultados promisorios:– Galectina-3– HBME-1– Combinación secuencial galectina-3 + citoqueratina-19.
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CTAIndicaciones para CTA guiada por ecografía:
• Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor masa muscular.• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos.• Nódulos muy pequeños no palpables.• Incidentalomas en población de riesgo.• Nódulos mixtos (sólido-quísticos), en especial si se hizo una CTA previa que no fue
diagnóstica.• Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular.• Linfadenopatía no palpable.
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Incidentaloma tiroideo
• Definición:– Tumor inesperado, asintomático, descubierto
durante un estudio de imagen no relacionado.
• Epidemiología:– 4-10% de la población tiene nódulos tiroideos
encontrados de esta forma.– Por Eco - ≈50%; TAC – 16%; por PET – 1,2-
2,3%.
• Su tasa de malignidad es independiente del tamaño y de la multiplicidad de los nódulos.
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Tratamiento• Las opciones terapéuticas dependerán de:
– El estado funcional– Resultado citológico (primordialmente).
• Si CTA → MALIGNO → Tiroidectomía total o casi total +disección ganglionar +radioyodo +terapia de sustitución.
• Si CTA → SOSPECHOSO → Hemitiroidectomía + biopsia transoperatoria o Tiroidectomía subtotal.
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Tratamiento• Si CTA → BENIGNO → El tratamiento dependerá del tamaño, los
síntomas que provoque y expectativasdel paciente.
→ Observación → Aspiración si quístico → Radioyodo → Termoablación láser → Esclerosis con alcohol (en no candidatos
a cirugía o radioyodo).
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