Curso de capacitação técnica em terapia nutricional para farmacêuticos
AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL
Sandra Cristina Brassica
Mestre em Ciências Farmacêuticas pela USP-SP
Farm. Clínica UTI Neonatal HU-USP
Nutrição Parenteral (NP)
“Solução ou emulsão, composta basicamente de
carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas,
estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente
de vidro ou plástico, destinada à administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a síntese ou manutenção dos tecidos,
órgãos ou sistemas.”
Portaria Nº 272,1998,ANVISA
Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
“exige o comprometimento e a capacitação de
uma equipe multiprofissional para garantia
da sua eficácia e segurança para os
pacientes”
EMTN• Garantir terapia nutricional adequada (eficácia e segurança);
• Racionalização da assistência nutricional (redução de custos/ maximização dos benefícios);
• Desenvolver indicadores de qualidade da assistência nutricional.
Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
Ao farmacêutico compete:
• avaliação farmacêutica da prescrição/formulação
• manipulação,
• controle de qualidade,
• conservação,
• transporte.
Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
A avaliação farmacêutica da prescrição da NP
quanto à sua concentração, compatibilidade físico-
química de seus componentes e dosagem, deve ser
realizada pelo farmacêutico antes do início da
manipulação.
Qualquer alteração na prescrição, que se fizer
necessária, em função da avaliação farmacêutica,
deve ser discutida com o médico da equipe que é o
responsável por sua alteração formal.
Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998
Nutrição Parenteral•Essencial no tratamento intra-
hospitalar do recém-nascido pré-termo
(RNPT).
•Grande desafio, pois quanto menor o
peso e a idade gestacional do recém-
nascido (RN), maiores serão as suas
necessidades nutricionais para atingir
crescimento e desenvolvimento
adequados.
• Volume;
• Osmolaridade;
• cátions divalentes, heparina;
• Temperatura e luz ambiente.
Desafios da NP para neonatos
Compatibilidade +
Estabilidade
•Instabilidade – degradação de uma substância ativa – logo sem ação farmacológica ou características originais
•Incompatibilidade – rompimento da coexistência harmoniosa de duas ou mais entidades
Conceitos Fatores que afetam a estabilidade
•pH,
•luz e temperatura,
•reações químicas,
•concentração,
•tempo,
•ordem de adtivação,
•envase
Reações químicasmedicamentos e NP / componentes da NP
Reação de Maillard – decomposição química
Grupo amino(aminoácidos)
Grupo aldeído(glicose)
Derivado glucosil amínico
Solução amarelada a marrom
quebrado
↑ temperatura, pH, luz, tempo de contato entre os componentes da NP
Cuidados especiais para TA > 25o C (incubadoras, fototerapia)
Instabilidade
OxidaçãoExposição à luz peróxido lipídico
Citotoxidade
Esteatose hepática, hipertrigliceridemia, aumento da resistência vascular pulmonar,
doença pulmonar crônica, etc.
Basics in clinical nutrition, 2000
Emulsões – sistemas termodinamicamente instáveis
Preciptação – sedimentação.
Creme – as gotículas de óleo sobem (menor densidade) –movimentar a bolsa.
Agregação (Floculação) – forças de van der Wals entre as gotículas tornam-se maior do que as repulsivas.
Coalescência – fusão das gotas –irreversível.
Incompatibilidade - Separação de fases Incompatibilidade - Precipitação
Nutrition, 14:697-706, 1998
Fosfato inorgânico
= [Ca] (mEq/L) + [fosfato de potássio] (mEq/L) < 250 mEq/L
Nutrition, 14:697-706, 1998
Precipitação
Associado com embolia microvascular pulmonar difusa em RN
Microvascular Pulmonary Embolia Secondary to Precipitated Crystals in a Patient Receiving Total
Parenteral Nutrition* ; CHEST
glicerofosfato de sódio
FORMA FARMACÊUTICA Solução concentrada injetável intravenosa
APRESENTAÇÃO Caixa com 10 frascos ampola x 20 ml USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO Glicerofosfato de sódio x 5H2O.........................306,1 mg (corresp. a 216mg de Glicerofosfato de sódio anidro) Fosfato......................................................................1 mmol Sódio..........................................................................2 mmol HCl .............................................................................pH 7,4 Água para Injeção q.s.p. .......................................1,0 ml Osmolalidade............................................................2760 mOsm/Kg H2O
2 Na+
Precipitação
• crescimento e desenvolvimento;
• fornecem ácidos graxos essenciais
• composição de membranas celulares de tecidos do sistema
nervoso central;
• papel modulador do metabolismo e função celular.
Lipídeos = nutrientes fundamentais
• As ELs endovenosas normalmente possuem pH entre 5,5-8.
• ↓ pH, o potencial eletrostático é reduzido, as forças de repulsão
decrescem e o sistema pode tornar-se instável (coalescência).
Emulsões lipídicas
atração
repulsão
• floculação/agregação dos lipossomas =
↑ tamanhos dos mesmos = coalescência
• lipossomas ± 0,6µ de diâmetro
• lipossoma > 5µ = embolia gordurosa.
Emulsões lipídicas
Pharmaceutical Research, v.23, 1959-69
Esse efeito é atenuado quando a glicose e os eletrólitos estão diluídos no volume total da solução em água para injeção e com a solução de aminoácidos, que exerce efeito
“tampão” devido ao pH que possuem.
Figura 1 - Lipossomas de padrão normal EL 20% original, 0,6µ(30.000 X).
Figura 2 - Lipossomas em coalescência após contato glicose 50%, 2,76µ(30.000 X).
Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53
Emulsões lipídicas
Emulsões lipídicas
Figura 3 - Eletromicrografia de transmissão da NPT neonatos Ca normal, heparina 0,2 UI/mL; T = 24h, 2,08 µ (50.000 X).
Figura 4- Eletromicrografia de transmissão da NPT básica, neonatos, Ca elevado; T = 24h, 2,10µ (50.000 X).
Rev Bras Nutr Clin 2007;22(1):45--53
- Desaparecimento das forças de repulsão� Quebra das micelas
ÓLEO
Cátion bivalente
águaÓLEO
Possibilidade de separação de fases
J pediatric gastroe nutrit, 8:491-495, 1989
heparina
Partículas lipídicas
++
++
++
++
++++
Possibilidade de separação de fases
Separação de fasesNeutralização de cargas
negativas(cátions divalentes x heparina)
JPEN, 22:311-14, 1998
CAN – critical aggregation number
Parâmetro que avalia a possibilidade de separação de fases das dietas parenterais contendo emulsão lipídica (fórmula segundo Shultz-Hard)
Basics in clinical nutritio, 2000
Possibilidade de separação de fases
CAN = (a + 64 x b + 729 x c ) x 1000/Volume total
a – cátions monovalentes em mMol/Lb - cátions divalentes em mMol/Lc- cátions trivalentes em mMol/LIntervalo recomendável: 400 a 700 mMol/L
Separação de Fases•Tempo de utilização – condição clínica
•Osmolaridade da NP – número de mOsmol /L
NP e acesso venoso
Até 900 mOsmol – periférica
Acima de 900 mOsmol - central
Osmolaridade de eletrólitos =
Peso molecular (g)
[] componentes (g/L) x n° íons que dissociam x 1000
Osmolaridade de não eletrólitos =
Peso molecular (g)
[] componentes (g/L) x 1000
AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA
a. Todos os itens prescritos são os requeridos pelo paciente,
b. Se a dosagem dos produtos solicitados é a recomendada ao
quadro clínico,
c. Se existe compatibilidade físico-química entre os elementos
da formulação e entre os elementos da formulação e os
medicamentos que o paciente está utilizando,
d. Se a formulação é estável e
e. Se a via de administração solicitada suporta a osmolaridade da
solução.
Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009
Antes de se iniciar a manipulação, analisar quali e
quantitativamente a prescrição observando: Verificar estabilidade e incompatibilidades físico-químicas:
• Possibilidade de precipitação
• Possibilidade de separação de fases: Cátions divalentes e CAN – critical agregation number
AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA
NP => via exclusiva (Portaria 272/98 - ANVISA)
• avaliar compatibilidade da NP com outras medicamentos em “y”;
• orientar a equipe em caso de incompatibilidade ou interação.
AVALIAÇÃO FARMACÊUTICA
Am J Health-System Pharmacy. vol. 66, n. 4, p. 348-357, 2009.
O que fazer frente a um problema destes?
• Rever a distribuição e concentração de íons e sugerir correções;
• Dividir a solução em duas etapas, separando os íons divalentes em caso de emulsões;
• Alterar a taxa hídrica, quando possível, aumentando o solvente, através de:
1. ↑ da concentração de aminoácidos;2. ↓ da concentração de glicose;3. Administração da EL em separado.
Pharmacia Brasileira - Setembro/Outubro 2009
Intervenções propostas no HU-USP Intervenções propostas no HU-USP
Sousa et al, 2007
Osmolality by vapor point depression was measured in the Instituto de Química of University of São Paulo using an osmometer (Wescor INC, Logan, Utah, USA) model 5500. Calibration of the osmometer using standard solutions was performed after
every 30 measurements. All the substances analyzed were measured in triplicate, and measurements obtained on different days were compared for determinations of intra-assay and interassay coefficients of variation. It was analysed eighty PN for neonates inpatients obtained from Hospital Universitário in relation to the osmolality. A single investigator(A.B.S) analyzed all the substances as blinded samples. All measured
osmolality did not exceed the range of the osmometer (> 2000 mOsm/kg). Then, these values were compared to the osmolarity (mOsm/L water) following equation:
mOsm/L = {[amino acids (g) X 11] + [dextrose (g) X 5,5] + [lipids (g) X 0,3] + [cations (mEq) X 2]} / total volume (L)
Osmolaridade e vias de infusão da NPTrabalhos realizados no HU-USP
Figura 1 – Correlação entre osmolalidades (mOsm/kg de água) de 80 amostras consecutivas de NP prescritas para RN internados em um hospital universitário brasileiro e os resultados da osmolaridade (mOsm/L de água) calculados pela seguinte fórmula: mOsm/L = {[aminoácidos (g) X 11] + [glicose (g) X 5,5] + [lipídeos (g) X 0,3] + [cátions (mEq) X 2]} / volume final (L).
osm olaridade
1.8001.6001.4001.2001.000800600400
osm
ola
lidade
2.000
1.900
1.800
1.700
1.600
1.500
1.400
1.300
1.200
1.100
1.000
900
800
700
600
500
400
300
200
Osmolaridade e vias de infusão da NP
Trabalhos realizados no HU-USP
Trabalhos realizados no HU-USP